Tusea și hemoptizia (2)

Hemoptizia este definită ca fiind expectorarea de sânge din tractul respirator, variind de la striaţii sanguinolente în spută până la eliminarea prin tuse a unei mari cantităţi de sânge (100 ml în 24 ore). Hemoptizia masivă poate constitui o problemă ce ameninţă viaţa pacientului. Mari cantităţi de sânge pot umple căile aeriene şi spaţiile alveolare, tulburând serios schimburile gazoase şi în acelaşi timp constituind o cauză potenţială de sufocare. Expectorarea chiar şi a unei cantităţi mici de sânge este un simptom alarmant, motiv pentru care uneori nu ne putem baza pe evaluarea cantitativă făcută de pacient. Hemoptizia poate fi semnul unei boli potenţial grave ca de exemplu, carcinomul bronşic.

Să procedăm la câteva prezentări despre etiologie! Deoarece, cel mai frecvent, sângele ce îşi are originea în nazofaringe sau tractul gastrointestinal, poate fi confundat cu cel provenit din tractul respirator inferior, este important să se verifice în primul rând dacă sursa sângerării nu provine de aici (nazofaringe sau tubul digestiv).

Indicii ale originii gastrointestinale sunt culoarea roşu închis şi pH-ul acid al sângelui, în contrast cu aspectul tipic roşu deschis şi pH-ul alcalin al adevăratei hemoptizii. Arterele bronşice, care aparţin circulaţiei sistemice de înaltă presiune, îşi au originea fie în aortă, fie în arterele intercostale şi sunt sursa sângerărilor din bronşite şi bronşectazii, precum şi în cazul tumorilor endobronşice.

O clasificare etiologică a hemoptiziei se poate face în funcţie de locul de origine din plămân. Cel mai frecvent sângerează căile aeriene, adică arborele traheobronşic, care poate fi afectat de inflamaţii (bronşită acută sau cronică, bronşectazii) sau neoplasm (carcinom bronşic, carcinom endobronşic metastatic sau tumoră carcinoidă bronşică).

Sângele provenind din parenchimul pulmonar îşi poate avea originea fie într-o sursă localizată, cum ar fi o infecţie (pneumonie, abces pulmonar, tuberculoză), fie într-un proces difuz ce afectează tot parenchimul (coagulopatii sau proces autoimun, cum ar fi sindromul Goodpasture).

Tulburările ce afectează în primul rând vascularizaţia pulmonară includ boala embolică pulmonară şi acele stări asociate cu presiuni capilare şi venoase pulmonare ridicate, cum ar fi stenoza mitrală sau insuficienţa ventriculară stângă. Deşi frecvenţa relativă a diferitelor etiologii ale hemoptiziei variază de la un grup de studiu la altul, studii mai recente indică faptul că bronşita şi carcinomul bronşic sunt cele mai des întâlnite cauze.

În ciuda scăderii frecvenţei tuberculozei şi bronşectaziilor în grupele de studiu recente comparativ cu cele mai vechi, aceste două boli încă reprezintă cele mai des întâlnite cauze de hemoptizie masivă în unele grupe. Chiar şi după investigaţii aprofundate, o proporţie cuantificabilă din pacienţi (până la 30% în unele grupe) nu are o etiologie clară a hemoptiziei.

Despre aceşti pacienţi se afirmă că au o hemoptizie idiopatică sau criptogenă şi probabil responsabilă pentru această sângerare este o suferinţă parechimatoasă sau a căilor aeriene în stadiul incipient.

Din punct de vedere al diagnosticului diferenţial se remarcă: 1. alte surse decât tractul respirator inferior (sângerare din căile aeriene superioare - nazofaringeală - şi sângerare gastrointestinală), 2. sursa traheobronşică (neoplasm - carcinom bronşic, tumori metastatice endobronşice, carcinoid bronşic -, bronşită - acută sau cronică -, bronşectazii, bronholitiază, traumatism al căilor aeriene, corp străin), 3. sursă pulmonară parenchimatoasă (abces pulmonar, pneumonie, tuberculoză, micetom - "minge fungică" -, sindrom Goodpasture, hemosideroză pulmonară idiopatică, granulomatoză Wegener, pneumonită lupică, contuzie pulmonară), 4. boală vasculară primară (malformaţii arteriovenoase, embolism pulmonar, presiune venoasă pulmonară crescută - în special stenoza mitrală -) şi 5. cauze combinate/ rare (endometrioză pulmonară, coagulopatie sistemică sau utilizarea anticoagulantelor).

Din punct de vedere al abordării pacientului, anamneza este foarte valoroasă. Hemoptizia descrisă ca striuri sanguinolente în spută purulentă sau mucopurulentă sugerează frecvent bronşită. Eliminarea cronică de spută cu o modificare recentă a cantităţii sau aspectului indică o acutizare a bronşitei cronice. Febra sau frisoanele însoţind eliminarea de spută purulentă cu striaţii sanguine sugerează pneumonie, în timp ce un miros putrid al sputei indică un posibil abces pulmonar.

Când eliminarea de spută a fost cronică şi mare cantitativ, diagnosticul de bronşectazie trebuie luat în consideraţie, deşi lipsa expectoraţiei cronice nu îl exclude în mod necesar (este vorba despre aşa-zisa bronşectazie uscată). Hemoptizia ce urmează instalării acute a unei dureri toracice de tip pleuritic şi dispneei este sugestivă pentru embolie pulmonară.

Trebuie căutate afecţiuni în antecedente sau coexistente, cum ar fi o suferinţă renală (întâlnită în sindromul Goodpasture sau granulomatoza Wegener), lupusul eritematos (cu hemoragie pulmonară asociată, datorată pneumonitei lupice) sau un proces neoplazic anterior (cancer pulmonar recurent sau metastaze endobronşice ale unei tumori primare nonpulmonare). La un pacient cu SIDA, sarcomul Kaposi endobronşic sau parenchimatos pulmonar ar trebui luat în considerare.

De asemenea, trebuie cercetată existenţa factorilor de risc pentru carcinom bronşic, în mod special fumatul şi expunerea la azbest. Pacienţii trebuie chestionaţi asupra unor sângerări anterioare, tratamentului anticoagulant în desfăşurare sau utilizării unor medicamente ce pot induce trombocitopenia.

Examenul fizic poate aduce de asemenea indicii folositoare pentru diagnostic. De exemplu, auscultaţia pulmonară poate evidenţia frecătura pulmonară (în embolia pulmonară), raluri localizate sau difuze (sângerare parenchimatoasă sau proces parenchimatos de fond asociat cu sângerare), obstrucţia căilor aeriene (bronşită cronică) sau ronhus, însoţit sau nu de respiraţie şuierătoare şi raluri (în bronşectazii).

La examinarea aparatului cardiovascular se poate descoperi hipertensiune arterială pulmonară, stenoză mitrală sau insuficienţă cardiacă. Sarcomul Kaposi, malformaţiile arteriovenoase din boala Osler-Rendu-Weber sau leziuni sugestive de lupus eritematos sistemic pot fi descoperite la examinarea tegumentelor.

Evaluarea diagnostică a hemoptiziei începe cu radiografia toracică care poate evidenţia prezenţa unor leziuni tumorale, a unor semne sugestive pentru bronşectazii (reprezentând fie o sângerare focală sau difuză, fie o arie focală de pneumonie).

Evaluarea diagnostică iniţială suplimentară include atât efectuarea hemogramei, a timpilor de coagulare, cât şi evaluarea funcţiei renale cu analiza urinei şi măsurarea nivelurilor de uree şi creatinină în sânge. Când sputa este prezentă, sunt indicate coloraţiile Gram şi pentru bacilii acid-alcoolo-rezistenţi (precum şi culturile corespunzătoare).

Bronhoscopia fibrooptică este utilă în mod special pentru localizarea sursei sângerării şi pentru vizualizarea leziunilor endobronşice. Atunci când sângerarea este masivă, bronhoscopia rigidă este adesea preferată celei fibrooptice datorită controlului mai bun al căilor aeriene şi a capacităţii mai mari de aspirare. La pacienţii cu suspiciune de bronşectazie, HRCT este acum procedeul diagnostic de elecţie, care a înlocuit bronhografia.

Să trecem la tratament. Ritmul sângerării şi efectul său asupra schimburilor de gaze impun urgenţa în tratament. Când sângerarea este limitată la câteva striuri sanguinolente în spută sau cantităţi mici de sânge pur, schimbul de gaze este de obicei prezervat, stabilirea unui diagnostic fiind prioritară.

Când hemoptizia este masivă, în primul rând trebuie să menţinem schimbul de gaze adecvat, să prevenim curgerea sângelui în zonele neafectate ale plămânului şi să evităm asfixia. Sângerarea poate fi încetinită prin repaus la pat şi suprimarea parţială a tusei. Dacă originea sângerării este cunoscută şi este limitată la un singur plămân, acesta trebuie să se găsească în poziţie declivă, astfel încât sângele să nu fie aspirat în plămânul neafectat.

În sângerarea abundentă, pot fi necesare intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică pentru a controla căile aeriene şi a menţine schimburile gazoase în limite normale. La pacienţii cu pericol de inundare a plămânului neafectat în ciuda unei poziţionări corecte, izolarea una de alta a bronhiilor principale dreaptă şi stângă poate fi realizată cu ajutorul unor tuburi endotraheale speciale cu două canale.

O altă opţiune constă în introducerea unui cateter cu balon prin vizualizare directă bronhoscopică şi umflarea acestuia pentru a obstrua bronhia ce duce la sursa sângerării. Această tehnică nu numai că previne aspirarea sângelui în zonele neafectate, dar poate asigura şi tamponarea sursei sângerării şi astfel, oprirea acesteia.

Alte tehnici disponibile pentru controlul unei sângerări semnificative sunt fototerapia laser, embolizarea terapeutică şi rezecţia chirurgicală a zonei de plămân afectată. În cazul sângerării dintr-o tumoră endobronşică, laserul neodymium poate realiza în mod frecvent cel puţin o hemostază temporară prin coagulare la locul sângerării. Embolizarea terapeutică presupune o procedură arteriografică prin care vasul aflat proximal de locul sângerării este canulat şi se injectează un material de tip Gelfoam pentru obstruarea vasului sângerând.

Rezecţia chirurgicală este o opţiune terapeutică fie în tratarea de urgenţă a unei hemoptizii ce ameninţă viaţa pacientului şi care nu a răspuns la alte măsuri, fie în rezolvarea electivă, dar definitivă a unei boli localizate, cauză a unor sângerări repetate.

Şi, uite-aşa, am finalizat şi această grupă de postări... De mâine vom discuta despre "inimioară" şi mai multe sufluri ale ei.

O zi bună!

Dorin, Merticaru