Tulburările oculare și de vedere (3)

În ceea ce priveşte abordarea pacientului voi începe cu ochiul hiperemic sau dureros. Abraziunile corneei se vizualizează cel mai bine plasând o picătură de fluorosceină în ochi şi examinând cu lampa cu fantă folosind lumină albastru-cobalt.

Este suficientă o lanternă stilou cu filtru albastru pentru cazurile în care lampa cu fantă nu este disponibilă. Leziunile epiteliului corneean sunt evidenţiate prin fluorescenţa galbenă a membranei bazele expuse. Este importantă examinarea pentru detectarea corpilor străini.

Pentru examinarea sacurilor conjunctivale, pleoapa inferioară trebuie tractată în jos, iar pleoapa superioară trebuie răsucită în sus. Corpii străini pot fi îndepărtaţi cu ajutorul unui aplicator cu vată la vârf, umezit, după aplicarea unei picături de anestezic local, cum ar fi proparacaină, în ochi. Ca alternativă, există posibilitatea îndepărtării corpului străin din ochi prin irigarea abundentă cu ser fiziologic sau cu lacrimi artificiale.

Dacă epiteliul corneean prezintă abraziuni, se va aplica unguent cu antibiotic şi un bandaj peste ochi. O picătură dintr-un agent cicloplegic cu acţiune intermediară, de exemplu hidroclorură de ciclopentolat 1%, ajută la diminuarea durerii relaxând corpul ciliar. Ochiul trebuie examinat din nou ziua următoare. Este posibil ca abraziunile minore să nu necesite pansament şi cicloplegie.

Hemoragia subconjunctivală rezultă prin ruptura vaselor mici care trec prin spaţiul virtual dintre episcleră şi conjunctivă. Sângele care pătrunde în acest spaţiu poate produce un ochi extrem de roşu, dar vederea nu este afectată şi hemoragia se remite fără tratament. Hemoragia subconjuctivală este de obicei spontană, dar poate surveni în urma traumatismelor închise, frecării ochiului sau tusei puternice. Ocazional este un indiciu pentru o afecţiune hemoragică preexistentă.

Pinguecula este un mic nodul apărut la nivelul limbului conjunctival temporal sau nazal. La adulţi, asemenea leziuni sunt extrem de frecvente şi prezintă importanţă redusă, exceptând cazurile în care ele se inflamează (pingueculita). Pterigiomul seamănă cu pinguecula, dar a traversat limbul conjunctival afectând suprafaţa corneei. Îndepărtarea sa este justificată de apariţia simptomelor de iritaţie sau înceţoşarea vederii, dar recidiva este o problemă frecventă.

Blefarita reprezintă inflamaţia pleoapelor. Forma sa cea mai obişnuită apare în asociere cu acneea rozacee sau dermatita seboreică. Marginile pleoapelor sunt de obicei masiv colonizate cu stafilococi. la inspecţia atentă, ele apar unsuroase, ulcerate, cu cruste din detritusuri ce se lipesc de gene.

Tratamentul constă în aplicarea de comprese calde, igiena riguroasă a pleoapelor şi antibiotice locale, ca de exemplu, eritromicina. Orjeletul (urciorul) extern este produs de infecţia stafilococică a glandelor accesorii superficiale Ziess sau Moll, situate la marginea pleoapelor. Orjeletul intern apare consecutiv diseminării infecţiei glandelor sebacee Meibomius la nivelul feţei posterioare a pleoapei.

Antibioticele sistemice, de obicei tetraciclinele, sunt uneori necesare pentru tratamentul inflamaţiilor glandelor Meibomius (meibomită) sau al blefaritei cronice severe. Chalazionul este o inflamaţie granulomatoasă, nedureroasă a unei glande Meibomius, care produce un nodul cât un bob de mazăre în interiorul pleoapei. Poate fi incizat şi drenat sau injectat cu glucocorticoizi. Carcinomul bazocelular, carcinomul cu celule scuamoase sau carcinomul glandei Meibomius trebuie suspectate ori de câte ori există o leziune ulcerată a pleoapei care nu se vindecă.

Dacriocistita sau inflamaţia sistemului de drenaj lacrimal, poate produce epifora (lăcrimare) şi aspect de ochi injectaţi. Presiunea blândă exercitată asupra sacului lacrimal provoacă durere şi reflux de mucus sau puroi din orificiile glandelor lacrimale. Dacriocistita survine de obicei consecutiv obstrucţiei sistemului lacrimal. Tratamentul constă în antibioterapie topică şi sistemică, urmată de testarea permeabilităţii sau intervenţii chirurgicale pentru restabilirea permeabilităţii. Entropionul (inversiunea pleoapei) sau ectropionul (eversiunea sau deprimarea pleoapei) pot de asemenea produce lăcrimare şi iritaţie oculară.

Conjunctivita este cea mai frecventă cauză a hiperemiei şi durerii oculare. Durerea este minimă, iar acuitatea vizuală este redusă doar în mică măsură. Cel mai frecvent agent etiologic viral este adenovirusul. El poate produce o secreţie apoasă, senzaţie moderată de corp străin şi fotofobie.

Infecţiile bacteriene au tendinţa să producă un exudat mucopurulent. Formele uşoare de conjunctivită infecţioasă se tratează de obicei empiric cu antibiotice topice oculare cu spectru larg, cum sunt sulfacetamida 10%, polimixină-bacitracină-neomicină sau asocierea trimetoprim-polimixină. Frotiurile şi culturile sunt de obicei rezervate cazurilor severe, rezistente sau recurente de conjunctivită.

Pentru prevenirea contaminării, pacienţii trebuie sfătuiţi să se spele des pe mâini, să nu-şi atingă ochii şi să evite contactul direct cu alte persoane. Conjunctivita alergică este extrem de frecventă şi este deseori confundată cu conjunctivita infecţioasă. Se cunosc trei forme cu manifestări care se suprapun îndeaproape.

Conjunctivita din febra fânului are incidenţă sezonieră, legată de eliberarea de către plante în atmosferă a antigenilor transmişi pe cale aeriană. Activarea mediată de IgE a mastocitelor din conjunctivită produce prurit, hiperemie şi edem. Conjunctivita de primăvară este de asemenea sezonieră, agravându-se în timpul lunilor călduroase. Afectează exclusiv copiii sau adolescenţii şi este mai frecventă la băieţi. Cauza este necunoscută, dar se presupune că simptomele sunt declanşate de antigenii transmişi pe cale aeriană.

Pruritul, fotofobia, epifora şi secreţia mucoasă sunt tipice. Conjunctivita palpebrală poate deveni hipertrofică, cu excrescenţe gigante numite papile cubice. Iritaţia determinată de lentilele de contact sau de orice corp străin cronic poate de asemenea induce formarea de papile cubice. Conjunctivita atopică apare la subiecţii cu dermatită atopică sau astm. Simptomele produse de conjunctivita alergică pot fi ameliorate cu ajutorul compreselor reci, vasoconstrictorilor topici, antihistaminicelor şi stabilizatorilor mastocitari cum ar fi cromolin sodic.

Soluţiile glucocorticoide topice realizează o ameliorare substanţială a formelor de conjunctivită mediate imunologic, dar utilizarea lor de lungă durată este contraindicată datorită complicaţiilor precum glaucomul, cataracta şi infecţia secundară. Agenţii antiinflamatori nesteroidieni (AINS) topici, precum ketorolac tromethamine reprezintă o alternativă mai bună.

Keratoconjunctivita sicca sau ochiul uscat produce senzaţia de arsură, senzaţia de corp străin, aspect injectat şi fotofobie. În formele uşoare, ochiul pare surprinzător de normal, dar producţia de lacrimi măsurată prin udarea unei hârtii de filtru (banda Schirmer) este deficitară.

O serie de medicamente cu acţiune sistemică, inclusiv antihistaminicele, anticolinergicele şi medicaţia psihotropă produc ochi uscat prin reducerea secreţiei lacrimale. Afecţiunile care interesează în mod direct glanda lacrimală, ca sarcoidoza sau sindromul Sjogren, produc de asemenea, ochi uscat. Pacienţii pot prezenta ochi uscat după radioterapie, în cazul în care câmpul de tratament include orbitele.

Simptomele ochiului uscat sunt de asemenea frecvent întâlnite după leziunile care afectează nervii cranieni V sau VII. Anestezia corneei este deosebit de periculoasă, deoarece absenţa reflexului normal de clipire expune corneea leziunilor, fără ca durerea să poată avertiza pacientul. Tratamentul ochiului uscat constă în aplicarea frecventă şi în abundenţă de lacrimi artificiale şi lubrifianţi oculari. În formele severe, carencula lacrimală poate fi astupată sau cauterizată pentru a reduce scurgerea lichidului lacrimal.

Keratita reprezintă o ameninţare pentru vedere, datorită riscului de opacifiere, cicatrizare şi perforaţie a corneei. Pe glob, cele două cauze majore ale orbirii prin keratită sunt trahomul consecutiv infecţiei cu Chlamydia şi deficitul de vitamină A corelat cu malnutriţia.

Un rol important în infecţia şi ulcerarea corneei îl deţin şi lentilele de contact (nici o persoană cu infecţie oculară activă nu trebuie să poarte asemenea lentile). În examinarea corneei, este important să se facă diferenţa între o infecţie superficială (keratoconjunctivită) şi un proces ulcerativ mai serios, profund. Ultimul este acompaniat de o deteriorare mai marcată a vederii, durere, fotofobie, hiperemie şi secreţie.

Examinarea cu lampa cu fantă evidenţiază distrugerea epiteliului corneean, infiltrat tulbure sau abces în stromă şi reacţie celulară inflamatorie în camera anterioară. În formele severe, puroiul se fixează la baza camerei anterioare, dând naştere unui hipopion. Imediat după prelevare de probe corneene pentru coloraţiile Gram, Giemsa şi pentru culturi, trebuie iniţiată terapia antibiotică empirică.

Antibioticele topice forte sunt deosebit de eficiente, suplimentate cu antibiotice aplicate subconjunctival, după cum este necesar. Cei mai frecvenţi agenţi patogeni bacterieni sunt Staphylococcus, Streptococcus (în special S. pneumoniae), Pseudomonas, Enterobacteriaceae, Haemophilus şi Neisseria. Pentru Neisseria, antibioticele topice trebuie asociate cu antibiotice pe cale sistemică în scopul eliminării infecţiei sistemice. La un pacient cu keratită, trebuie luată în considerare şi o etiologie fungică. Infecţiile fungice sunt frecvente în zonele cu climă umedă şi caldă, în special după penetrarea corneei de către plante sau material vegetal.

Virusurile herpetice sunt o cauză majoră de orbire prin keratită. majoritatea adulţilor au anticorpi serici antiherpes simplex, indicând o infecţie virală în antecedente. Infecţia oculară primară este produsă în general de herpes simplex tip 1, mai mult decât tip 2. Se manifestă o blefaroconjunctivită foliculară unilaterală, care se confundă uşor cu conjunctivita adenovirală, exceptând cazurile în care tegumentul periocular sau pe conjunctivă apar vezicule semnalizatoare.

Un aspect dendritic al ulceraţiei epiteliului corneean, evidenţiat prin colorarea cu fluorosceină, este patognomonic pentru infecţia herpetică, dar este întâlnit numai în puţine infecţii primare. Infecţia oculară recurentă se produce prin reactivarea virusului herpetic latent. Erupţia virală la nivelul epiteliului corneean poate duce la apariţia dendritelor herpetice caracteristice.

Afectarea stromei corneei produce edem, vascularizaţie şi iridociclită. Keratita herpetică se tratează cu agenţi antivirali topici, cicloplegice şi aciclovir pe cale orală. Glucocorticoizii topici sunt eficienţi în reducerea cicatrizării corneei, dar trebuie utilizaţi cu precauţii deosebite, datorită riscului de topire şi perforare a corneei. Steroizii topici prezintă, de asemenea, riscul prelungirii infecţiei şi inducerii glaucomului.

Herpesul zoster produs prin reactivarea virusului varicelo-zosterian latent (varicela) determină o dermatită veziculară dureroasă în zona unui dermatom. Simptomele oculare pot apărea după erupţia zosteriană la nivelul oricărei din ramurile nervului trigemen, dar sunt extrem de frecvente atunci când veziculele apar la nivelul nasului, reflectând afectarea nervului nazociliar (V1) (semnul Hutchinson).

Herpesul zoster oftalmic produce dendrite corneene, ce pot fi dificil de diferenţiat de cele observate în herpes simplex. Keratita stromală, uveita anterioară, creşterea presiunii intraoculare, paraliziile de nervi motori oculari, necroza retiniană acută, cicatrizarea postherpetică şi nevralgia sunt alte complicaţii frecvente. Tratamentul herpesului zoster oftalmic se face cu agenţi antivirali şi cicloplegice. În formele severe, se pot adăuga steroizi pentru prevenirea tulburărilor vizuale permanente datorate cicatrizării corneei.

O săptămână din cele mai bune!

Dorin, Merticaru