Hipertensiunea

Deoarece nu există o linie de demarcaţie netă între presiunea sanguină normală şi cea crescută, au fost stabilite limite arbitrare pentru a defini persoanele cu risc crescut de a dezvolta o boală cardiovasculară şi/ sau cele care vor avea un beneficiu clar după tratamentul medical. Aceste definiţii ar trebui să ia în considerare nu numai valoarea presiunii diastolice dar şi pe cea sistolică, vârsta, sexul şi rasa.

De exemplu, pacienţii cu o tensiune diastolică mai mare de 90 mmHg au o rată de morbiditate şi mortalitate semnificativ mai redusă dacă sunt trataţi în mod adecvat.

Aceştia sunt, deci, pacienţii care au hipertensiune şi trebuie trataţi. Nivelul tensiunii sistolice este de asemenea important pentru a evalua influenţa presiunii arteriale asupra morbidităţii cardiace. Bărbaţii cu tensiune diastolică normală (<82 mmHg) dar tensiune sistolică ridicată (>158 mmHg) au o rată a mortalităţii cardiovasculare de 2,5 ori mai mare decât indivizii cu o tensiune diastolică similară, dar a căror tensiune sistolică este normală (<130 mmHg).

O reducere a mortalităţii şi morbidităţii prin tratament, mai ales la vârstnici, a fost evidenţiată la aceşti pacienţi. Efectul benefic rezultă mai ales din reducerea incidenţei accidentelor vasculare cerebrale şi este prezent şi la femei. Alţi factori importanţi care modifică influenţa presiunii arteriale asupra frecvenţei bolilor cardiovasculare sunt vârsta, rasa şi sexul, bărbaţii tineri de rasă neagră fiind cei mai afectaţi de hipertensiune.

Când este suspectată existenţa hipertensiunii, presiunea arterială trebuie măsurată de cel puţin două ori, în ocazii diferite, după screeningul iniţial. La adulţi, o tensiune diastolică mai mică de 85 mmHg este considerată normală, valorile între 85 şi 89 mmHg sunt normale la limita superioară, cele de 90 până la 104 mmHg reprezintă hipertensiune uşoară, între 105 şi 114 mmHg hipertensiunea este moderată iar peste 115 mmHg reprezintă hipertensiune severă.

Când tensiunea diastolică este sub 90 mmHg, o tensiune sistolică sub 140 mmHg este normală, valori între 140 şi 159 mmHg reprezintă hipertensiune sistolică izolată la limită iar valori de 160 mmHg sau mai mari indică hipertensiune sistolică izolată. Monitorizarea tensiunii arteriale pe o perioadă de 12 sau 24 de ore poate aduce informaţii suplimentare la pacienţii care sunt greu de inclus într-o grupă sau alta. Totuşi, valorile normale pentru această metodă şi utilitatea ei în relaţie cu rezultatele tratamentului nu sunt cunoscute în  mod curent.

O altă clasificare utilă a hipertensiunii este realizată sub forma unei stadializări a presiunii arteriale la adulţi de sau peste 18 ani, aceasta fiind cea mai utilizată formă de clasificare a "valorilor" tensionale. În baza acesteia se consideră că presiunea sanguină optimă fără risc cardiovascular este mai mică de 120/ 80 mmHg (totuşi, valorile anormal de mici fiind necesar de a fi evaluate clinic).

Tensiunea normală este considerată cea mai mică de 130/ 85 mmHg, normală la limită  fiind cea cuprinsă între 130-139/ 85-89 mmHg. Peste acesta valori se consideră că avem de a face cu hipertensiunea (ce se "stabileşte" numai după media realizată în urma a cel puţin două măsurări/ determinări ale acesteia în momente diferite ale zilei, eventual şi în zile diferite).

Legat de hipertensiune avem mai multe stadii: stadiul 1 (hipertensiune uşoară) cu valori cuprinse între 140-159/ 90-99 mmHg, stadiul 2 (moderată) cu valori cuprinse între 160-179/ 100-109 mmHg, stadiul 3 (severă) cu valori cuprinse între 180-209/ 110-119 mmHg şi stadiul 4 (foarte severă) cu valori mai mari sau egale cu 210/ 120 mmHg.

Tensiunea arterială fluctuează la majoritatea persoanelor, fie că sunt normo sau hipertensive. Pacienţii consideraţi a avea hipertensiune labilă sunt cei care uneori, dar nu întotdeauna, au valorile tensiunii arteriale peste cele normale. Aceşti pacienţi sunt incluşi în categoria hipertensivi la limită.

Hipertensiunea susţinută poate fi accelerată sau poate intra într-o fază malignă, deşi această evoluţie este neobişnuită pentru pacienţii trataţi. Deşi un pacient cu hipertensiune malignă are frecvent o tensiune arterială peste 200/ 140 mmHg, această condiţie este definită mai degrabă de prezenţa edemului papilar, însoţit în mod obişnuit de exsudate şi hemoragii retiniene, decât de valorile absolute ale tensiunii.

Hipertensiunea accelerată este definită ca o creştere semnificativă recentă, peste valorile anterioare, a tensiunii, asociată cu descoperirea unor leziuni vasculare, dar fără edem papilar, la examinarea fundului de ochi.

În evaluarea pacientului hipertensiv, anamneza, examenul fizic şi testele de laborator trebuie să permită: 1. descoperirea formelor secundare de hipertensiune ce pot fi corectate, 2. stabilirea unei stări de referinţă pretratament, 3. evaluarea factorilor care pot influenţa tipul de terapie sau pot fi modificaţi în mod negativ prin terapie, 4. determinarea afectării organelor ţintă şi 5. determinarea prezenţei altor factori de risc pentru boala cardiovasculară arteriosclerotică.

În mod ideal, această evaluare trebuie să dezvăluie de asemenea mecanismele de bază ale hipertensiunii esenţiale, mai ales dacă aceste informaţii permit stabilirea unui tratament ţintit. Din păcate, în prezent, acest aspect al evaluării este limitat de necunoaşterea unora din mecanismele de bază, de incertitudine în privinţa corectitudinii tratamentului pentru o categorie distinctă, chiar dacă mecanismul de bază este cunoscut, sau de costul prohibitiv necesar definirii unei grupe de bolnavi, chiar dacă tratamentul specific este la îndemână. Totuşi, prin aportul de informaţii suplimentare, această ultimă precizare legată de evaluarea pacienţilor hipertensivi poate deveni din ce în ce mai importantă.

Cei mai mulţi pacienţi hipertensivi nu au simptome specifice ce pot fi atribuite creşterii tensiunii arteriale şi sunt identificaţi ca atare numai în timpul examenului fizic (deseori accidental). Când simptomele sunt cele care îl aduc pe pacient la medic, acestea sunt incluse în trei categorii.

Ele sunt atribuite: 1. tensiunii arteriale crescute însăşi, 2. bolii vasculare hipertensive şi 3. bolii de fond, în cazul hipertensiunii secundare. Deşi popular considerată simptom al tensiunii arteriale crescute, cefaleea este caracteristică numai pentru hipertensiunea severă, cel mai frecvent cefaleea fiind localizată la nivel occipital, prezentă dimineaţa şa trezire, dispărând spontan la câteva ore. Alte simptome ce pot fi atribuite presiunii arteriale crescute sunt vertijul, palpitaţiile, fatigabilitatea şi impotenţa.

Simptomele determinate de boala vasculară includ epistaxisul, hematuria, vederea neclară datorată modificărilor retiniene, episoade de slăbiciune sau vertij datorate ischemiei cerebrale tranzitorii, angina pectorală şi dispneea datorată insuficienţei cardiace. Durerea ce apare în disecţia de aortă sau la ruperea unui anevrism, este un simptom întâlnit ocazional.

Exemple de simptome datorate bolii de fond în hipertensiunea secundară sunt poliuria, polidipsia şi slăbiciunea musculară secundară hipokaliemiei, la pacienţii cu hiperaldosteronism primar sau obezi, şi labilitatea emoţională la cei cu sindrom Cushing. Pacienţii cu feocromocitom pot prezenta episoade de cefalee, palpitaţii, diaforeză şi vertij postural.

Un lung istoric familial de hipertensiune arterială, alături de creşteri intermitente ale valorilor tensionale în antecedente, sprijină diagnosticul de hipertensiune arterială. Hipertensiunea arterială secundară apare frecvent înainte de 35 sau după 55 de ani. Tratamentele cu corticosteroizi sau estrogeni efectuate anterior au o semnificaţie evidentă.

Un istoric de infecţii urinare repetate sugerează pielonefrită cronică, deşi această afecţiune poate fi asimptomatică (nocturia şi polidipsia indică o boală endocrină sau renală, în timp ce un traumatism în flanc sau un episod dureros acut de flanc pot sugera prezenţa unei leziuni renale. Creşterea în greutate este compatibilă cu sindromul Cushing, iar scăderea în greutate apare în feocromocitom).

Câteva aspecte ale istoricului pot stabili dacă boala vasculară a progresat până într-un stadiu periculos. Acestea includ angina pectorală, simptome de insuficienţă cerebrală, insuficienţa cardiacă congestivă şi/ sau insuficienţa vasculară periferică. Alţi factori de risc care trebuie investigaţi sunt fumatul, diabetul zaharat, dislipidemia şi un istoric familial de decese premature datorate bolilor cardiovasculare.

În final trebuie evaluate anumite aspecte ale stilului de viaţă al pacientului, care pot contribui la dezvoltarea hipertensiunii sau pot influenţa tratamentul, cum ar fi dieta, activitatea fizică, statutul familial, profesia şi nivelul de educaţie.

Examenul fizic începe cu evaluarea aspectului general al pacientului. De exemplu, sunt prezente faţa rotundă şi obezitatea tronculară, caracteristice sindromului Cushing? Este dezvoltarea musculară a membrelor superioare mai mare decât cea a membrelor inferioare, sugerând coarctaţia de aortă?

Pasul următor este compararea tensiunii arteriale şi a pulsului la cele două membre superioare, în ortostatism şi clinostatism (timp de cel puţin 2 minute). O creştere a presiunii diastolice când pacientul trece din clinostatism în ortostatism apare cel mai probabil în hipertensiunea esenţială, o scădere, în absenţa medicaţiei antihipertensive, sugerează o formă secundară de hipertensiune. Înălţimea şi greutatea pacientului trebuie determinate.

Examinarea în detaliu a fundului de ochi este obligatorie, deoarece datele oferite de acesta ajută în cea mai mare măsură la stadializarea hipertensiunii şi la stabilirea prognosticului. Un ghid folositor este reprezentat de clasificarea Keith-Wagner-Barker a modificărilor fundului de ochi, modificările specifice ale fiecărui fund de ochi fiind necesare a fi înregistrate şi stadializate.

Palparea şi auscultarea arterelor carotide pentru evidenţierea unor stenoze sau ocluzii sunt importante, îngustarea arterei carotide putând fi una din manifestările bolii vasculare hipertensive, dar poate sugera, de asemenea, prezenţa unei afectări a arterelor renale, din moment ce aceste leziuni pot fi asociate.

La examinarea inimii şi a plămânilor trebuie căutate hipertrofia de ventricul stâng şi decompensarea cardiacă. Ventriculul stâng este mărit? Sunt prezente zgomotele cardiace III şi IV? Există raluri pulmonare? Zgomotul cardiac III şi ralurile pulmonare nu apar de obicei în hipertensiunea necomplicată. Prezenţa lor sugerează o disfuncţie ventriculară.

Examinarea toracelui include şi căutarea unor sufluri extracardiace şi a unor vase colaterale palpabile care pot apărea în coarctaţii de aortă. Cea mai importantă parte a examenului abdomenului este auscultarea unor sufluri ce apar în arterele renale stenotice.

Aceste sufluri datorate îngustării arterelor renale au aproape întotdeauna o componentă diastolică sau pot fi continue şi se aud cel mai bine la dreapta sau la stânga liniei mediane supraombilical sau în flancuri (ele sunt prezente la mulţi pacienţi cu stenoză de arteră renală datorată displaziei fibroase şi la 40-50% din cei cu o stenoză semnificativă funcţional datorată arteriosclerozei).

Abdomenul trebuie de asemenea palpat în căutarea unui anevrism abdominal sau a unor rinichi mari din boala polichistică renală. Pulsul femural trebuie palpat cu atenţie şi, dacă este mai slab şi/ sau întârziat în comparaţie cu pulsul radial, presiunea arterială a membrelor inferioare trebuie măsurată. Chiar dacă pulsul femural este normal la palpare, presiunea arterială a membrelor inferioare trebuie măsurată cel puţin odată la pacienţii la care hipertensiunea este descoperită înaintea vârstei de 30 de ani.

În final, trebuie examinate membrele în căutarea edemelor sau a sechelelor unui accident cerebrovascular anterior şi/ sau dovezi ale existenţei unei patologii intracraniene.

În ceea ce priveşte investigaţiile de laborator, există numeroase controverse în ceea ce priveşte ce investigaţii trebuie efectuate la pacienţii hipertensivi. În general, acestea privesc extensia investigaţiilor în evaluarea unui pacient pentru forme secundare de tensiune sau subclase de hipertensiune esenţială.

Examenele de laborator de bază ce trebuie realizate la pacienţii cu hipertensiune susţinută sunt: 1. glucoza, sângele, proteinele urinare, 2. hematocrit, 3. potasemia, 4. creatinina serică şi/ sau ureea sanguină şi 5. Electrocardiograma. Suplimentar se pot include: 1. examenul microscopic al urinei, 2. leucocitemia, 3. glucoza plasmatică sanguină, colesterol şi trigliceride plasmatice/ sanguine, 4. acid uric, fosfaţi şi calciu serice, 5. radiografie toracică, eventual ecocardiografia.

Pentru evaluarea hipertensiunii secundare se folosesc anumite teste speciale, suplimentare faţă de cele prezentate anterior, reprezentate de: 1. în boala renovasculară: renograma cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei şi examinarea ambilor rinichi cu ultrasunete, 2. în feocromotitom: determinarea creatininei, metanefrinelor şi catecolaminelor în urină pe 24 ore sau a catecolaminelor plasmatice şi 3. în sindromul Cushing: testul de supresie nocturnă cu dexametazonă sau determinarea cortizolului în urină pe 24 ore.

Studiile secundare trebuie efectuate dacă: 1. evaluările iniţiale sugerează o formă de hipertensiune secundară şi/ sau 2. presiunea arterială nu este controlată după tratamentul iniţial. Funcţia renală este evaluată prin determinarea prezenţei proteinelor, sângelui sau glucozei în urină şi dozarea creatininei şi/ sau ureei plasmatice.

Examenul microscopic al urinei este şi el de ajutor. Dozarea potasiului plasmatic trebuie realizată atât pentru monitorizarea hipertensiunii induse de mineralocorticoizi, cât şi pentru a stabili un nivel de referinţă înainte de începerea tratamentului cu diuretice. Şi alte determinări biochimice sunt de folos, mai ales că ele pot fi realizate ca o serie autonomă de teste, cu un cost minim pentru pacient.

De exemplu, dozarea glicemiei este utilă pentru că diabetul zaharat poate fi asociat cu arterioscleroza accelerată, boala vasculară renală şi nefropatii diabetice la pacienţii hipertensivi, cât şi pentru că hiperaldosteronismul primar, sindromul Cushing şi feocromocitomul pot fi toate însoţite de hiperglicemie.

În plus, din moment ce tratamentul antihipertensiv cu diuretice, de exemplu, poate creşte nivelul glicemiei, este important de stabilit un nivel de referinţă. Posibilitatea existenţei hipercalcemiei trebuie de asemenea investigată. Determinarea acidului uric seric este necesară, datorită incidenţei crescute a hiperuricemiei la pacienţii cu hipertensiune renală şi esenţială pentru că, la fel ca în cazul glicemiei, nivelul seric poate creşte datorită tratamentului diuretic.

Colesterolul seric, HDL (high density lipoprotein) colesterolul şi trigliceridele pot fi dozate pentru a identifica alţi factori predispozanţi pentru dezvoltarea arteriosclerozei.

În toate cazurile trebuie efectuată electrocardiograma pentru a permite evaluarea stării cordului, în special dacă hipertrofia ventriculară stângă este prezentă şi pentru a stabili un punct de referinţă. Ecocardiografia este mult mai sensibilă decât electrocardiograma sau examenul fizic în determinarea existenţei unei hipertrofii cardiace.

Astfel, în unele situaţii, această metodă se poate adăuga evaluării de bază a pacientului hipertensiv, mai ales că hipertrofia ventriculară stângă este un factor de risc cardiovascular independent şi prezenţa sa sugerează necesitatea unui tratament antihipertensiv susţinut.

În plus, în timp ce o creştere substanţială a presiunii arteriale este însoţită, de cele mai multe ori, de prezenţa hipertrofiei ventriculare stângi, o creştere medie poate să nu se asocieze cu aceasta. De aceea nu se poate folosi valoarea absolută a tensiunii arteriale drept marker substitutiv al prezenţei sau absenţei hipertrofiei ventriculare stângi.

Pe de altă parte, din cauza costului ecografiei cardiace şi a incertitudinii asupra faptului că informaţiile obţinute vor modifica terapia, nu este clar dacă monitorizarea ecocardiografică de rutină în timpul tratamentului este justificată. Radiografia toracică poate fi de asemenea utilă pentru identificarea dilatării sau elongării aortei, precum şi a eroziunilor costale ce apar în coarctaţia de aortă.

Gata pe ziua de azi şi, pentru moment, şi cu hipertensiunea.

Multă sănătate şi bucurie!

Dorin, Merticaru