Tulburări de somn și de ritm circadian (4)

După cum afirmam în postul trecut, să vorbim despre insomnii!

Insomnia psihofiziologică, persistentă, este o tulburare comportamentală în care pacienţii sunt preocupaţi de incapacitatea percepută de a dormi cum trebuie în timpul nopţii. Tulburările de somn sunt adesea declanşate de evenimente emoţionale stresante dar, cu toate acestea, obiceiul de a dormi puţin dobândit în perioada stresantă durează şi după incidentul iniţial.

Asemenea pacienţi sunt stresaţi, surescitaţi, ca rezultat al propriului efort de a dormi şi/ sau datorită mediului de somn, iar insomnia este un răspuns condiţionat sau deprins. Pacienţii cu insomnie psihofiziologică adorm mult mai uşor la ore neprogramate (când nu încearcă să adoarmă) sau în afara mediului ambiental.

În asemenea cazuri, înregistrările polisomnografice dezvăluie tulburări de somn obiective adesea cu latenţă anormal de lungă a somnului, cu treziri nocturne frecvente şi un somn de tranziţie stadiul 1 cu volum crescut. Factorii extrinseci pot contribui la această situaţie. O atenţie deosebită trebuie acordată igienei somnului şi corectării surescitării înainte de culcare. Terapia comportamentală (respectiv igiena somnului, antrenamentul de relaxare, terapia de control a stimulilor, terapia de restricţie a somnului) este modalitatea de elecţie a tratamentului pentru insomnia psihofiziologică şi asemenea terapie pare cel mai bine instituită fără medicaţie.

Insomnia extrinsecă este următoarea... Un număr de tulburări de somn sunt rezultatul unor factori extrinseci care interferă cu somnul. Tulburarea de somn adaptativă, numită de asemenea insomnie situaţională tranzitorie, poate apărea după schimbarea mediului de dormit (de exemplu la un hotel necunoscut, patul de spital) sau înaintea sau după un eveniment de viaţă semnificativ, cum ar fi schimbarea profesiei, a locului de muncă, pierderea unei peroane apropiate, boală sau teama la apropierea unui termen limită sau a unui examen.

Latenţa crescută a somnului, treziri frecvente în somn şi treziri dimineaţa devreme pot de asemenea să apară. Însănătoşirea este în general rapidă, în decurs de 2 - 3 săptămâni. Igiena inadecvată a somnului se caracterizează printr-un tipar comportamental anterior somnului şi/ sau condiţiilor de mediu din dormitor care nu sunt propice somnului.

Zgomotul şi/ sau lumina din dormitor pot interfera cu somnul sau pacientul poate fi deranjat de partenerul de pat care-şi mişcă membrele în somn sau care sforăie tare. Ceasurile luminoase pot trezi pacientul, accentuându-i teama legată de timpul necesar adormirii. Medicamentele cu acţiune pe SNC, mesele bogate, exerciţiile fizice deosebite sau duşurile fierbinţi chiar înainte de somn pot interveni în debutul somnului. În loc să ia medicamente hipnotice, pacienţii trebuie sfătuiţi să aibă propriile ritualuri soporifice de culcare, să-şi pregătească şi rezerve dormitorul pentru somn. Orele de trezire regulate, consecvente trebuie notate zilnic (timpul total petrecut în pat trebuie restrâns la orele de somn efectiv).

Câteva cuvinte despre insomnia de altitudine (uşor interpretabilă ca fiind o insomnie de hipoxie, de lipsă de oxigenare)... Tulburările de somn sunt o consecinţă obişnuită a expunerii la altitudine mare. Respiraţia periodică de tip Cheyne-Stokes se instalează în general în timpul somnului NREM la intervale de timp de două ori mai mici la altitudine, cu revenirea respiraţiei normale în somnul REM.

Apneea centrală de somn, mai degrabă decât cea obstructivă, pare să fie responsabilă de acest lucru, caracterizându-se prin pauze respiratorii regulate. Se crede că atât hipoxia, cât şi hipocapnia sunt implicate în dezvoltarea unei respiraţii periodice. Treziri frecvente şi un somn neodihnitor caracterizează insomnia de altitudine, care în general este mai puternică în primele nopţi la mare altitudine, dar poate persista. Durata somnului este neschimbată, dar pot surveni mai multe treziri după debutul somnului şi timp mai scurt de somn cu unde lente (stadiile 3 şi 4). Tratamentul cu acetazolamidă poate induce scăderea timpului în care apare respiraţia periodică şi poate reduce substanţial hipoxia în timpul somnului.

Medroxiprogesteronacetatul (MPA) reduce de asemenea hipoxia, dar nu reduce semnificativ respiraţia periodică în somnul la altitudine.

Să trecem la tulburările de somn dependente de alcool şi medicamente! Somnul cu tulburări poate fi rezultatul unei ingestii de agenţi extrem de variaţi. Cofeina este probabil cea mai comună cauză farmacologică a insomniei în cazul pacienţilor sensibili. Ea produce o latenţă sporită a debutului somnului şi treziri mai frecvente în timpul nopţii, precum şi o reducere a duratei totale a somnului la 8 până la 14 ore de la ingestie.

Unii pacienţi sunt surprinşi să afle că insomnia lor poate fi legată de consumul de cafea. 3 - 5 ceşti (33 - 50 ml o ceaşcă) pot tulbura somnul unor pacienţi în mod semnificativ (de aceea se impune în cazul acestor pacienţi o abstinenţă de la cofeină de 1 - 2 luni pentru revenirea la somnul normal). În mod similar, alcoolul şi nicotina pot interfera cu somnul, cu toate că mulţi pacienţi le folosesc pentru relaxare sau pentru a induce somnul.

Deşi alcoolul poate spori starea de ameţeală şi scurta latenţa somnului, chiar cantităţile moderate de alcool pot spori trezirile după debutul somnului, interferând cu capacitatea creierului de a menţine starea de somn. În plus, ingestia alcoolului înainte de culcare este contraindicată la pacienţii cu apnee de somn, din cauza efectului inhibitor al alcoolului asupra tonusului musculaturii căilor respiratorii superioare.

Amfetamina şi cocaina suprimă în mod acut somnul REM, cât şi timpul total de somn, care revin la normal odată cu folosirea dozelor mari de benzodiazepine cu timp de înjumătăţire scurt. Pentru acest motiv, hipnoticele trebuie rar prescrise pentru uz curent iar doza trebuie să fie scăzută până la moderată, durata terapiei fiind limitată la 2 - 3 săptămâni, iar dozajul medicaţiei redus treptat până la suprimare.

Narcolepsia are ca simptome (cele mai frecvente) somnolenţa excesivă în timpul zilei cu episoade de somn involuntar ziua, somnul nocturn cu tulburări şi cataplexie (slăbiciune bruscă sau pierderea tonusului muscular, fără pierderea conştienţei, provocată de emoţii). Unii pacienţi pot prezenta de asemenea paralizie musculară şi/ sau halucinaţii la debutul somnului sau la trezire.

Severitatea formelor diferă. Pacienţii pot prezenta 2 până la 3 atacuri cataplectice pe zi sau la 10 zile, iar întinderea şi durata atacului poate varia de la pareza tranzitorie a maxilarului care durează câteva secunde până la paralizia flască a întregii musculaturi voluntare pentru 20 - 30 minute, în cazuri rare. Experimentele în domeniul narcolepsiei (pe subiecţi canini) sugerează un tipar recesiv autosomal al moştenirii.

La om rudele de gradul I ale pacienţilor narcoleptici au o incidenţă a narcolepsiei mult mai mare decât restul populaţiei. În plus, aproape toţi narcolepticii sunt pozitivi la antigenul leucocitar uman DR15 şi prezenţa unei rate înalte de discordanţă la gemenii monozigoţi indică faptul că unul sau mai mulţi factori neereditari contribuie la dezvoltarea narcolepsiei. Simptomele încep să apară tipic în a doua decadă, deşi debutul variază între vârsta de 5 - 50 de ani. Odată instalată, boala este cronică, fără remisiuni.

În mod clasic, diagnosticul de narcolepsie necesită prezenţa "tetradei narcoleptice", care constă din: 1. somnolenţă excesivă diurnă, 2. cataplexie, 3. halucinaţii hipnagogice (prezenţa unor vise terifiante la debutul somnului) şi 4. paralizie în somn (constatarea că musculatura voluntară este paralizată coincide cu debutul somnului).

Ultimele trei simptome ale tetradei sunt toate manifestări ale reglării normale a somnului REM, inerentă sindromului. Toţi pacienţii cu narcolepsie prezintă somnolenţă obiectivă verificabilă în timpul zilei, dar celelalte 3 simptome sunt variabil prezente şi doar cataplexia este unică în narcolepsie.

Cel puţin jumătate din pacienţi prezintă cataplexie de un anumit grad şi un procentaj similar raportează halucinaţii hipnagogice şi/ sau paralizie în somn. Alte simptome asociate sunt utile pentru diagnostic, dar nu în mod specific. Un istoric al "comportamentului automat" la trezire (stare asemănătoare transei în timpul căreia persistă comportamente motorii simple) serveşte în principal pentru a-l corobora cu prezenţa somnolenţei din timpul zilei, dar nu este specific pentru mecanism.

Pacienţii cu narcolepsie raportează de asemenea în mod obişnuit tulburări severe ale somnului nocturn. Un istoric familial este important pentru a evalua pacientul cu somnolenţă excesivă ziua. O observare atentă a copiilor şi a fraţilor sau surorilor care suferă de narcolepsie, în mod special la vârsta tipică a debutului (al doilea deceniu de viaţă), poate duce la diagnostic precoce.

Diagnosticul narcolepsiei la un pacient cu istoric sugestiv depinde de 1. verificarea obiectivă a somnolenţei excesive în timpul zilei (în mod tipic folosind TLSM după înregistrarea somnului nocturn), de 2. un istoric de catalexie fără echivoc, de 3. înregistrarea reglării anormale a somnului REM evidenţiat prin debutul somnului REM la 10 minute de la debutul somnului, fie prin înregistrări nocturne sau printr-una sau mai multe determinări TLSM şi de 4. excluderea altor tulburări, cum ar fi apneea de somn care produce somnolenţă excesivă.

Tratamentul narcolepsiei este simptomatic. Somnolenţa este tratată cu stimulenţi. Metilfenidatul este considerat a fi medicamentul preferat de majoritatea clinicienilor. Pemolina, a doua substanţă folosită în mod obişnuit la pacienţii narcoleptici, are un timp de înjumătăţire mai lung şi este asociată cu mai puţine efecte secundare, dar este posibil să nu fie la fel de eficientă. Dextroamfetamina şi metamfetamina sunt de asemenea frecvent utilizate. Tratamentul cataplexiei, halucinaţiilor hipnagogice şi paraliziei în somn necesită administrarea de antidepresive, care sunt eficiente în parte din cauza efectelor supresive puternice ale somnului REM.

Pentru azi este de ajuns! Mai avem, oricum, destul de discutat despre insomnii şi tulburări de ritm circadian: sindroamele apneice în somn, dissomnia, parasomniile, tulburările de somn asociate cu tulburările medicale/ psihiatrice... şi abia apoi tulburările de ritm circadian... Dar, toate la vremea lor (cel puţin încă două posturi)!

O zi bună!

Dorin, Merticaru