Tusea și hemoptizia (1)

Tusea este o respiraţie explozivă care realizează un mecanism de protecţie prin curăţarea arborelui traheobronşic de secreţii şi corpi străini. Totuşi, când este excesivă şi supărătoare devine de asemenea unul dintre cele mai comune simptome pentru care este nevoie de atenţie medicală. Aceasta din urmă este necesară datorită disconfortului produs de tuse în sine, interferenţei cu stilul de viaţă normal şi pentru determinarea cauzelor tusei, în special frica de cancer şi de SIDA.

Din punct de vedere al mecanismului, tusea poate fi voluntară şi reflexă. ca reflex de apărare, are atât căi aferente, cât şi căi eferente. Calea aferentă include receptori în cadrul distribuţiei senzoriale a nervilor trigemen, glosofaringian, laringeal superior şi vag. Calea eferentă include nervul laringeal recurent şi nervii spinali.

Secvenţa tusei începe cu un inspir profund urmat de închiderea glotică, relaxarea diafragmei şi contracţia musculară pe o glotă închisă. Presiunea toracică marcat pozitivă duce la îngustarea traheei. O dată glota deschisă, presiunea mare datorată diferenţei dintre căile respiratorii şi atmosferă, cuplată cu îngustarea traheală produce fluxuri rapide de aer prin trahee. Forţele de forfecare care se dezvoltă ajută la eliminarea mucusului şi a materialelor străine.

Să procedăm la câteva prezentări despre etiologie. Ca mecanism de protecţie împotriva materialelor nocive sau străine, tusea poate fi iniţiată de o varietate de stimuli aerieni iritanţi (fum, praf, abur) sau prin aspiraţie (secreţii din căile aeriene superioare, conţinut gastric, corpi străini).

Când tusea este produsă de iritarea prin secreţiile căilor aeriene superioare (ca în hipersecreţia postnazală) sau pri conţinutul gastric (ca în refluxul gastroesofagian), factorul iniţiator poate să nu fie recunoscut ca atare şi tusea poate să persiste. În plus, expunerea prelungită la aceşti factori iritanţi poate iniţia inflamaţia căilor aeriene, care declanşează ea însăşi tusea şi sensibilizează căile aeriene faţă de alţi iritanţi.

Orice anomalie care duce la inflamaţia, constricţia, infiltrarea sau compresia căilor aeriene poate fi asociată cu tuse. Inflamaţia rezultă, în general, din infecţii respiratorii, de la bronşită virală sau bacteriană până la bronşectazii. În cazul bronşitei virale, inflamaţia căilor aeriene poate persista uneori mult timp după rezoluţia simptomelor acute tipice, producând o tuse prelungită, ce persistă săptămâni.

Infecţia cu Pertussis este o altă cauză posibilă a tusei persistente la adulţi, totuşi diagnosticul este pus în general pe baze clinice, confirmarea necesitând testarea serologică pentru anticorpi, ce nu este întotdeauna posibilă. Astmul, care este asociat cu inflamaţia căilor aeriene tot atât cât şi cu bronhoconstricţia potenţial reversibilă, este o cauză frecventă de tuse.

Deşi în general datele clinice sugerează că tusea este secundară astmului, unii pacienţi prezintă tuse în absenţa respiraţiei şuierate sau dispneei, aceasta făcând diagnosticul mai dificil (astm atipic cu tuse). Un proces neoplazic ce infiltrează pereţii căilor aeriene, cum ar fi carcinomul bronhogen sau o tumoră carcinoidă este frecvent asociat cu tuse.

Infiltraţia granulomatoasă a căilor aeriene poate, de asemenea, produce tuse, ca în sarcoidoza endobronşică sau tuberculoză. Compresia căilor aeriene este produsă de mase extrinseci, cum ar fi noduli limfatici, tumorile mediastinale şi anevrismele aortice.

Exemple de boli pulmonare parenchimatoase ce pot fi însoţite de tuse sunt boala pulmonară interstiţială, pneumonia şi abcesul pulmonar. Insuficienţa cardiacă congestivă poate fi asociată cu tuse, probabil ca o consecinţă a edemului interstiţial cât şi a celui peribronşic pulmonar.

O tuse neproductivă complică utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) la 5-20% din pacienţii trataţi cu aceşti agenţi terapeutici. Tusea apare de obicei în prima săptămână după începerea tratamentului, dar debutul ei poate fi întârziat până la 6 luni. Deşi mecanismul de producere nu este cunoscut cu certitudine, se presupune că are legătură cu acumularea de bradikinină sau substanţă P, amândouă fiind degradate de ECA.

Din punct de vedere al abordării pacientului, o anamneză detaliată oferă frecvent cele mai valoroase indicii pentru etiologia tusei. Întrebări importante cum sunt: 1. tusea este acută sau cronică, 2. la debutul ei, a fost asociată cu simptome sugestive de infecţii respiratorii, 3. este sezonieră sau asociată cu respiraţie şuierătoare, 4. este asociată cu simptome sugestive de hipersecreţii postnazale (rinoree, "dregeri ale glasului" frecvente) sau reflux gastroesofagian (pirozis sau senzaţie de regurgitare), 5. este asociată cu febră sau eliminare de spută, iar dacă sputa este prezentă, ce caracteristici are, 6. pacientul are boli asociate sau factori de risc pentru boală prezenţi (de exemplu, fumatul, factori de risc pentru infecţia cu virusul imunodeficienţei umane, expunerea la mediu toxic, etc.) sau 7. pacientul este în tratament cu un inhibitor al ECA.

Examenul fizic general poate indica o altă cauză decât cea pulmonară a tusei, cum ar fi insuficienţa cardiacă, neoplasmul primar nonpulmonar sau SIDA. Examinarea orofaringelui poate aduce dovezi sugestive de hipersecreţie postnazală, incluzând secreţiile nazofaringiene, eritemul sau aspectul de "piatră de pavaj" al mucoasei.

Auscultaţia pulmonară poate releva stridor inspirator (ce indică o boală a căilor respiratorii superioare), ronhus sau respiraţie şuierătoare expiratorie (ce indică o suferinţă a căilor respiratorii inferioare) sau raluri inspiratorii (sugestive pentru un proces ce interesează parenchimul pulmonar, cum ar fi o boală interstiţială pulmonară, pneumonia sau edemul pulmonar).

Radiografia toracică poate fi în mod particular de ajutor în sugerarea sau confirmarea cauzei tusei. Elemente importante relevate de radiografie sunt prezenţa unei mase intratoracice, un infiltrat pulmonar parenchimatos localizat sau interstiţial difuz ori alveolar. O imagine de "fagure de miere" sau chistică poate indica existenţa broşectaziilor, în timp ce prezenţa adenopatiei hilare bilaterale este sugestivă pentru sarcoidoză.

Explorarea funcţiei pulmonare este folositoare pentru evidenţierea anomaliilor funcţionale ce însoţesc anumite boli asociate cu tusea. Măsurarea debitelor expiratorii forţate poate indica o obstrucţie reversibilă a căilor aeriene, caracteristică astmului. Când se suspicionează astmul, dar debitele ventilatorii sunt normale, testele bronşice de provocare cu metacolină sau inhalarea de aer rece pot demonstra hiperactivitatea căilor aeriene la stimuli bronhoconstrictori.

Măsurarea volumelor pulmonare şi a capacităţilor de difuziune este utilă în principal pentru evidenţierea unui tipar restrictiv, frecvent întâlnit în orice boală pulmonară interstiţială difuză. Dacă tusea este neproductivă, examinarea macro şi microscopică a sputei poate da informaţii utile. Sputa purulentă sugerează bronşita cronică, bronşectazii, pneumonie sau abces pulmonar.

Sânge în spută poate apare în aceleaşi boli, dar prezenţa sa ridică suspiciunea de tumoră endobronşică. Coloraţiile Gram şi pentru bacili acid-alcoolo-rezistenţi precum şi culturile pot indica infecţia cu un anumit agent patogen, iar examenul citologic al sputei poate pune diagnosticul de boală pulmonară malignă. Explorări mai specializate sunt utilizate în anumite circumstanţe.

Bronhoscopia cu fibre optice este procedeul de elecţie pentru vizualizarea unei tumori endobronşice şi recoltarea de probe histologice şi citologice. Inspectarea mucoasei traheo-bronşice poate releva prezenţa granuloamelor endobronşice, frecvent întâlnite în sarcoidoză, iar biopsierea endobronşică a acestor leziuni sau transbronşică a interstiţiului pulmonar poate confirma diagnosticul. De asemenea, prin inspectarea mucoasei căilor aeriene se poate observa aspectul caracteristic sarcomului endobronşic Kaposi la pacienţii cu SIDA.

Tomografia computerizată de înaltă rezoluţie (high resolution computer tomography - HRTC) poate confirma prezenţa unei boli interstiţiale şi, uneori, poate sugera un diagnostic bazat pe un tipar al bolii, fiind explorarea de elecţie pentru evidenţierea dilatării căilor aeriene şi confirmarea diagnosticului de bronşectazii.

Din punct de vedere al complicaţiilor, tusea paroxistică poate precipita sincopa (sincopa de tuse) prin dezvoltarea unei presiuni intratoracice şi alveolare pozitive semnificative, care reduce întoarcerea venoasă producând o descreştere a debitului cardiac. Cu toate că fracturile de coaste datorate tusei se pot produce la pacienţii altfel normali, apariţia lor pune cel puţin problema unor fracturi patologice observate în mielomul multiplu, osteoporoză şi metastaze osteolitice.

Un tratament curativ al tusei se bazează pe determinarea cauzei acesteia şi apoi iniţierea terapiei specifice. Eliminarea unor factori iritanţi exogeni (fumatul, inhibitori ai ECA) sau endogeni declanşatori (hipersecreţia postnazală, reflux gastroesofagian) este de obicei eficace când un astfel de agent precipitant poate fi identificat.

Alte măsuri terapeutice importante sunt tratarea infecţiilor respiratorii specifice, administrarea de bronhodilatatoare în caz de obstrucţie potenţial reversibilă a căilor aeriene, fizioterapie respiratorie pentru a spori eliminarea secreţiilor la pacienţii cu bronşectazii şi tratarea tumorilor endobronşice sau a bolii pulmonare interstiţiale atunci când acest tratament este indicat şi posibil de realizat.

Terapia simptomatică sau nespecifică a tusei trebuie avută în cedere atunci când: 1. cauza tusei nu este cunoscută sau tratamentul specific nu este posibil şi 2. tusea nu îşi îndeplineşte funcţia specifică sau produce un disconfort marcat.

O tuse iritantă, neproductivă poate fi suprimată prin administrarea unui agent antitusiv care creşte latenţa sau pragul sensibilităţii centrului tusei. Astfel de agenţi includ codeina sau substanţe fără efect narcotic cum ar fi dextrometorfanul. Aceste medicamente asigură o ameliorare simptomatică prin întreruperea paroxismului prelungit autoîntreţinut.

Cu toate acestea, o tuse productivă cu cantităţi de spută semnificative nu trebuie în mod normal suprimată, pentru că retenţia de spută în arborele traheobroşic poate interfera cu distribuţia ventilaţiei, aerarea alveolară şi capacitatea plămânului de a rezista infecţiei. Şi alţi agenţi terapeutici, acţionând printr-o varietate de mecanisme, au fost de asemenea, utilizaţi pentru controlul tusei, dar informaţiile obiective asupra efectului lor benefic sunt puţine.

Un anticolinergic inhalator, bromură de opratropium, a fost folosit deoarece inhibă calea eferentă a reflexului de tuse. Glucocorticoizii inhalatori (de exemplu, beclometazon sau triamcinolon) au fost folosiţi pentru tratarea pacienţilor la care se presupune că inflamaţia căilor aeriene joacă un rol în apariţia tusei.

Continuăm, mâine, cu hemoptizia...

O zi bună!

Dorin, Merticaru