Tulburări ale auzului (2)

Să continuăm cu investigaţiile de laborator... Cuantificarea hipoacuziei se realizează cu un audiometru, dispozitiv electronic ce permite prezentarea de frecvenţe specifice la intensităţi specifice la nivelul fiecărei urechi, fie prin conducerea aeriană, fie prin conducere osoasă.

Testul este efectuat într-o încăpere izolată fonic, aplicând de obicei urechi care nu este testată un zgomot de fond, astfel încât răspunsurile să fie bazate pe percepţia urechii investigate. În practica clinică se utilizează frecvenţe între 200 şi 8000 Hz, răspunsurile fiind măsurate în decibeli (dB). Un dB este egal cu de 10 ori logaritmul raportului dintre puterea acustică necesară pentru atingerea pragului la o persoană cu auzul normal.

Audiograma este reprezentarea grafică (în funcţie de frecvenţă) a intensităţii în dB necesare pentru atingerea potenţialului prag. Modelul audiometric al hipoacuziei are de multe ori valoare diagnostică.

Hipoacuzia de transmisie prezintă de obicei praguri relativ egal crescute pentru fiecare frecvenţă. Hipoacuzia de transmisie cu componentă masică mare, aşa cum este întâlnită deseori în exudatele urechii medii, prezintă praguri de răspuns mai ridicate la frecvenţe mai mari. Hipoacuziile de transmisie cu componentă retractilă mare, ca în cazul fixării piciorului scăriţei în otoscleroza incipientă, prezintă praguri mai mari la frecvenţe mai mici.

În general, hipoacuziile de percepţie tind să aibă praguri din ce în ce mai mari odată cu creşterea frecvenţei. Excepţii interesante de la această regulă fac surditatea determinată de zgomotele puternice, în care diminuarea auzului la 4000 Hz este mai mare la frecvenţe mai înalte şi boala Meniere, în special în stadiile incipiente ale bolii, în care pragurile sunt mai ridicate la frecvenţele joase decât la cele înalte.

Audiometria vocală furnizează informaţii suplimentare esenţiale. Pragul spondee se defineşte ca fiind intensitatea la care vorbirea prezintă sens şi se obţine reprezentând prin intermediul audiometrului cuvinte bisilabice, accentuând în mod egal ambele silabe. Intensitatea la care pacientul poate repeta în mod corect 50% din cuvinte reprezintă pragul spondee şi aproximează de obicei pragul mediu de răspuns la frecvenţele conversaţionale (50, 1000 şi 2000 Hz). După determinarea pragului spondee, se testează discriminarea sau capacitatea de a se recunoaşte cuvintele, prezentând cuvinte monosilabice la 25-40 dB peste pragul spondee.

Cuvintele sunt echilibrate fonetic (EF), în sensul că fonemele (sunetele vorbirii) apar în lista de cuvinte cu aceeaşi frecvenţă cu care sunt întâlnite în engleza obişnuită conversaţională. O persoană cu auzul normal poate repeta în mod corect 90 - 100% din cuvintele EF. De asemenea, persoanele cu hipoacuzie de transmisie se descurcă bine la testele de discriminare.

Pe de altă parte, pacienţii cu hipoacuzie de percepţie prezintă o reducere a discriminării, ce poate fi atribuită diminuării analizei periferice a sunetului la nivelul urechii interne sau a nervului VIII. În cazul existenţei unei leziuni în urechea internă, discriminarea este moderat afectată, de obicei în limita de 50 - 80%, în timp ce în cazul leziunilor neuronale, discriminarea este sever afectată, deseori în limite de 0 - 50%.

Testele de discriminare pot fi apoi efectuate la intensităţi mai mari de 25 - 40 dB peste pragul spondee, pentru determinarea funcţiei performanţă-intensitate. Deteriorarea capacităţii de discriminare la intensităţi mai mari sugerează existenţa unei leziuni la nivelul nervului VIII sau a căilor auditive centrale.

Timpanometria măsoară impedanţa urechii medii la sunet. Se introduc în conductul auditiv o sursă sonoră, microfon şi un dispozitiv de etanşeizare. Microfonul măsoară cantitativ sunetul care este absorbit în urechea medie sau reflectat de aceasta. În hipoacuziile de transmisie sunt reflectate mai multe sunete decât în cazul urechii medii normale. Presiunea din conductul auditivi poate fi crescută sau scăzută în raport cu presiunea atmosferică.

În mod normal, urechea medie prezintă cea mai mare complianţă la presiunea atmosferică. În cazul existenţei unei presiuni negative în urechea medie, ca în cazul obstrucţiei trompei lui Eustache, punctul complianţei maxime apare la presiune negativă în canalul auditiv. În cazul întreruperii lanţului osciolar, nu se poate obţine un punct de complianţă maximă.

Timpanometria este în mod special utilă pentru identificarea şi diagnosticarea revărsatelor lichidiene din ureche medie la copii. În timpul timpanometriei, un ton intens (cu 80 dB peste pragul audibil) determină contracţia muşchiului scăriţei. Poate fi detectată modificarea complianţei urechii medii la contracţia muşchiului scăriţei. Prezenţa sau absenţa acestui reflex acustic este importantă pentru localizarea anatomică a paraliziei de nerv facial. Prezenţa sau absenţa scăderii reflexului acustic ajută la diferenţierea hipoacuziilor senzoriale de cele neuronale. În hipoacuziile neuronale, reflexul se adaptează sau diminuă în timp.

Pentru a evalua un pacient cu hipoacuzie, investigaţia audiologică minimă trebuie să cuprindă: determinarea pragului de detectare a unui ton pur prin conducere aeriană şi prin conducere osoasă, pragul spondee, punctajul la testele de discriminare, funcţia performanţă-intensitate, emisia otoacustică (EOA), timpanometria, reflexele acustice şi diminuarea reflexului acustic.

Aceste date realizează o evaluare screening cuprinzătoare a întregului analizator auditiv şi permit stabilirea necesităţii unor investigaţii suplimentare destinate diferenţierii hipoacuziei senzoriale (cohleare) de cea neuronală (retrocohleară). În plus, faţă de aceste teste, testarea recuperării, indexul sensibilităţii la creşteri mici ale frecvenţelor, diminuarea tonului, audiometria Bekesy, potenţialele cerebrale auditive evocate (PAE) ajută la diferenţierea sediului hipoacuziei neurosenzoriale.

Ca răspuns la stimuli sonori, se pot înregistra 5 unde distincte cu electrozi plasaţi la nivelul scalpului şi conectaţi la un computer. Undele diminuate sau absente, latenţa anormală a undelor, latenţa anormală a intervalului dintre unde reprezintă dovezi ale leziunilor nervului VIII şi trunchiului cerebral. În plus, PAE sunt utile în care pacienţii nu pot sau nu vor să furnizeze voluntar praguri auditive credibile.

De asemenea ele se folosesc pentru măsurarea funcţiei auditive la nou-născuţi şi la copii mici şi pentru monitorizarea integrităţii nervului auditiv şi a trunchiului cerebral în diferite situaţii clinice, inclusiv intraoperator şi pentru stabilirea morţii cerebrale.

Emisiile otoacustice pot fi măsurate cu microfoane sensibile introduse în conductul auditiv extern la sugari, copii şi adulţi. Emisiile pot fi spontane sau evocate prin stimulare sonoră. Prezenţa emisiei otoacustice (EOA) indică faptul că celulele ciliate externe sunt intacte şi poate fi folosită ca un argument important în diferenţierea hipoacuziei senzoriale de cea neuronală.

Emisiile otoacustice sunt puternice în special la sugari. Măsurarea EOA poate fi efectuată rapid şi cu echipament tehnic limitat la nou-născuţi. Nu este sigur dacă EOA sau PAE automată va deveni metoda preferată de screening a tulburărilor auzului la nou născuţi. Una dintre strategii constă din screening-ul tuturor nou născuţilor cu EOA şi confirmarea tulburărilor auzului cu PAE.

Factorii cu risc crescut includ: antecedente familiale de afectare auditivă, infecţii prenatale, prematuritate, greutate scăzută la naştere, anoxie neonatală, scor Apgar scăzut, icter neonatal şi infecţii neonatale. Din păcate, 50% din copii cu afectare auditivă severă nu sunt identificaţi prin utilizarea PAE la copiii cu risc crescut (în general, vârsta medie la care sunt identificate tulburările auditive severe este de 2 ani şi jumătate).

Achiziţia şi dezvoltarea normală a vorbirii şi a limbajului depind de funcţia auditivă. Perioada critică pentru achiziţionarea limbajului este reprezentată de primii 2 ani de viaţă. De aceea, identificarea precoce a tulburărilor auditive ale sugarilor prezintă o importanţă deosebită, pentru ca amplificarea auzului cu un dispozitiv special ajutător şi educaţia specială să poată fi începută încă din primele luni de viaţă.

În plus, faţă de screening-ul universal pentru tulburări auditive la sugari, auzul trebuie evaluat la toţi copiii înainte de prima experienţă educaţională formală (grădiniţă sau preşcolari). Auzul trebuie de asemenea evaluat în perioada târzie a adolescenţei, când încep să apară otoscleroza şi hipoacuzia indusă de zgomote şi în decada a 6-a de viaţă, când îţi face apariţia prezbiacuzia.

Pe lângă factorii de risc deja menţionaţi, cauze cunoscute ale afectării auzului sunt meningitele, infecţiile cu citomegalovirus, traumatismele craniene, infecţiile şi revărsatele urechii medii, administrarea unor medicamente ototoxice (de exemplu, salicilaţii, chinina şi analogii săi sintetici, antibioticele aminoglicozidice, diureticele de ansă de tipul furosemidului şi acidul etacrinic şi chimioterapicele anticancerigene de tipul cis-platinum) şi expunerea la zgomot. Ori de câte ori intervine în cursul vieţii unul din aceşti factori de risc, trebuie efectuată o evaluare audiologică.

Hei, dar este sărbătoare, zi liberă... Dacă vreau să prind un loc bun la "iarbă verde" trebuie să plec ACUM... Şi, mai este şi ziua de naştere a tatălui meu... La mulţi ani, Bătrâne! Vin şi la cheful tău... Mă auzi???

O zi bună tuturor!

Dorin, Merticaru