Tulburări de somn și de ritm circadian (6)

Voi începe să prezint unele lucruri despre tulburările de somn asociate cu tulburările medicale/ psihiatrice. În schizofrenie apar modificări în aspectul şi fiziologia somnului (o descreştere a stadiului 4 şi o lipsă a augmentării somnului REM consecutivă deprivării de somn REM) - pacienţii cu schizofrenie cronică de obicei prezintă inversarea ritmului nictemeral, fragmentarea somnului şi insomnie.

De asemenea, pacienţii cu alte tulburări psihiatrice (anxietate, tulburări afective, boli obsesiv-compulsive şi alcoolism cronic) adesea dorm puţin. În natura tulburărilor somnului heterogenitatea este considerabilă atât între condiţiile ce le generează, cât şi între pacienţii cu aceleaşi probleme.

Depresia poate fi asociată cu insomnie la debutul somnului, insomnie în întreţinerea somnului şi/ sau trezire foarte devreme dimineaţa. Cu toate acestea, hipersomnia este caracteristică pentru unii pacienţi depresivi, îndeosebi adolescenţii şi cei care prezintă depresie fie bipolară, fie sezonală (toamnă/ iarnă).

Într-adevăr, tulburările de somn sunt un important semn vegetativ al depresiei şi pot începe înainte ca pacientul să perceapă orice schimbare de dispoziţie. Rezultatele polisomnografice constatate în depresie includ latenţă scăzută a somnului REM, prelungirea primului episod de somn NREM, chiar dacă aceste rezultate nu sunt specifice pentru depresie, iar întinderea acestor schimbări variază cu vârsta şi simptomatologia.

În manie şi hipomanie, latenţa somnului este crescută, iar durata totală de somn poate fi redusă. Pacienţii cu tulburări de anxietate tind să nu prezinte în somnul REM şi în somnul cu unde lente modificările observate la pacienţii cu depresie endogenă. În cele din urmă, alcoolicii cronici nu prezintă somn cu unde lente, au un somn REM scăzut şi se trezesc frecvent noaptea. Aceste simptome sunt asociate cu tulburări ale stării de veghe în cursul zilei. somnul alcoolicilor cronici rămâne tulburat ani de zile după încetarea abuzului de alcool.

Tulburările de somn asociate cu tulburări neurologice sunt reprezentate de o varietate de boli neurologice ce rezultă din întreruperea somnului, atât prin mecanisme indirecte nespecifice (durere în spondiloza cervicală sau durerea de coloană inferioară) sau prin deteriorări ale structurilor neurale centrale implicate în generarea şi controlul somnului.

De exemplu, demenţele au fost îndelung asociate cu tulburări în sincronizarea ciclului somn-veghe, adesea caracterizată prin hoinăreli nocturne şi o exacerbare a simptomatologiei noaptea (aşa-numitul asfinţit). Aceste observaţii clinice concordă cu studii neuropatologice care arată că 80% din celulele din pacemakerul circadian hipotalamic (NSC) sunt pierdute la pacienţii care prezintă demenţă senilă (boala Alzheimer), cu toate că studiile nu au fost replicate şi asocierea cauzală este încă nedovedită. În epilepsie pot rareori apărea tulburări de somn.

Adeseori istoricul este de comportament anormal, ocazional cu mişcări convulsive în timpul somnului, iar diagnosticul diferenţial include tulburări de comportament în somnul REM, sindrom apneic de somn şi mişcări periodice în somn. Diagnosticul necesită înregistrări EEG nocturne.

Alte boli neurologice asociate cu mişcări anormale, cum ar fi boala Parkinson, hemibalismul, coreea Huntington şi sindromul Gilles de la Tourette sunt de asemenea asociate cu un somn întrerupt, probabil prin mecanisme secundare. Sindromul durerilor de cap poate indica exacerbări asociate somnului (migrenă sau dureri de cap). Mecanismele de asociere al durerii de cap cu somnul este necunoscut.

Voi finaliza cu insomnia familială fatală care este o tulburare ereditară rară cauzată de degenerarea bilaterală a nucleilor anteriori şi dorsomediali ai talamusului. Insomnia este un simptom precoce proeminent. Progresiv, sindromul produce disfuncţie vegetativă, disartrie, mioclonie, comă şi moarte. patogeneza distrugerii talamice este necunoscută.

Urmează tulburările de somn asociate cu alte tulburări medicale. Un număr de afecţiuni medicale este asociat cu întreruperi ale somnului. Asocierea poate fi nespecifică, de exemplu, aceea între întreruperi ale somnului şi durerea cronică cauzată de afecţiuni reumatologice.

Este important a se acorda atenţie acestor simptome asociate cu somnul, deoarece sunt acuzate de mulţi pacienţi. În plus, întreruperile somnului pot apărea datorită folosirii adecvate a medicamentelor, cum ar fi steroizii, sau sunt simptome ale altor boli.

Printre cele mai importante asocieri este aceea între tulburările de somn şi astm. La mulţi astmatici există o importantă variaţie zilnică în rezistenţa căilor aeriene, care are ca rezultat o creştere semnificativă a simptomelor, în special în timpul somnului. În plus, tratamentul astmului cu compuşi pe bază de teofilină, agonişti adrenergici sau glucocorticoizi pot independent întrerupe somnul.

Când întreruperea somnului este un efect secundar marcat al tratamentului astmului, steroizii inhalaţi (de exemplu, betaclometazonă) care nu întrerup somnul pot asigura o alternativă eficientă. Ischemia cardiacă poate de asemenea să fie asociată cu întreruperea somnului. Variabilitatea în funcţia sistemului nervos vegetativ în somnul REM poate justifica asocierea somnului cu angina, deşi acest lucru rămâne nedovedit.

Pacienţii pot avea coşmaruri sau vise agitate, aproape reale, cu sau fără apariţia simptomelor clasice de angină. Studii recente sugerează că pacienţii cu angină nocturnă prezintă cel mai probabil apnee obstructivă de somn, al cărei tratament poate ameliora substanţial simptomele anginei nocturne.

Dispneea paroxistică nocturnă poate fi de asemenea prezentă ca o consecinţă a ischemiei cardiace asociată cu somnul, care cauzează o congestie pulmonară exacerbată de poziţia orizontală. Boala pulmonară cronică obstructivă este de asemenea asociată cu întreruperea somnului. Alte condiţii asociate cu întreruperea somnului includ: fibroza chistică, menopauza, hipertiroidismul, reflexul gastroesofagian, insuficienţa renală cronică şi insuficienţa hepatică.

Am ajuns, într-un sfârşit, la tulburări ale ritmului circadian.

O subcategorie de pacienţi care prezintă fie insomnie, fie hipersomnie pot avea o tulburare de coordonare a somnului, mai degrabă decât de inducere a somnului. Tulburările de coordonare ale somnului pot fi organice (datorită unui defect intrinsec al pacemakerului circadian sau a răspunsului acestuia la stimulii aferenţi) sau de mediu (datorită unei întreruperi a expunerii la stimulii aferenţi din mediu). Indiferent de etiologie, simptomele reflectă influenţa pacemakerului circadian de fond asupra funcţiei somn-veghe. Astfel, abordările terapeutice eficiente trebuie să aibă ca scop încărcarea oscilatorului la o fază potrivită.

Sindromul schimbărilor rapide de fus orar apare, în special, datorită faptului că deosebit de mulţi oameni trăiesc anual experienţa călătoriilor lungi cu avionul (care presupun schimbări importante de fus orar), care adeseori este asociat cu somnolenţă excesivă în timpul zilei, insomnie la debutul somnului şi treziri frecvente din somn îndeosebi în a doua jumătate a nopţii.

Disconfortul gastrointestinal este, de asemenea, ceva obişnuit. Sindromul este tranzitoriu, durând în mod tipic 2 - 14 zile, în funcţie de numărul fusurilor orare traversate, de direcţia călătoriei, de vârsta călătorului şi de capacitatea de adaptare la schimbare. Se spune că acei călători care petrec mult timp în aer liber se adaptează mai uşor decât aceia care stau mai mult în camere de hotel, probabil datorită expunerii la lumina naturală.

Tulburările de somn în cazul lucrului în ture apare deoarece un mare număr de oameni lucrează în mod constant noaptea, fie în program permanent, fie în rotaţie. În plus, în fiecare săptămână, milioane de oameni aleg să rămână trezi noaptea pentru a realiza termen limită, pentru a conduce pe distanţe lungi sau pentru a participa la activităţi recreative, ceea ce duce la o inversare a propriului ciclu somn-veghe.

Studiile efectuate în cazul muncitorilor în schimburile de noapte indică faptul că sistemul de cronometrare circadian nu reuşeşte să se adapteze cu succes la un astfel de program de lucru inversat. Acest fapt conduce la o reglare inadecvată între programul dorit de muncă-odihnă şi randamentul pacemakerului şi un somn tulburat în timpul zilei.

În consecinţă, privarea de somn, creşterea timpului de veghe anterior lucrului şi reglarea inadecvată a fazei circadiene produc veghe scăzută şi duc la un risc crescut al siguranţei în cazul muncitorilor în turele de noapte. Activităţile de rutină, cum ar fi condusul pe autostradă, sunt supuse în mod particular accidentelor asociate cu somnul.

Există o creştere importantă a riscului de accidente rutiere fatale pentru oferi între miezul nopţii şi ora 6 a dimineţii, chiar şi atunci când alcoolul este eliminat dintre factorii cauzatori. În plus, se crede că muncitorii care lucrează noaptea au un ritm cardiac crescut, tulburări gastrointestinale şi de reproducere. Intervenţiile trebuie să promoveze o conştientizare sporită a pericolelor asociate lucrului pe timpul nopţii şi trebuie să aibă ca scop minimalizarea atât a întreruperii circadiene, cât şi a privării de somn.

Programul de lucru trebuie să minimizeze: 1. expunerea la munca nocturnă, 2. frecvenţa schimbului de ture astfel încât schimbările să nu se facă mai devreme de 2 - 3 săptămâni, 3. numărul turelor nocturne consecutive lucrate de la 7 (care este caracteristic) la 4-5 şi 4. durata turei de noapte. În plus, utilizarea strategică a expunerii la lumină strălucitoare poate facilita adaptarea rapidă la muncă în tură de noapte, acolo unde este posibil. Aceste etape pot conduce la ameliorarea marcată a sănătăţii angajatului şi al performanţei sale şi la reducerea ratei accidentelor în rândul angajaţilor în ture.

Sindromul fazei de somn întârziat este caracterizat prin: 1. debutul somnului raportat ca târziu, iar orele de trezire în mod refractar mai târzii decât cele dorite, 2. perioadele reale de somn aproape la aceleaşi ore zilnic, 3. polisomnografia pe toată noaptea este în general normală, cu excepţia debutului de somn întârziat.

Pacienţii prezintă o fază circadiană endogenă întârziată anormal, cu un minimum de temperatură corporală în timpul rutinei constatate care are loc mai târziu decât normal. Această fază întârziată poate fi datorată: 1. unei perioade intrinseci anormal de lungi a pacemakerului circadian endogen, 2. capacităţii pacemakerului de avansare a fazei anormal redusă sau 3. unui program anterior neregulat de somn-veghe, caracterizat prin numeroase nopţi în care pacientul alege să rămână treaz mult peste miezul nopţii de program (din motive şcolare, de muncă sau sociale).

În majoritatea cazurilor, este dificil să se distingă între aceşti factori, dat fiind faptul că pacienţii cu o perioadă intrinsecă anormal de lungă preferă să aleagă voluntar aceste activităţi nocturne târzii, pentru că la acea oră ei nu pot dormi. Pacienţii tind să fie adulţi tineri. Această stare care se perpetuează de la sine poate persista ani în şir şi nu răspunde de obicei încercărilor de a restabili orele normale de somn.

Pacienţii răspund unui regim de reprogramare în care orele de somn sunt succesiv întârziate cu aproximativ cu aproximativ 3 ore pe zi până la ora de somn dorită (şi mai devreme). Metodele de tratament care implică fototerapie cu lumină puternică în timpul orelor dimineţii se dovedesc promiţătoare la aceşti pacienţi.

Sindromul fazei de somn avansat este opusul sindromului fazei de somn întârziat şi are tendinţa de a se manifesta la bătrâni. În această situaţie pacienţii raportează o somnolenţă excesivă în timpul zilei, până la orele serii, când au o mare greutate în a rămâne trezi chiar în împrejurări sociale. Pacienţii se trezesc de la 3-5 dimineaţa în fiecare zi, adeseori cu câteva ore mai devreme de ora dorită. Cu toate că aceşti pacienţi nu au fost îndelung studiaţi, unii dintre ei pot beneficia de terapie cu lumină puternică în timpul orelor de seară, menită a reprograma pacemakerului circadian la o oră mai târzie.

Există şi tulburări de somn-veghe necircadiene. Această situaţie poate apare când capacitatea maximă de avansare a fazei somnului a pacemakerului circadian nu este adecvată acomodării diferenţei între ziua geografică de 24 ore şi perioadă intrinsecă a pacemakerului pacientului. Ca urmare, expunerea intenţionată a pacienţilor la lumina artificială poate induce pacemakerului circadian un program mai lung de 24 ore.

Pacienţii afectaţi nu sunt capabili să menţină o relaţie de fază stabilă între randamentul pacemakerului şi ziua de 24 ore. Asemenea pacienţi prezintă tipic un tipar crescător al întârzierilor succesive în debutul somnului şi orele de trezire, oscilând în fază şi defazat cu timpul local. Când ritmurile endogene ale pacienţilor sunt defazate de mediu, insomnia coexistă cu somnolenţa excesivă din timpul zilei. Dimpotrivă, când ritmurile endogene oscilează în fază cu mediul ambiant, simptomele se remit.

Perioadele de alternanţă între intervalul simptomatic şi cel asimptomatic pot dura de la câteva săptămâni la câteva luni. Subiecţii orbi incapabili să perceapă lumina sunt în mod particular susceptibili la aceste tulburări.

Voi finaliza acest post şi această "grupă" de semne ale bolii cu implicaţiile medicale ale ritmicităţii circadiene. Înţelegerea rolului ritmicităţii circadiene în fiziopatologia bolii poate duce la îmbunătăţiri în diagnostic şi tratament. De exemplu, variaţiile circadiene marcate au fost raportate în incidenţa infarctului miocardic acut, moartea subită cardiacă şi accident vascular cerebral, unele din cauzele principale care duc la decese.

Agregarea trombocitară este crescută în primele ore ale dimineţii, după trezire, şi coincide cu incidenţa de vârf a acestor episoade cardiovasculare. O mai bună înţelegere a rolului posibil al ritmicităţii circadiene în destabilizarea acută a unei stări cronice, cum  ar fi boala aterosclerotică, ar putea îmbunătăţi înţelegerea fiziopatologiei.

Procedurile de diagnostic şi terapie pot fi de asemenea afectate de momentul zilei în care sunt colectate datele. Exemplele includ tensiunea arterială, temperatura corpului, testul de supresie la dexmetazonă şi nivelurile de cortizol plasmatic. Orarul administrării chimioterapiei a fost raportat ca având efect asupra rezultatului tratamentului. Puţini medici realizează cât de mult sunt influenţate rezultatele analizelor de rutină în timpul (sau starea de somn/ stare de veghe) la care acestea sunt efectuate.

În plus, atât toxicitatea, cât şi eficienţa medicamentelor pot varia în timpul zilei. De exemplu, o diferenţă de 5 ori mai mare a fost observată în rata de mortalitate consecutivă administrării agenţilor toxici în experimente pe animale în diferite momente ale zilei. Agenţii anestetici sunt în mod deosebit sensibili la efectele determinate de momentul zilei.

Un week-end plin de lumina sărbătorilor pascale!

Dorin, Merticaru