Tulburări ale auzului (1)

Percepţia sunetelor se realizează prin conducere aeriană şi osoasă. În conducerea aeriană, undele sonore ajung la ureche prin propagarea pe calea aerului, intră în conductul auditiv extern, produc vibraţii ale membranei timpanice, care, la rândul ei, mişcă ciocanul, nicovala şi scăriţa. Mişcările piciorului scăriţei produc modificări de presiune la nivelul lichidului din urechea internă, generând o undă care se deplasează prin membrana bazilară cohleară.

Auzul prin conducere osoasă se realizează când unda sonoră se află în contact cu craniul şi produce vibraţii ale oaselor acestuia, inclusiv ale osului temporal, generând o undă care se deplasează prin membrana bazilară. În ambele cazuri, unda de mişcare se deplasează de la bază spre apexul cohleei.

Prelungirile (stereocili) celulelor ciliate ale organului Corti, care se află pe membrana bazilară, sunt în contact cu membrana tectoria şi sunt deformate de unda de mişcare. Există un punct de deplasare maximă a membranei bazilare, determinat de frecvenţa tonului stimulant, pentru fiecare undă care se deplasează.

Tonurile cu frecvenţă înaltă produc deplasări maxime ale membranei bazilare în apropierea bazei cohleei. Pe măsură ce frecvenţa tonului stimulant scade, punctul deplasării maxime se deplasează spre apexul cohleei.

Celulele ciliate interne şi externe ale organului Corti au inervaţii diferite, dar ambele tipuri de celule sunt mecano-receptori. Inervaţia aferentă ajunge în special la celulele ciliate interne, iar inervaţia aferentă pleacă în principal de la celulele ciliate externe. Celulele ciliate externe prezintă o organizare internă care este într-o oarecare măsură similară celei a fibrelor musculare.

Organul Corti nu răspunde doar la stimularea acustică, ci produce şi energia acustică ce poate fi detectată în canalul auditiv extern prin microfoane sensibile. Aceste emisii otoacustice (EPA) se produc spontan şi pot fi evocate prin stimulare acustică. Sursele acestei energii acustice sunt reprezentate de celulele ciliate externe.

Motilitatea celulelor ciliate externe este determinată de stimularea mecanică (acustică) şi electrică, de acetilcolina aplicată iontoforetic şi de modificări ale mediului ionic intern şi extern, fiind modulată prin stimularea fasciculului olivocohlear eferent. Celulele ciliate externe sunt capabile de motilitate lentă şi rapidă.

Elongaţiile şi contracţii lente se produc prin creşterea calciului intracelular în prezenţa ATP, prin aplicarea de acetilcolină şi prin modificări ale mediului ionic (creşterea potasiului care depolarizează celula), în timp ce motilitatea rapidă se produce prin stimulare mecanică (acustică) şi stimulare prin curent continuu.

Membrana electrokinetică este localizată în peretele exterior sau lateral al celulelor ciliate externe. Activitatea contractilă rapidă se produce prin modificări ale potenţialului membranar. Electromotilitatea este condusă de un generator special şi, probabil, unic, ce poate realiza frecvenţe audibile. Motilitatea celulelor ciliate externe influenţează micromecanica celulelor ciliate interne realizând astfel amplificarea cohleară necesară pentru a explica deosebita sensibilitate şi selectivitate a frecvenţelor la nivelul cohleei.

În scala media şi la nivelul marginii cu stereocili a celulelor ciliate există un potenţial de repaus de tip curent continuu, potenţialul endocohlear. Acesta este generat de stria vascularis şi este prezent indiferent dacă există sau nu stimulare acustică, având o amplitudine de 80 mV, ce nu diferă de cea a potenţialului intracelular, dar polaritatea sa este pozitivă în endolimfă relativ la perilimfă. El măreşte diferenţa de potenţial la nivelul marginii cu stereocili a celulelor ciliate, fapt care are cu siguranţă importanţă în transducţie.

Pe măsură ce unda de mişcare se deplasează de-a lungul membranei bazilare, stereocilii sunt deformaţi şi se produc mai multe potenţiale de receptor: potenţialul cohlear microfonic şi potenţialele pozitive şi negative de sumaţie. Se presupune că aceste potenţiale de receptor se produc la capătul apical al stereocililor. Este posibil ca potenţialele de sumaţie să fie produse în principal de celulele ciliate interne, iar potenţialul microfonic de celulele ciliate externe.

Potenţialul de sumaţie reprezintă o variaţie de curent continuu care aproximează "anvelopa" stimulilor acustici. Potenţialul cohlear microfonic este un răspuns de tip curent alternativ care redă în mod fidel frecvenţa şi intensitatea tonului stimulant.

Conceptul actual al transducţiei cohleare constă în aceea că deplasarea extremităţilor stereocililor determină legături între vârfurile stereocililor pentru a permite potasiului să pătrundă în celulă, ceea ce duce la depolarizarea acesteia. potasiul determină deschiderea canalelor de calciu din apropierea bazei, permiţând calciului să pătrundă în celulă. Ionii de calciu stimulează eliberarea transmiţătorilor.

Potenţialul de acţiune din nervul VIII se produce la 0,5 ms după debutul potenţialului cohlear microfonic. Se presupune că neurotransmiţătorul de la nivelul interfeţei dintre celulele ciliate şi dendrita nervului cohlear este glutamatul. Fiecare din neuronii nervului cohlear poate fi activat la o frecvenţă şi la o intensitate specifice pentru celula respectivă.

Acest fenomen al frecvenţei caracteristice sau celei mai bune se produce la fiecare nivel al căii auditive centrale: nucleii cohleari dorsali şi ventrali, corpul trapezoid, complexul olivar superior, lemniscul lateral, coliculii inferiori, corpul geniculat medial şi cortexul auditiv.

La frecvenţe joase, fibre individuale ale nervului auditiv pot răspunde mai mult sau mai puţin sincronizat cu tonul stimulant. La frecvenţe mai înalte se produce un blocaj fazic, astfel încât neuronii răspund pe rând fazelor particulare ale ciclului undelor sonore. Intensitatea este codificată de amplitudine activităţii neuronale din fiecare neuron, numărul neuronilor activi şi de neuroni specifici care sunt activaţi.

Să trecem la tulburările simţului auditiv! Pierderea auzului poate rezulta prin leziuni ale conductului auditiv extern, ale urechii medii, urechii interne sau ale căilor auditive centrale. Leziunile conductului auditiv extern sau ale urechii medii determină hipoacuzie de transmisie, în timp ce leziunile urechii interne sau ale nervului VIII determină hipoacuzie de percepţie.

Hipoacuzia de transmisie este determinată de obstrucţia conductului auditiv extern prin dopuri de ceară, detritusuri celulare şi corpi străini, de inflamarea peretelui interior al conductului, de stenoze şi neoplasme ale conductului, de perforaţii ale membranei timpanice, ca de exemplu în otita medie cronică, de întreruperea lanţului osicular, de exemplu, prin necroza procesului lung al nicovalei prin traume sau infecţii, de fixarea oscioarelor, ca de exemplu în otoscleroză, de exudat, cicatrici sau neoplasme ale urechii medii.

Hipoacuzia de percepţie se datorează în principal lezării celulelor ciliate ale organului Corti, secundar zgomotelor puternice, infecţiilor virale, medicamentelor ototoxice, fracturilor osului temporal, meningitei, otosclerozei cohleare, bolii Meniere şi îmbătrânirii. Hipoacuzia neuronală se datorează în principal tumorilor de unghi cerebelos cum sunt schwannoamele vestibulare (neurinoamele de acustic), dar pot de asemenea rezulta în urma unei boli neoplazice, vasculare, demielinizante, infecţioase, degenerative sau traumatismelor care lezează căile auditive centrale.

În cazul evaluării clinice a auzului, examenul fizic trebuie să evalueze conductul auditiv extern şi membrana timpanică. Este indicată inspecţia atentă a nasului, nazofaringelui şi a tractului respirator superior. Trebuie evaluaţi cu atenţie şi ceilalţi nervi cranieni. Hipoacuzia de transmisie poate fi diferenţiată de cea de percepţie prin compararea pragului auditivi prin conducerea aeriană cu cel prin conducere osoasă. Testarea auzului prin conducerea aeriană se realizează prin prezentarea stimulului în aer.

Auzul prin conducere aeriană este afectat de modificările conductului auditiv extern, eficienţa urechii medii şi integritatea urechii interne, a nervului VIII şi a căilor auditive centrale. Testarea auzului prin conducere osoasă se realizează prin plasarea cozii unui diapazon sau a oscilatorului unui audiometru în contact cu cutia craniană. Percepţia sonoră prin conducere osoasă scurtcircuitează conductul auditiv extern şi urechea medie, testând integritatea urechii interne, a nervului VIII şi a căilor auditive centrale.

Dacă pragurile de conducere osoasă sunt în limite normale, leziunea care determină hipoacuzia se află la nivelul conductului auditiv extern sau în urechea medie. Dacă pragurile pentru conducerea aeriană, cât şi cele pentru conducerea osoasă sunt crescute, leziunea se află la nivelul urechii interne, nervului VIII sau căilor auditive centrale. Bineînţeles, hipoacuzia de transmisie şi cea de percepţie pot coexista, situaţie în care atât pragurile pentru conducerea aeriană, cât şi cele pentru conducerea osoasă sunt ridicate, dar în acest caz pragurile conducerii aeriene sunt mai mari decât cele ale conducerii osoase.

Testele cu diapazonul Weber şi Rinne sunt utilizate pentru diferenţierea hipoacuziei de transmisie de cea de percepţie. Testul Weber poate fi efectuat cu un diapazon cu frecvenţe de 256 sau 512 Hz iar testul Rinne este mult mai sensibil în detectarea hipoacuziilor moderate de transmisie, dacă se utilizează un diapazon la frecvenţa de 256 Hz.

Testul Weber se efectuează plasând coada unui diapazon în vibraţie pe vertex şi întrebând pacientul dacă tonul se aude în ambele urechi, sau mai bine într-o ureche comparativ cu cealaltă. În cazul unei hipoacuzii unilaterale de conducere, tonul este perceput în urechea afectată. În cazul existenţei unei hipoacuzii unilaterale de percepţie, tonul este perceput în urechea neafectată.

Testul Rinne compară capacitatea de percepţie sonoră pri conducerea aeriană cu cea prin conducerea osoasă. Se ţin braţele unui diapazon în vibraţie lângă conductul auditiv extern, apoi se plasează coada diapazonului pe procesul mastoidei. Pacientul este rugat să spună dacă tonul este perceput mai tare prin conducere aeriană sau prin  conducere osoasă.

În cazul existenţei unei hipoacuzii de transmisie, tonul este perceput la fel de puternic, atât prin conducere aeriană, cât şi prin conducere osoasă. În cazul hipoacuziilor de percepţie, atât percepţia prin conducere aeriană, cât şi cea prin conducere osoasă sunt scăzute, dar stimulul condus pe calea aerului este perceput la fel de puternic ca în cazul auzului normal. Corelarea informaţiilor obţinute prin efectuarea probelor Weber şi Rinne permite concluzionarea asupra tipului hipoacuziei existente, de transmisie sau de percepţie.

Offf, gata pe ziua de azi... Am mult prea mult de alergat ca să sper că voi continua... Dar şi mâine este o zi... În care voi merge mai departe...

O zi bună şi spornică!

Dorin, Merticaru