Tulburările oculare și de vedere (1)

Voi începe cu câteva "lucruri" despre sistemul vizual uman. Analizatorul vizual reprezintă un mijloc extrem de eficient pentru recepţionarea rapidă a informaţiilor din mediul înconjurător în scopul ghidării comportamentului (estimându-se că peste 70% din toate percepţiile umane despre mediu fiind informaţii vizuale).

Actul vederii începe prin captarea de imagini focalizate de cornee şi cristalin pe o membrană sensibilă la lumină, situată în partea posterioară a globului ocular, numită retină. Practic, retina aparţine encefalului, fiind situată la periferie în scopul de a servi ca transformator pentru conversia energiei luminoase în semnale neuronale.

Lumina este absorbită de fotopigmenţii din cele două clase de receptori: celule cu bastonaşe (aproximativ 100 de milioane) şi celule cu conuri (aproximativ 5 milioane). Bastonaşele funcţionează în condiţii de iluminare obscură sau scotopică. Conurile sunt active în condiţii fotopice sau la lumina zilei, sunt specializate în perceperea culorilor şi în rezoluţia spaţială înaltă. Majoritatea conurilor sunt localizate în maculă, acea parte a retinei care deserveşte cele 10 grade centrale ale câmpului vizual.

În mijlocul maculei există o mică depresiune numită fovea, care conţine în exclusivitate conuri şi care conferă acuitatea vizuală maximă. Fotoreceptorii se hiperpolarizează sub acţiunea luminii, activând celulele bipolare, amacrine şi orizontale din stratul nuclear intern.

După procesarea răspunsului fotoreceptorilor de către acest complex circuit retinian, fluxul informaţiei senzoriale converge în final spre o cale comună: celulele ganglionare. Aceste celule transformă imaginea vizuală proiectată pe retină într-un tren continuu de potenţiale de acţiune variabile, care se propagă de-a lungul căii optice primare spre centrii vizuali din encefal.

În fiecare retină există un milion de celule ganglionare şi deci un milion de fibre de fiecare nerv optic. Axonii celulelor ganglionare situaţi de-a lungul suprafeţei interne a retinei, în stratul fibrelor nervoase, părăsesc ochiul la nivelul discului optic şi ajung prin nervul optic la centrii encefalici. Majoritatea fibrelor fac sinapsă cu celule din corpul geniculat lateral, o staţie de releu talamic. Celulele din corpul geniculat lateral se proiectează la rândul lor în cortexul vizual primar.

Această masivă cale aferentă senzorială retinogeniculocorticală reprezintă substratul neuronal al percepţiei vizuale. Deşi corpul geniculat lateral reprezintă principala staţie de releu pentru aferenţele retiniene, clase separate de celule ganglionare se proiectează în alţi nuclei vizuali subcorticali implicaţi în funcţii diferite.

Reflexul pupilar este mediat prin aferenţele către nucleii olivari pretectali din mezencefal. Aceşti nuclei pretectali trimit eferenţe către nucleii Edinger-Westphal ipsilateral şi contralateral, ai complexului nuclear oculomotor. Celulele din nucleii Edinger-Westphal inervează parasimpatic sfincterul irisului prin intermediul unui neuron intermediar din ganglionul ciliar.

Ritmurile circadiene sunt cronometrate de către o proiecţie retiniană spre nucleul suprachiasmatic. Orientarea vizuală şi mişcările ovulare sunt deservite de aferenţe retiniene către colicul superior. Stabilizarea privirii şi reflexele optokinetice sunt guvernate de un grup de mici fibre retiniene, cunoscute generic sub denumirea de sistemul optic accesor al trunchiului cerebral. În sfârşit, există o proiecţie retiniană de mărime considerabilă către pulvinar, un nucleu talamic vizual de dimensiuni mari cu funcţie obscură.

Globii oculari se rotesc în mod continuu în orbite pentru a putea plasa şi menţine obiectul interesului vizual la nivelul foveei. Această activitate, numită foveaţie sau actul de a privi, este guvernată de un sistem motor eferent foarte complex. Fiecare ochi este pus în mişcare de şase muşchi extriseci, inervaţi de nervii cranieni cu origine în nucleii oculomotor (III), trohlear (IV) şi abducens (VI).

Activitate la nivelul acestor nuclei motori oculari este coordonată de mecanismele pontine şi mezencefalice ce realizează  mişcările fine, mişcările sacadate ale globilor oculari şi fixarea privirii în timpul mişcărilor capului şi corpului. Regiuni ample ale cortexului frontal şi parietooccipital controlează aceşti centri ai mişcărilor oculare din trunchiul cerebral prin fibre nervoase descendente supranucleare.

Funcţia vizuală poate fi afectată în numeroase moduri. Globii oculari proemină la nivelul capului, fiind expuşi traumatismelor, noxelor şi infecţiilor. Vederea poate fi deteriorată prin boli oculare intrinseci, cum sunt glaucomul, cataracta sau dezlipirea de retină.

Multe boli neurologice produc simptome oculare, deoarece zone mari din cortex, talamus şi trunchiul cerebral sunt implicate în percepţia vizuală sau mişcarea globilor oculari. În tulburările genetice manifestările oculare sunt frecvente şi ajută deseori clinicianul în identificarea unui sindrom rar întâlnit. În sfârşit, ochii sunt frecvent afectaţi de boli sistemice dobândite.

Ochiul este un organ specializat, necesitând instrumente optice unice pentru o examinare adecvată. Lampa cu fantă şi oftalmoscopul oferă o imagine foarte bună, amplificată, a structurilor transparente ale globului ocular, reprezentând unicul mijloc de inspecţie directă a vaselor de sânge de la nivelul ochiului unui subiect de viaţă.

Există medici care nu reuşesc să dobândească îndemânarea necesară utilizării acestor instrumente şi de aceea se simt incapabili să se ocupe de pacienţii cu afecţiuni oculare. Deşi poate fi evident că un anumit pacient necesită îngrijirile specializate ale unui oftalmolog, evaluarea iniţială a simptomelor oculare revine în sarcina tuturor medicilor, iar evaluarea acuităţii vizuale, a pupilelor, a mişcărilor oculare, a câmpurilor vizuale şi a fundului de ochi rămâne parte integrantă a oricărui examen fizic complet.

Să trecem la evaluarea clinică a funcţiei vizuale! Şi, voi începe cu evaluarea capacităţii de refracţie. Abordarea unui pacient cu vederea diminuată constă în prima etapă în cercetarea unui posibil viciu de refracţie.

În emetropie, razele/ radiaţiile luminoase sunt focalizate direct pe retină. În miopie, globul ocular este prea lung, iar razele luminoase sunt focalizate într-un punct situat în faţa retinei. Obiectele aflate în apropiere pot fi văzute clar, dar obiectele situate la distanţă necesită plasarea unor lentile divergente în faţa ochiului.

În hipermetropie, globul ocular este prea scurt şi de aceea se utilizează lentile convergente pentru a compensa puterea de refracţie a ochiului.

În astigmatism, suprafaţa corneei nu este perfect sferică, necesitând pentru corecţie lentile cilindrice. Spre vârsta mijlocie se dezvoltă prezbiopia, pe măsură ce cristalinul devine incapabil de a-şi mări puterea de refracţie pentru acomodarea la obiectele apropiate.

Pentru a compensa prezbiopia, pacientul emetrop trebuie să folosească ochelari pentru citit. Pacientul care poartă deja ochelari de vedere pentru corecţia la distanţă trece de obicei la lentile bifocale. Singura excepţie o constituie miopul, care poate vedea clar de aproape prin simpla îndepărtare a ochelarilor pentru corecţia la distanţă.

Viciile de refracţie se dezvoltă de obicei lent şi rămân stabile după adolescenţă, cu excepţia unor situaţii neobişnuite. De exemplu, debutul acut al diabetului zaharat poate determina brusc miopie, datorită inhibiţiei lichidiene şi tumefierii cristalinului, induse de hiperglicemie. Testarea vederii printr-un orificiu punctiform este o metodă utilă pentru depistarea rapidă a viciilor de refracţie. Dacă acuitatea vizuală este mai bună printr-un orificiu punctiform decât cu ochiul liber, pacientul are nevoie de o cercetare serioasă a refracţiei.

Un alt reper este acuitatea vizuală. Harta Snellen este utilizată pentru testarea acuităţii vizuale la o distanţă de 6 metri. Pentru comoditate, se utilizează o versiune la scară a hărţii Snellen, numită tabela Rosenbaum, aflată la 36 centimetri de pacient. Toţi subiecţii trebuie să poată citi linia de 6/ 6 metri cu fiecare ochi utilizând corecţia adecvată a refracţiei. Pacienţii care au nevoie de ochelari pentru citit trebuie să poarte aceşti ochelari pentru acurateţea examinării.

Dacă acuitatea de 6/ 6 nu este prezentă la fiecare ochi, defectul de vedere trebuie explicat. În cazul unei acuităţi mai mici de 6/ 240, trebuie evaluată capacitatea de a număra degetele, de a sesiza mişcări ale mâinilor sau de a percepe lumină strălucitoare. Gradul de cecitate admis general este definit ca cea mai bună acuitate corectată de 6/ 60 sau mai puţin, la ochiul sănătos, sau un câmp vizual binocular restrâns la 20 grade sau mai puţin. Legile referitoare la conducerea autovehiculelor variază de la un stat la altul, dar majoritatea cer o acuitate corectată de 6/ 12 la cel puţin unul dintre ochi. Pacienţii cu hemianopsie omonimă nu pot şofa.

Pupilele trebuie testate individual în lumină slabă, pacientul fixându-şi privirea asupra unei ţinte situate la distanţă. Dacă pupilele reacţionează prompt la lumină, nu mai este nevoie de verificarea răspunsului pentru aproape, deoarece pierderea izolată a contracţiei (miozei) pentru acomodare nu se produce.

Din acest motiv, abrevierea PERRLA (Pupile Egale, Rotunde şi Reactive la Lumină şi Acomodare) implică un efort inutil în ultima etapă. Totuşi, dacă răspunsul la lumină este slab sau absent, este important să se testeze răspunsul pentru aproape. Disocierea între adaptarea la lumină şi adaptarea pentru vederea de aproape se produs în neurosifilis (pupila Argyll Robertson), leziuni ale mezencefalului dorsal (hidrocefalie obstructivă, tumori ale regiunii pineale) şi după regenerarea aberantă (paralizie de nerv oculomotor, pupilă atonică Adie).

Un ochi care nu percepe lumina nu prezintă răspuns pupilar la stimularea luminoasă directă. Dacă retina sau nervul optic sunt numai parţial lezaţi, răspunsul pupilar direct va fi mai slab decât răspunsul pupilar consensual evocat prin stimularea celuilalt ochi cu o lumină strălucitoare. Acest defect pupilar aferent relativ (pupila Marcus Gunn) poate fi evocat prin testul la lumină alternantă. Este un semn extrem de util în nevrita optică retrobulbară şi alte afecţiuni ale nervului optic, în care poate fi unicul semn obiectiv al bolii. Inegalitatea fină a dimensiunilor pupilare, de până la 0,5 mm, este destul de comună la subiecţii normali.

Diagnosticul de anizocorie esenţială sau fiziologică este sigur atât timp cât asimetria pupilară relativă rămâne constantă în condiţii de iluminare ambientală variabilă. Anizocoria care se amplifică la lumină slabă indică o paralizie simpatică a muşchiului dilatator al irisului. Triada mioză, ptoză palpebrală ipsilaterală şi anhidroză formează sindromul Horner, deşi anhidroza este deseori absentă.

Accidentele vasculare de la nivelul trunchiului cerebral, disecţia carotidei sau neoplasmele care afectează lanţul simpatic sunt identificate ocazional drept cauze ale sindromului Horner, dar majoritatea cazurilor sunt idiopatice. Anizocoria care se amplifică la lumină puternică sugerează o paralizie parasimpatică.

Prima cauză care trebuie suspectată este paralizia de nerv oculomotor. Această posibilitate este exclusă dacă mişcările oculare sunt complete şi pacientul nu prezintă ptoză sau diplopie. Dilataţia pupilară acută (midriaza) se poate produce consecutiv lezării ganglionului ciliar din orbită. Mecanismele obişnuite sunt prin infecţie (herpes zoster, gripă), traumatisme (închise, penetrante, chirurgicale) sau ischemie (diabet, arterită temporală).

După denervarea sfinterului irisului, pupila nu răspunde corect la lumină, dar adaptarea pentru vederea de aproape este deseori relativ intactă. Dacă stimulul din apropiere este îndepărtat, pupila se dilată din nou foarte încet în comparaţie cu pupila normală, de unde termenul de pupilă tonică.

În sindromul Adie, pupila tonică se asociază cu reflexe tendinoase slabe sau absente la nivelul extremităţilor inferioare. Se presupune că această afecţiune benignă, care survine predominant la femeile tinere sănătoase, reprezintă o disautonomie moderată. Pupilele tonice sunt de asemenea asociate cu sindromul Shy-Drager, hipohidroza segmentară, diabetul şi amiloidoza. Ocazional o pupilă tonică este descoperită întâmplător la un pacient altfel complet normal şi asimptomatic.

Diagnosticul este confirmat prin aplicarea unei picături de pilocarpină diluată la nivelul fiecărui ochi. Hipersensibilitatea de denervare produce constricţie pupilară la o pupilă tonică, în timp ce pupila normală nu prezintă nici o reacţie. Dilataţia farmacologică consecutivă instilării accidentale sau deliberate de agenţi anticolinergici (picătură de atropină, scopolamină) în ochi poate de asemenea produce midriază pupilară. În această situaţie, pilocarpina de concentraţie normală (1%) nu produce constricţie.

Ambele pupile sunt influenţate în mod egal de medicaţia sistemică. Ele sunt miotice în cazul utilizării narcoticelor (morfină, heroină) şi midriatice în cazul utilizării de anticolinergice (scopolamină). Agenţii parasimpatici (pilocarpină, bromură de demecarium) utilizaţi pentru tratarea glaucomului, produc mioză.

La orice pacient cu o anomalie pupilară inexplicabilă, examinarea cu lampa cu fantă ajută la excluderea unui traumatism chirurgical al irisului, a unui corp străin ocult, a unei leziuni prin perforaţie, a unei inflamaţii intraoculare, a aderenţelor (sinechii), a glaucomului cu unghi închis şi rupturii sfincterului irisului consecutiv traumatismelor închise.

Gata pentru azi! Pregătiţi-vă vederea pentru Lumina de mâine!

Sărbători fericite!

Dorin, Merticaru