Tulburări de somn și de ritm circadian (3)

”Opresc” acest post pe poziție ”de datorie”... adică îl voi scrie cândva, așa cum v-am obișnuit, dar nu azi...

Voi porni acest post cu abordarea pacientului cu o tulburare de somn. Pacienţii pot solicita ajutorul medicului pentru: 1. incapacitate cronică sau acută de a dormi adecvat noaptea, 2. oboseală cronică, toropeală sau o stare de oboseală în timpul zilei şi 3. manifestări de comportament asociate cu somnul în sine. Întreruperea sau tulburarea somnului de noapte este direct legată de reducerea stării vigile şi de tulburarea performanţei psihomotorii şi cognitive în timpul zilei, ceea ce constituie o preocupare serioasă pentru pacient, în cele mai multe cazuri.

O examinare atentă a istoricului este esenţială în evaluarea pacientului cu tulburări de somn. În particular, durata, consistenţa şi severitatea tulburării sunt importante corelându-se cu estimarea pacientului (în caz de insomnie) în ceea ce priveşte efectul privării de somn asupra funcţiilor de veghe ulterioare.

Informaţiile obţinute de la un prieten sau membru al familiei pot fi extrem de folositoare în evaluarea severităţii tulburării în timpul zilei, cu atât mai mult cu cât unii pacienţi relatează jena cauzată de sforăitul puternic sau aţipirea la volan în timpul şofatului.

Completarea retrospectivă, de către medic şi pacient, a somnolenţei induse medicamentos în ciclul cotidian muncă-somn în ordine cronologică inversă, poate ajuta medicul să înţeleagă mai bine natura tulburării. Orele de lucru trebuie specificate în fiecare zi. Folosirea medicamentelor şi a alcoolului, inclusiv a cofeinei şi a hipnoticelor trebuie notate zilnic.

Aceste evidenţe notate zilnic trebuie comparate cu un orar prospectiv al activităţilor somn-muncă-medicamente (incluzând aţipirile zilnice şi trezirile în timpul nopţii) ale pacientului pentru cel puţin 2 săptămâni. Perioadele de somn trebuie reprezentate grafic pentru a facilita recunoaşterea tulburărilor de somn circadiene, cum ar fi sindromul fazei de somn întârziat.

Evaluarea de laborator a măsurătorilor obiective de somn este necesară pentru diagnosticul afecţiunilor specifice cum ar fi narcolepsia şi apneea de somn şi poate fi utilă de asemenea şi în alte condiţii. În plus, faţă de cele trei variabile electrofiziologice utilizate pentru a defini stările de somn şi stadiile acestuia, polisomnograma clinică standard include măsurarea respiraţiei (efortul respirator, fluxul aerian şi saturaţia în oxigen), EMG tibială anterioară şi ECG. Evaluarea tumescenţei peniene în timpul somnului nocturn poate fi de asemenea folosită pentru a ajuta să se determine dacă etiologia disfuncţiei erectile a pacientului este psihogenă sau organică.

Să vorbim puţin despre consecinţele diurne ale tulburărilor de somn. În timp ce suferinţa determinată de întreruperea somnului nocturn poate fi cel mai important simptom pentru pacienţii cu tulburările de somn, în special aceia cu insomnie, impactul acestei întreruperi a somnului asupra funcţiei zilnice este cel mai important aspect pentru perspectivele clinice şi de sănătate publică. Accidentele rutiere asociate cu somnolenţa, de exemplu, constituie un important risc pentru sănătatea pacientului cu somn întrerupt.

Afectarea zilnică datorată pierderii somnului poate fi dificil de cuantificat în contextul clinic datorită câtorva motive. În primul rând, somnolenţa nu este obligatoriu proporţională cu deprivarea de somn evaluată subiectiv. În apneea de somn obstructivă, de exemplu, întreruperile scurte repetate ale somnului asociate cu reluarea respiraţiei la sfârşitul episoadelor apneice determină afectarea semnificativă a stării de veghe, în ciuda faptului că pacientul poate fi inconştient de fragmentarea somnului.

În al doilea rând, descrierile subiective ale afectării stării de veghe variază de la pacient la pacient. Pacienţii se pot autodescrie ca "somnoroşi", "obosiţi" sau "istoviţi" şi pot avea o definiţie clară a acestor termeni, în timp ce alţii pot folosi aceşti termeni pentru a descrie o condiţie complet diferită.

În al treilea rând, somnolenţa, în special când este profundă, poate afecta judecata într-o manieră asemănătoare alcoolului, astfel încât conştientizarea subiectivă a condiţiei şi a alterărilor cognitive şi motorii este redusă. În sfârşit, pacienţii pot fi reticenţi în a admite că somnolenţa este o problemă, atât pentru că ei sunt în general inconştienţi de ceea ce constituie starea normală de atenţie, cât şi pentru că somnolenţa este privită în general peiorativ, atribuită cel mai adesea unui deficit în motivaţie şi mai puţin unei nevoi fiziologice neadecvat satisfăcute.

În evaluarea somnolenţei în context clinic, întrebările specifice despre apariţia episoadelor de somn în timpul orelor normale de trezire, atât intenţionale cât şi neintenţionale, pot anula contradicţiile caracterizărilor subiective şi vor furniza simultan un indiciu asupra impactului advers al somnolenţei asupra activităţii zilnice.

Ariile specifice de discuţie includ apariţia episoadelor de somn inadecvat în timpul şofatului sau în alte condiţii asociate cu siguranţa, somnolenţa în timpul muncii sau la şcoală (şi relaţia dintre somnolenţă şi performanţele de muncă şi şcolare) şi efectul somnolenţei asupra vieţii sociale şi de familie. Evidenţa unei afectări zilnice semnificative (în special în asociere cu diagnosticul de tulburare primară de somn, cum ar fi narcolepsia sau apneea de somn) ridică problema responsabilităţii medicului de a anunţa autorităţile de circulaţie asupra riscului crescut de accidente rutiere asociate somnolenţei.

Ca şi în cazul epilepsiei, cerinţele legale variază de la stat la stat şi existenţa precedentelor legale nu furnizează în mod tipic o interpretare consistentă a balanţei dintre responsabilitatea medicului şi dreptul pacientului la secret. Cel puţin medicul trebuie să orienteze discuţia cu pacientul spre riscul crescut de a conduce un vehicul şi să recomande ca şofatul să fie suspendat până când se instituie tratamentul de succes.

Diferenţierea somnolenţei de oboseală poate fi dificilă, în special datorită utilizării imprecise a acestor termeni de către pacienţi în descrierea simptomelor respective. Distincţia poate fi utilă în diferenţierea pacienţilor cu acuze de oboseală sau istovire în situaţia unor afecţiuni cum ar fi fibromialgia, sindromul de oboseală cronică sau a deficitelor endocrine cum ar fi hipertiroidismul sau boala Addison.

În timp ce pacienţii cu aceste afecţiuni pot distinge în mod caracteristic simptomele lor din timpul zilei de somnolenţă ce apare odată cu deprivarea de somn, pot să apară suprapuneri substanţiale. Aceasta este în mod special adevărată atunci când afecţiunea primară determină de asemenea întreruperea cronică a somnului (de exemplu, apneea nocturnă din hipotiroidism) sau somnul anormal (de exemplu, fibromialgia).

În timp ce evaluarea acuzei de somnolenţă excesivă este în general adecvată, cuantificarea obiectivă este uneori necesară în scop diagnostic sau pentru evaluarea răspunsului terapeutic. Evaluarea activităţii zilnice ca indice al somnului adecvat poate fi efectuată prin testul de latenţă multiplă a somnului (TLMS) care implică măsurarea repetată a latenţei somnului (timpul de la debutul somnului) în condiţii standardizate în timpul unei zile ce urmează unui somn nocturn cuantificat.

Media de latenţă de-a lungul a 4-6 teste (administrate la fiecare 2 ore de-a lungul unei zile de trezire) este interpretată ca o măsură obiectivă a tendinţei de somn zilnic. Tulburările de somn care determină somnolenţa patologică în timpul zilei poate fi în mod real distinsă prin TLMS. În plus, măsurările multiple ale debutului somnului pot identifica direct tranziţiile de la starea de veghe la somnul REM care sunt sugestive pentru condiţii patologice specifice (de exemplu, narcolepsie).

Acum să trecem la insomnie!

Insomnia este acuza de somn nesatisfăcător, fiind clasificată în funcție de natura întreruperilor somnului şi de durata ei. Natura întreruperii somnului oferă informaţii importante despre etiologia posibilă a insomniei şi de asemenea este elementul principal, central, în selecţia tratamentului adecvat şi specific.

Insomnia este subdivizată în: adormirea dificilă (insomnie de debut a somnului), treziri frecvente sau susţinute (insomnie în menţinerea somnului), trezirile matinale (insomnia de trezire) şi somnolenţa persistentă, în ciuda unui somn de o durată adecvată (somnul fără refacere fizică şi psihică).

În mod similar, durata persistenţei simptomelor este un indiciu important în stabilirea naturii tratamentului adecvat. Insomnia care durează una până la mai multe nopţi (într-un singur episod) este denumită insomnie tranzitorie. Insomnia tranzitorie este în mod tipic rezultatul unei situaţii de stres sau de schimbare în programul de somn sau în mediu ambiant (de exemplu, schimbarea de fus orar).

Insomnia pe termen scurt durează de la câteva zile până la 3 săptămâni. Întreruperea acestei durate este de obicei asociată cu stres mai prelungit, cum ar fi recuperarea după operaţii sau boli acute. Insomnia de lungă durată sau cronică durează luni de zile sau ani şi în mod normal reflectă factori de perpetuare asociaţi cu tulburări primare de somn.

Insomnia cronică se poate prezenta sub formă de episoade recurente de insomnie, nu în mod necesar asociate cu variaţii paralele ale cauzei de fond. Deşi unii clinicieni se referă la acestea ca insomnii recurente, alţii sugerează că acesta poate fi modelul tipic al pacienţilor cu insomnie cronică. În timp ce o noapte ocazională cu puţin somn, în mod tipic în condiţii de stres sau de exercitare legate de evenimente externe, este obişnuită şi fără consecinţe de durată, insomnia persistentă poate avea efecte negative importante concretizate în tulburări a funcţiilor în timpul zilei, tulburări de dispoziţie şi un risc crescut de leziuni datorate accidentelor.

În postul ce urmează vom discuta despre "speciile" insomniilor...

O zi bună tuturor!

Dorin, Merticaru