Suflul cardiac (2)

Voi continua cu prezentările legate de suflurile sistolice.

Un suflu telesistolic începe mult după debutul ejecţiei şi de obicei se aude cel mai bine la apexul ventriculului stâng sau înspre apex şi marginea stângă a sternului. Când sunt precedate de un clic, ce nu este în ejecţie, indică de obicei un prolaps sistolic al cuspelor valvei mitrale în atriul stâng.

Clicul şi suflul se apropie de S1 după manevrele ce scad volumul ventriculului stâng (ortostatism Valsalva) şi se îndepărtează de S1 după creşterea volumului (ridicarea picioarelor, poziţia ghemuit). Intensitatea suflului creşte cu mărirea postsarcinii sistemice (poziţia ghemuit, agenţi presori) şi scade cu vasodilataţia (nitrit de amil). Exerciţiile izometrice care întârzie de asemenea debutul suflului, accentuează intensitatea acestuia.

Suflurile holosistolice, numite şi sufluri pansistolice, încep odată cu S1 şi continuă toată sistola până la S2. Acestea sunt, cu rare excepţii, sugestive pentru o regurgitaţie prin valvele atrioventriculare sau pentru un defect septal ventricular. Suflul de insuficienţă mitrală este mai intens în apexul stâng. Iradierea sa reflectă direcţia jetului regurgitant.

Când prolabează cuspa posterioară mitrală, datorită unei rupturi de cordaj tendinos, de exemplu, jetul este direcţionat anterosuperior şi suflul iradiază în special la baza inimii, unde poate fi confundat cu un suflu de stenoză aortică valvulară, dacă pulsaţiile carotidei nu sunt examinate cu atenţie. Invers, o prolabare a cuspei anterioare este asociată de un jet direcţionat posterior, care iradiază în axilă şi în spate. El poate chiar să lovească coloana vertebrală şi să se transmită la baza gâtului.

Insuficienţa mitrală severă este de obicei asociată cu un freamăt sistolic, un S3 moale şi un suflu diastolic scurt şi puternic mai uşor de ascultat în decubit lateral stâng. Suflul holosistolic din insuficienţa tricuspidiană este de obicei mai puţin intens (grad I-III/IV) decât cel din insuficienţa mitrală, este mai puternic pe partea stângă a sternului inferior şi creşte în intensitate în inspir.

Semnele asociate includ unde c-v ample, pe înregistrarea pulsului venei jugulare, pulsaţii hepatice sistolice şi edem periferic. Printre cele câteva cauze ale insuficienţei tricuspidiene, dilatarea inelului valvular odată cu cea a ventriculului drept, determinată de hipertensiunea arterială pulmonară, este cea mai frecventă.

Defectul septal ventricular determină de asemenea un suflu holosistolic a cărui intensitate variază invers proporţional cu dimensiunea anatomică a defectului. Este de obicei însoţit de un freamăt palpabil de-a lungul marginii stângi în porţiunea medie a sternului. Suflul produs în defectul septal ventricular este mai puternic decât cel din insuficienţa tricuspidiană şi nu se caracterizează prin creşterea intensităţii în inspir sau semne periferice asociate, ca aceasta din urmă.

A venit momentul să ne ocupăm de suflurile cardiace diastolice care, la fel ca suflurile sistolice, pot fi clasificate în funcţie de momentul apariţiei lor.

Suflurile protodiastolice sunt produse de incompetenţa valvei semilunare şi încep de la zgomotul de închidere a valvei (A2 sau P2), indicând astfel locul de origine. Ele au în general tonalitate înaltă şi o configuraţie descrescendo, mai ales în regurgitaţia cronică, durata lor fiind un indicator relativ al severităţii leziunii. Suflul de insuficienţă aortică este în general, dar nu întotdeauna, cel mai bine auscultat în spaţiul al doilea intercostal pe margine stângă a sternului.

Există o tendinţă a suflului asociat unei patologii valvulare primare (de exemplu, leziune reumatică, valvă bicuspidă congenitală, endocardită) de a iradia mai ales de-a lungul marginii sternale stângi şi de a fi bine transmis la apex, în timp ce suflul asociat unei patologii primare a rădăcinii aortei (de exemplu, ectazie anuloaortică, disecţie de aortă) iradiază mai frecvent de-a lungul marginii sternale drepte.

Este uneori necesar ca pacientul să fie examinat în poziţia aplecat înainte şi expir forţat pentru a evalua suflul, o manevră ce aduce rădăcina aortei mai aproape de peretele toracic anterior. Insuficienţa aortică severă poate fi însoţită de un suflu mezo sau telediastolic cu tonalitate joasă la apex (suflul Austin Flint), care se presupune în general că reflectă turbulenţa la nivelul orificiului mitral rezultată din conflictul între fluxul regurgitant (aortic) şi cel normal (mitral) şi trebuie diferenţiată de stenoza mitrală.

În absenţa unei insuficienţe cardiace semnificative, insuficienţa aortică cronică severă este însoţită de câteva semne periferice datorate volumului diastolic crescut, incluzând o presiune a pulsului sistemic amplu şi pulsaţii ale carotidei ca "lovituri de ciocan" (pulsaţii Corrigan). Suflul asociat cu insuficienţa aortică acută este în mod evident mai scurt ca durată, cu tonalitate joasă şi poate fi dificil de evaluat în prezenţa tahicardiei.

Semnele periferice datorate volumului diastolic crescut pot fi absente. Aceste caracteristici reflectă creşterea bruscă a presiunii diastolice într-un ventricul stâng necompliant, cu un declin corespunzător şi rapid al gradientului presional diastolic aortă-ventricul stâng. Suflul de insuficienţă pulmonară (suflul Graham Steell) începe cu un zgomot pulmonar de închidere (P2) puternic (palpabil) şi se auscultă cel mai bine în focarul pulmonar, având o iradiere de-a lungul marginii sternale stângi. Tipic, are o tonalitate înaltă, cu o configuraţie descrescendo şi indică o hipertensiune arterială pulmonară semnificativă, cu un gradient presional diastolic arteră pulmonară-ventricul drept.

Creşterea intensităţii în inspir este ceea ce îl poate diferenţia de o insuficienţă aortică. Semnele de încărcare prin volum şi presiune a ventriculului drept sunt de asemenea prezente de obicei. Când există o stenoză mitrală semnificativă, un suflu protodiastolic descrescător poate fi întâlnit de-a lungul marginii sternale stângi şi se datorează aproape întotdeauna mai degrabă unei insuficienţe aortice decât pulmonare, în ciuda coexistenţei unei hipertensiuni arteriale pulmonare.

Insuficienţa valvei pulmonare, în absenţa hipertensiunii arteriale pulmonare, poate apare în afecţiuni congenitale şi rareori în endocardita infecţioasă. În acest cazuri, suflul protodiastolic este mai dulce şi are o tonalitate mai joasă decât suflul Graham-Steell clasic. Începe la sau chiar după P2, care ar trebui să fie uşor separabilă de componenta A2, astfel putându-se distinge o pauză protodiastolică.

Suflurile mezodiastolice apar de obicei datorită obstrucţiei şi/ sau fluxului crescut prin valvele atrioventriculare. Un exemplu clasic este stenoza mitrală datorată unei leziuni reumatice. În absenţa calcificărilor extensive, primul zgomot cardiac (S1) este puternic şi suflul începe după clicul de deschidere (intervalul de timp între S2 şi clicul de deschidere este invers proporţional cu gradientul presional atriu stâng-ventricul stâng).

Suflul are tonalitate joasă şi se auscultă cel mai bine cu membrana stetoscopului aplicată în zona apexului, în special în decubit lateral stâng. Dacă intensitatea sa nu reflectă cu acurateţe severitatea obstrucţiei, durata suflului indică într-o oarecare măsură gradul acesteia. Un suflul de durată mai mare denotă persistenţa unui gradient presional atrioventricular stâng pe o perioadă mai mare a diastolei. Accentuarea presistolică a suflului apare frecvent la ritm sinusal şi reflectă o creştere suplimentară a fluxului transmitral consecutivă sistolei atriale mecanice.

Suflul din stenoza tricuspidiană prezintă multe din aceste caracteristici, dar se auscultă cel mai bine pe marginea sternală stângă inferior şi, la fel ca majoritatea tulburărilor inimii drepte, creşte în intensitate în inspir. Examinatorul poate observa o pantă "y" descendentă alungită pe înregistrarea pulsului venos jugular. Semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă pot fi predominante.

Există alte câteva cauze de suflu mezodiasistolic care sunt important de diferenţiat de stenoza mitrală. Mixomul atrial stâng poate simula stenoza mitrală, dar suflul diastolic nu este însoţit de un clic de deschidere sau o accentuare presistolică. Fluxul crescut în diastolă prin valva mitrală, aşa cum apare în insuficienţa mitrală severă sau în şunturile largi stânga-dreapta intracardiace sau ale marilor vase, poate produce un suflu mezodiastolic apical scurt, cu tonalitate joasă.

Suflul urmează în general un S3 dulce, ce are o tonalitate mai joasă şi începe mai târziu decât clicul de deschidere. Insuficienţa tricuspidiană severă poate produce de asemenea un flux diastolic crescut prin tricuspidă şi un sindrom de umplere dreaptă similar cu cel care însoţeşte insuficienţa mitrală severă. Suflul Austin-Flint ce apare în insuficienţa aortică severă a fost descris mai sus şi apare în prezenţa insuficienţei aortice severe.

Să discutăm acum câte ceva despre suflurile continue! Acestea încep în sistolă, au un maxim de intensitate aproape de S2 şi continuă în toată sau o parte din diastolă. Ele reflectă persistenţa unui lux între două cavităţi pe perioada ambelor faze ale ciclului cardiac. Două variante nepatologice sunt murmurul venos cervical şi suflul mamar. Primul se auscultă la copiii şi adulţii tineri sănătoşi în fosa supraclaviculară dreaptă şi poate fi abolit prin comprimarea venei jugulare interne.

Componenta sa diastolică poate fi mai intensă decât cea sistolică. Suflul mamar indică prezenţa unui flux arterial crescut prin sâni tumefiaţi şi se poate ausculta spre sfârşitul trimestrului trei de sarcină şi precoce în postpartum. O apăsare fermă cu diafragma stetoscopului poate elimina partea diastolică a suflului. Suflul dispare treptat după naştere.

Suflul continuu clasic este cel datorat persistenţei canalului arterial după naştere. Se auscultă cel mai bine în sau chiar deasupra şi la stânga focarului pulmonar, dar se poate auzi şi dorsal. În timp, un şunt larg necorectat poate duce la creşterea rezistenţei vasculare pulmonare, rezultând hipertensiune arterială pulmonară şi diminuarea sau dispariţia componentei diastolice.

Un suflu continuu poate indica, de asemenea, prezenţa unui anevrism congenital de sinus Valsalva rupt, care apare fie spontan, fie ca o complicaţie a endocarditei infecţioase. În acest caz, o fistulă de presiune înaltă este creată între aortă şi o cavitate cardiacă, de obicei atriul sau ventriculul drept. Suflul este mai puternic de-a lungul marginii sternale drepte sau stângi şi este frecvent însoţit de un freamăt.

De subliniat, componenta diastolică este mai puternică decât cea sistolică. Pot fi dificil de diferenţiat suflurile continue de suflurile sistolic şi diastolic, separate în timp, ale unei boli valvulare aortice sau insuficienţe aortice severă, izolată. Diferenţa este dată de învăluirea S2 de către suflul continuu şi de pauza existentă între suflurile in boala valvulară aortică.

O varietate de alte leziuni pot determina sufluri continue. O fistulă arteriovenoasă coronară produce uneori un suflu continuu, slab, cu o componentă diastolică mai puternică, pe marginea sternală stângă sau la apexul ventriculului stâng. Boala aterosclerotică severă a unei artere sistemice mari poate determina un zgomot continuu, a cărui prezenţă semnifică obstrucţie de gard foarte mare.

Pacienţii cu stenoză de ramuri pulmonare periferice sau cu atrezie pulmonară şi colaterale bronşice extinse pot de asemenea prezenta sufluri continue, ce se pot ausculta cel mai bine dorsal sau pe partea laterală a cutiei toracice. semne clinice similare sunt prezente la pacienţii cu o severă coarctaţie de aortă, leziune ce trebuie diagnosticată pe baza pulsului slab şi întârziat la membrele inferioare şi a hipertensiunii arteriale la cele superioare. Suflul continuu este produs în arterele colaterale (intercostale) lărgite.

Pentru a finaliza acest pot ar mai fi câte ceva de spus despre abordarea pacientului. la mulţi pacienţi cauza suflului cardiac poate fi elucidată cu uşurinţă prin evaluarea corectă a suflului însuşi ţinând seama de istoric, examenul fizic general şi alte date oferite de examinarea cardiacă. Când există un dubiu în privinţa diagnosticului sau sunt necesare date anatomopatologice şi fiziologice suplimentare pentru a evalua pacientul şi a planifica tratamentul, efectuarea ecocardiografiei transtoracice Doppler are mare valoare în determinarea nu numai a etiologiei suflului, dar şi a severităţii leziunii responsabile.

Majoritatea suflurilor cardiace sunt mezosistolice şi puţin intense (de grad I sau II/IV). Când un astfel de suflu apare la un copil sau un adult tânăr fără nici o dovadă de boală cardiacă după examenul clinic, este de obicei benign şi în general ecocardiografia nu este indicată. Pe de altă parte, ecografia cardiacă este recomandată la pacienţi cu sufluri sistolice intense (mai mari sau egale cu III/IV), în special holosistolice, la fel ca şi la majoritatea pacienţilor cu sufluri diastolice sau continue.

Gata!!! De mâine trecem la hipertensiune...

Nu uitaţi să aveţi o zi bună şi că vine week-end-ul care trebuie să încununeze!

Dorin, Merticaru