Hipoxia, policitemia și cianoza (2)

A venit rândul abordării policitemiei. Termenul policitemie semnifică o creştere peste normal a numărului eritrocitelor în sângele circulant. Această creştere este de obicei, deşi nu întotdeauna, acompaniată de o mărire corespunzătoare a cantităţii de hemoglobină şi creşterea valorilor hematocritului. Policitemia poate sau nu să fie asociată cu o creştere a cantităţii totale de eritrocite din organism.

Este important să se facă deosebirea dintre policitemia absolută (o creştere a masei totale de eritrocite) şi policitemia relativă (uneori denumită şi falsă) care apare atunci când, datorită pierderii de plasmă sanguină, concentraţia hematiilor în sângele circulant creşte peste limita normală. Aceasta poate fi consecinţa aportului anormal de scăzut de lichide, pierderii de plasmă în lichidul interstiţial sau pierderii marcate de fluide din organism, cum se întâmplă în vărsăturile persistente, diareea severă, transpiraţia abundentă sau acidoză.

Pentru că termenul policitemie este un termen generic care se referă la toate tipurile de creştere a numărului de eritrocite, termenii eritrocitoză şi eritremie sunt preferaţi pentru a descrie două forme de policitemie absolută. Eritrocitoza reprezintă policitemia absolută care apare ca răspuns la unii stimuli cunoscuţi, cel mai des hipoxemia (policitemie secundară) iar eritremia se referă la o boală de etiologie necunoscută (policitemia vera).

În policitemia secundară, dar nu şi în policitemia vera, creşterea absolută a masei eritrocitare se datorează unei sinteze crescute de eritropoietină. Eritrocitoza apare ca un răspuns la o varietate de factori şi reprezintă un răspuns fiziologic la hipoxie. O abordare a diagnosticului diferenţial al eritrocitozei ar trebui să înceapă cu lămurirea mecanismelor sale de apariţie.

Interesant este de abordat, aici, eritrocitoza de stress (sindromul Gaisbock). Aceşti termeni au fost aplicaţi policitemiei observate ocazional la bărbaţii de rasă albă şi vârstă medie, hiperactivi în general, hipertensivi, obezi şi anxioşi, cu tegumente roşietice, dar care nu au nici un semn caracteristic al policitemiei vera, adică nu prezintă splenomegalie sau leucocitoză cu leucocite imature.

La aceste persoane, masa totală eritrocitară este normală, iar volumul plasmatic este sub normal. Astfel, un  hematocrit relativ crescut, de obicei 50-60%, şi policitemie relativă. Policitemia fumătorilor este o stare foarte apropiată de cea de mai sus, dar concentraţia mare de carboxihemoglobină poate produce o creştere mică absolută a masei eritrocitare ce se asociază frecvent cu un volum plasmatic redus. Fumatul trebuie întrerupt.

Policitemia secundară apare în special la expunerea la mare altitudine care duce la o saturare incompletă a sângelui arterial cu oxigen şi stimulează producţia de eritrocite. Saturaţia cu oxigen, mai degrabă decât presiunea oxigenului, pare a fi mai importantă în determinarea răspunsului eritropoietic la hipoxia cronică.

O boală cunoscută sub numele de maladia cronică a muntelui sau soroche (boala Monge) se poate instala insidios, după mai mulţi ani de vieţuire la mari altitudini. Această stare pare a fi cauzată de dezvoltarea hipoventilaţiei alveolare, ce se adaugă la o concentraţie de O₂ inspirat mai scăzută.

Manifestările principale sunt coloraţia roşiatică a tegumentelor, care devin cianotice la efort mediu, capacitate mentală alterată, oboseală şi cefalee. Cei afectaţi au în general vârste cuprinse între 40 şi 60 de ani. Revenirea la altitudine joasă ameliorează prompt simptomele. Expunerea la altitudini înalte determină şi o serie de reacţii compensatorii, care au rolul de a creşte aportul de oxigen la ţesuturi.

Acestea includ hiperventilaţia (care reduce gradientul de oxigen dintre aerul inspirat şi cel alveolar), eritrocitoza, o creştere a volumului de sânge în capilarele pulmonare, creşterea capacităţii de difuziune pulmonară şi a debitului cardiac.

Orice boală pulmonară care produce hipoxie cronică poate duce la eritrocitoză. Vâscozitatea mărită a sângelui, secundară policitemiei, creşte presiunea arterială pulmonară şi, în combinaţie cu mărirea rezistenţei vasculare pulmonară rezultată din hipoxie, determină creşterea presiunii ventriculare drepte, contribuind la dezvoltarea sau agravarea cordului pulmonar.

Stările de ventilaţie anormală, prezente la indivizi cu obezitate de grad înalt, pot cauza hipoventilaţie alveolară şi să determine deficit de saturare arterială, eritrocitoză, hipercapnie şi somnolenţă (sindromul Pickwick). Sindromul este observat şi la persoane care nu sunt obeze (sindromul somn-apnee), la care sensibilitatea scăzută a centrului respirator la CO₂ poate juca un rol.

Şuntarea parţială a sângelui din circulaţia pulmonară (şunturi dreapta-stânga), cum apare în maladiile cardiace congenitale, cauzează cea mai impresionantă eritrocitoză, produsă de anomalii ale inimii sau plămânilor.

Numărul eritrocitelor creşte la valori de 12 x 10 la puterea 6/ mm cub, situaţie posibilă doar când hematiile sunt mai mici decât normal, ceea ce apare la aceşti pacienţi cu un hematocrit de până la 86%. O dată cu apariţia policitemiei, există o creştere progresivă a vâscozităţii sângelui, care începe să crească logaritmic când volumul eritrocitelor depăşeşte 55%.

Cele mai frecvente boli care provoacă o astfel de policitemie la adult sunt tetralogia Fallot şi sindromul Eisenmenger. Alte malformaţii cardiace congenitale sunt responsabile pentru policitemie, dar care apar mai frecvent la nou-născuţi, includ transpoziţia de vase mari, atrezia de tricuspidă şi persistenţa canalului arterial.

Rareori, pacienţii cu ciroză hepatică vor fi hipoxemici, secundar şunturilor intrapulmonare sau şunturilor dreapta-stânga de la vena portă până la venele pulmonare. Policitemia din bolile cardiace congenitale cianogene poate conduce la tromboză spontană în orice teritoriu, inclusiv în sistemul nervos central.

Creşterea valorilor hematocritului şi creşterea semnificativă a vâscozităţii sângelui, care apar când pacienţii cu boli congenitale cardiace, şunt dreapta-stânga larg sau policitemie secundară devin deshidrataţi, sunt deosebit de riscante. Simptomele datorate vâscozităţii sanguine crescute includ încetinirea proceselor mentale, dureri de cap, oboseală, tulburări vizuale şi ameţeli.

Aceste situaţii pot fi însoţite de o varietate de defecte de coagulare, incluzând reducerea concentraţiei de fibrinogen şi protrombină, ca şi trombocitopenia. Reducerea volumului hematiilor (flebotomia cu reinfuzie de plasmă) este uneori practicată la unii pacienţi cu simptome severe şi cu niveluri extrem de ridicate, obişnuit peste 65%, ale hematocritului. Trebuie realizată încet, cu precauţie, fără a uita că policitemia este un important mecanism compensator.

Cu toate acestea, reducerea volumului eritrocitar poate determina reducerea vâscozităţii sângelui, cu îmbunătăţirea circulaţiei sanguine. Utilizarea excesivă a derivatelor cărbunelui şi alte forme de intoxicaţie cronică, prin producerea anormală a pigmenţilor hemoglobinei ca methemoglobina şi sulphemoglobina, pot cauza de asemenea eritrocitoză. La pacienţii cu hemoglobină anormală, care deplasează curba de disociere a oxigenului la stânga şi interferează cu descărcarea oxigenului în ţesuturi, este stimulată producţia de eritropoietină şi apare secundar eritrocitoză neasociată cu leucocitoză sau trombocitoză. Reducerea sintezei de 2,3-bifosfoglicerat determină de asemenea deplasarea la stânga a curbei de disociere a hemoglobinei.

Eritrocitoza moderată apare uneori în sindromul Cushing şi poate fi produsă prin administrarea de cantităţi mari de corticosteroizi şi androgeni. În mod particular ne intrigă eritrocitoza observată în asociere cu diverse tumori, care produc eritropoietină sau substanţe similare acesteia. Acestea includ tumorile vasculare (hemangioblastoame) de fosă posterioară, tumorile renale (carcinom, adenom şi sarcom renal), miomul uterin, carcinomul hepatic şi feocromocitomul.

Eritrocitoza apare ocazional şi la pacienţii având chisturi renale solitare sau rinichi polichistici, hidronefroză şi stenoză de arteră renală. Nivelurile plasmatice de eritropoietină sunt crescute la o parte din aceşti pacienţi cu tumori şi în toate formele de policitemie secundară. Activitatea substanţelor similare eritropoietinei a fost demonstrată pe extracte de tumori şi în fluidul din chisturi renale, iar eritrocitoza a dispărut după ce tumora asociată a fost îndepărtată.

Să finalizez acest post cu unele elemente despre caracteristici clinice şi diagnostic diferenţial.  Pacienţii cu policitemie prezintă (în asociere cu simptomele bolii de bază) o cianoză "rumenă" caracteristică, ameţeli, dureri de cap, epistaxis şi o frecvenţă crescută a complicaţiilor trombotice. Diagnosticul diferenţial al policitemiei absolute ţine cont de determinarea hematocritului total cu multe tipuri de analize secundare şi studii speciale de confirmare.

În policitemia vera, nivelul eritropoietinei este de obicei absent sau sub normal, fosfataza alcalină leucocitară, capacitatea de legare şi nivelul vitaminei B12, numărul de trombocite şi leucocite totale sunt de obicei crescute, iar splenomegalia este prezentă în mod obişnuit. Acidul uric seric şi lactic-dehidrogenaza (LDH) pot fi crescute. Măduva osoasă este hiperplazică pentru toate elementele.

În policitemia secundară cu hipoxie, nivelul eritropoietinei este crescut, iar nivelul fosfatazei alcaline leucocitare, al vitaminei B12 serice, numărul de trombocite şi leucocite totale sunt normale. Ficatul şi splina nu sunt mărite, iar măduva osoasă prezintă doar hiperplazia seriei eritrocitare. În absenţa semnelor de policitemia vera sau policitemie secundară hipoxiei sau unei tumori, trebuie căutată o hemoglobină cu afinitate mare pentru oxigen.

Investigarea unui pacient cu policitemie trebuie să includă radiografie toracică, electrocardiograma, determinarea saturaţiei arteriale în oxigen, pentru evidenţierea unei boli de plămâni sau inimă. În plus, trebuie făcut examenul imagistic al splinei pentru stabilirea mărimii sale, precum şi al rinichilor, pentru a căuta leziunile producătoare de eritropoietină (cum ar fi carcinomul renal, hidronefroza sau chistul renal).

La pacienţii care nu par a avea policitemia vera sau hipoxemie, trebuie măsurată afinitatea pentru oxigen a hemoglobinei pacientului, adică PO₂ la care 50% din hemoglobină este redusă, pentru a detecta hemoglobine care nu eliberează normal oxigenul.

Am terminat acest post. Mâine vom vorbi despre cianoză... dacă nu apare ceva deosebit...

O săptămână din cele mai bune şi mai pline de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru