Tulburări de somn și de ritm circadian (2)

Continuăm de ieri...

Somnul este, de asemenea, asociat cu alterări ale funcţiei termoregulatoare. Somnul, NREM este asociat cu o atenuare a răspunsurilor termoreglatoare atât la stresul provocat de căldură, cât şi la frig, iar studiile pe animale asupra neuronilor termosenzitivi din hipotalamus arată o reducere dependentă a NREM de punctul termoregulator iniţial.

Somnul REM este asociat cu absenţa totală a răspunsului termoregulator, constând efectiv în poikilotermie funcţională. Cu toate acestea, impactul efectului contrar al acestui eşec de termoreglare este estompat de inhibiţia somnului REM în cazul temperaturilor ambientale extreme.

Să analiză acum neuroanatomia somnului. Studiile pe leziuni la animale şi din bolile neurologice au sugerat localizări neuroanatomice distincte în generarea somnului normal şi a trezirii. Studiile pe pacienţi cu encefalită letargică au sugerat că în hipotalamusul anterior se găseşte un "centru al somnului", în timp ce în hipotalamusul posterior se găseşte un "centru al veghei".

Studiile experimentale pe animale au implicat în mod diferit formaţiunile reticulare medulare, talamusul şi creierul antero-bazal în generarea somnului, în timp ce formaţiunea reticulată a trunchiului cerebral, mezencefalul, subtalamusul şi creierul anterobazal se pare că au un rol în generarea stării de veghe sau în trezirea înregistrată EEG.

În ciuda numeroaselor studii, există puţine dovezi în ceea ce priveşte fie un "centru discret al somnului", fie un centru discret al "stării de veghe". Ipoteze mai recente sugerează faptul că această capacitate de generare a somnului şi a stării de veghe este distribuită de-a lungul unui "miez" axial de neuroni care se extind rostral de la trunchiul cerebral la creierul anterior bazal.

Amestecul complex de grupuri neuronale are loc în diferite puncte de-a lungul acestui ax: trunchi cerebral - creier antero-bazal. Cu toate acestea, corelaţiile neuroanatomice ale somnului REM par a fi discret localizate. Regiuni specifice din punte sunt asociate cu fiecare din corelaţiile neurofiziologice ale somnului REM.

Aceste studii experimentale se bazează pe mimarea unor stări patologice la oameni şi animale. În narcolepsie, de exemplu, are loc o paralizie parţială (catalepsie) sau completă, bruscă, ca răspuns la o varietate de stimuli. La câinii care prezintă această stare, fiziostigmina, un inhibitor central de colinesterază, creşte frecvenţa atacurilor cataleptice, în timp ce atropina le scade frecvenţa. Dimpotrivă, în tulburările de somn REM, pacienţii suferă de inhibiţie motorie incompletă în timpul somnului REM, rezultând mişcări involuntare, uneori violente în timpul somnului REM.

Din punct de vedere al neurochimiei somnului, primele studii experimentale asupra nucleilor rafeului trunchiului cerebral păreau să implice serotonina ca neurotransmiţător ce induce somnul primar, în timp ce catecolaminele au fost considerate responsabile pentru starea de veghe.

Studii ulterioare au demonstrat că sistemul serotonină-rafeu poate facilita somnul, dar nu este necesar pentru expresia sa. Farmacologia extensivă a somnului şi a stării de veghe sugerează, de asemenea, că şi alţi neurotransmiţători joacă un anumit rol.

Se ştie că neurotransmiterea colinergică joacă un rol în generarea somnului REM. Influenţa exercitantă a cofeinei implică adenosina, în timp ce efectul hipnotic al benzodiazepinelor şi barbituricelor sugerează un rol de liganzi endogeni ai complexului GABA-A receptor.

Au fost identificate o mare varietate de substanţe care induc somnul. Acestea includ prostaglandina D2, peptidele delta de inducere a somnului, dipeptidul muramil, interleukina 1, amidele primare ale acizilor graşi şi melatonina, dar efectul hipnotic este în general limitat la somnul NREM sau cu unde lente, deşi peptidele care accentuează somnul REM au fost, de asemenea,. raportate. Mulţi "factori de somn" recunoscuţi, incluzând interleukina 1 şi prostaglandina D2, sunt de asemenea imunologic active, sugerând o legătură între funcţia imună şi stările de veghe-somn.

Să trec acum la fiziologia ritmicităţii circadiene. Ciclul somn-veghe este evident la mulţi indivizi în decurs de 24 ore. Variaţiile zilnice semnificative au loc de asemenea în funcţiile endocrine, termoreglatorii, cardiace, pulmonare, renale, gastrointestinale şi în funcţiile cognitive.

Cu toate acestea, este important ca în evaluarea unei variaţii zilnice să distingem între acele componente ritmice evidenţiate în mod pasiv de schimbările de mediu şi schimbările comportamentale (de exemplu, creşterea tensiunii arteriale şi a ritmului cardiac în postura verticală) şi acelea activ induse de un proces oscilator endogen (de exemplu, variaţia circadiană a cortizolului plasmatic care persistă în cazul unei varietăţi de condiţii comportamentale şi de mediu).

Nucleii suprachiasmatici (NSC) ai hipotalamusului acţionează ca pacemakeri care conduc ritmul circadian endogen la mamifere. Distrugerea bilaterală a acestor nuclei are ca efect pierderea ritmicităţii circadiene endogene, care poate fi restabilită doar printr-un transplant al aceluiaşi(aceloraşi) structuri de la un animal donator. Perioadele şi fazele oscilatorului neural endogen sunt sincronizate normal pe o perioadă de 24 ore de ciclu noapte-zi, întuneric-lumină. Adaptarea ritmurilor circadiene la mamifere la ciclul întuneric-lumină este mediată de tractul retino-talamic, o cale de acces monosinaptică care leagă retina de NSC.

Proprietăţile principale care caracterizează pacemakerul endogen circadian sunt perioada intrinsecă, faza întreţinută, amplitudinea şi capacitatea de restabilire. La subiecţii umani care trăiesc în medii de laborator controlate fără indicatori de timp (liber-neîntrerupt) durata ciclului comportamental de activitate-odihnă este în medie de 25 de ore.

Cu toate acestea, cronometrarea ciclului întuneric-lumină a fost în general necontrolată în aceste studii cu subiecţi care aleg să fie expuşi luminii în "zilele lor subiective". Studii recente au sugerat că atunci când ciclul întuneric-lumină este controlat, perioada observată pe pacemakerul circadian uman este mai aproape de 24 ore. Cu toate acestea, sincronizarea pacemakerului circadian endogen la ziua de 24 ore necesită restabilirea acestuia în fiecare zi, fapt care normal este realizat prin expunerea la ciclul ambiental lumină-întuneric.

Expunerea la lumină poate schimba faza pacemakerului circadian endogen, dar atât intensitatea cât şi direcţia schimbărilor de fază induse de lumină depind de momentul zilei, de durata, amplitudinea şi intensitatea luminii. Expunerea cronometrată adecvat la o lumină de o intensitate suficientă poate, în decurs de 2 - 3 zile, restabili pacemakerul circadian uman (de presupus NSC) la orice oră dorită.

Expunerea la lumină obişnuită de cameră poate, de asemenea, schimba faza circadiană, dar nu la o magnitudine la fel de mare ca lumina de exterior. Sincronizarea şi structura internă a somnului sunt cuplate direct la capacitatea pacemakerului endogen. Durata spontană a somnului, somnolenţa, înclinaţia spre somn REM, precum şi capacitatea şi tendinţa de a dormi variază în funcţie de faza circadiană.

Tendinţa de a dormi, somnolenţa şi înclinaţia spre somn REM ating punctul culminant chiar după nadirul (punctul temporar şi de parametrizare opus) ciclului circadian endogen de temperatură (aproximativ 1 - 3 ore înainte de trezire). În plus, 85% dintre toate trezirile subiecţilor ce trăiesc în condiţii constante de mediu au loc pe panta ascendentă a ciclului de temperatură.

Mai mult decât atât, există anumite momente (ariile de menţinere a stării de veghe) când este foarte dificilă adormirea, chiar şi în cazul subiecţilor care sunt privaţi de somn. Corelarea greşită a comenzii pacemakerului circadian endogen cu ciclul somn-veghe dorit este considerată a fi responsabilă pentru anumite stări de insomnie, ca şi pentru diminuarea stării de veghe şi a performanţei în cazul muncitorilor din schimbul de noapte şi după schimbarea de fus orar.

A venit momentul în care pot trece efectiv la tulburările de somn şi cele ale stării de veghe. O clasificare internaţională a tulburărilor de somn împarte aceste afecţiuni în 3 grupuri majore: dissomnii, parasomnii şi tulburări de somn medico-psihiatrice.

Dissomniile sunt reprezentate de: 1. tulburările de somn intrinseci (insomnii psihofiziologice, insomnii idiopatice, narcolepsie, hipersomnie idiopatică sau recurentă, hipersomnie posttraumatică, sindroame apneice de somn, tulburări periodice ale mişcării membrelor şi sindromul picioarelor neliniştite), 2. tulburările de somn extrinseci (igiena inadecvată a somnului, tulburări de somn cauzate de factorii ambientali, insomnie de altitudine, tulburări de acomodare a somnului, tulburări asociate debutului somnului, insomnie cauzată de alergii alimentare, sindromul de foame/ sete nocturnă, tulburările legate de dependenţa de alcool sau medicamente) şi 3. tulburările de ritm circadian (sindromul de schimbare a fusului orar, tulburările legate de activitatea în schimburi, sindromurile fazei de somn întârziat şi cel de somn avansat şi tulburările de somn-veghe la alt interval decât 24 ore).

Parasomniile sunt reprezentate de: 1. tulburări de trezire (treziri confuze, somnambulism, somn agitat, vise terifiante), 2. tulburări de tranziţie somn-veghe (tulburări de mişcare ritmică, vorbit în somn şi crampe nocturne la membrele inferioare), 3. parasomnii asociate de obicei cu somn REM (coşmaruri, paralizie în somn, tulburări de erecţie ale penisului în somn/ erecţii dureroase, aritmii cardiace în somnul REM şi tulburări de comportament în somnul REM) şi 4. alte parasomnii (bruxism nocturn, enurezis nocturn şi distonii paroxistice nocturne). Au mai rămas tulburările de somn asociate cu tulburări medicale/ psihiatrice reprezentate de: 1. tulburări asociate cu tulburările mentale, 2. tulburări asociate cu tulburări neurologice (tulburări degenerative cerebrale, parkinsonism, insomnia familială fatală, epilepsie legată de somn, migrene asociate somnului) şi 3. tulburări asociate cu alte tulburări medicale (boala somnului, ischemie cardiacă nocturnă, boli pulmonare obstructive cronice, astm legat de somn, reflux gastroesofagian legat de somn, boala ulceroasă peptică şi sindromul de fibrozită). De reţinut că am subliniat cele mai frecvente stări patologice întâlnite în evaluarea unui pacient cu diverse acuze legate de somn sau ritmul circadian.

Ajunge pentru azi!

Aşadar, o săptămână bună, plină de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru