Hipoxia, policitemia și cianoza (3)

Am ajuns acum la cianoză. Cianoza se referă la o coloraţie albăstruie a pielii şi mucoaselor, rezultată din creşterea cantităţii de hemoglobină redusă, ori a derivaţilor de hemoglobină, în vasele mici din zonele respective (unde se constată cianoza). Este de obicei mai evidentă la buze, paturile unghiale, urechi şi eminenţele malare. Culoarea roşietică a pielii caracteristică în policitemia vera, trebuie deosebită de cianoza reală discutată aici.

Carboxihemoglobina produce o îmbujorare de culoarea cireşei, mai curând decât cianoză. Gradul cianozei depinde de pigmentaţia cutanată şi de grosimea pilii, precum şi de nivelul de capilarizaţie al pielii. Detectarea clinică a prezenţei şi gradului cianozei este exactă, cum s-a dovedit prin studii oximetrice. În unele cazuri, cianoza centrală poate fi detectată sigur când saturaţia arterială a scăzut la 85%, în alte cazuri, în mod particular, la persoanele cu piele închisă la culoare, nu poate fi detectată până când saturaţia nu a scăzut la 75%.

Creşterea cantităţii de hemoglobină redusă în vasele cutanate, care produce cianoză, poate fi determinată de creşterea cantităţii de sânge venos în piele, ca rezultat al dilatării venulelor şi capătului venos al capilarelor, dar şi de o reducere a saturaţiei de oxigen a sângelui capilar. În general, cianoza devine aparentă când concentraţia medie de hemoglobină redusă capilară depăşeşte 50 g/L. Importantă în producerea cianozei este mai degrabă cantitatea absolută de hemoglobină redusă decât cea relativă.

Astfel, la un pacient cu anemie severă, cantitatea relativă de hemoglobină redusă din sângele venos poate fi foarte mare, în raport cu cantitatea totală de hemoglobină. Cu toate acestea, întrucât concentrația ultimei este mult redusă, cantitatea absolută de hemoglobină redusă poate fi poate fi încă mică și de aceea pacienții cu anemie severă și cu desaturare arterială marcată nu dezvoltă cianoza.

Invers, cu cât este mai mare conținutul de hemoglobină totală, cu atât este mai mare tendința spre cianoză, astfel, pacienţii cu policitemie marcată tind să fie cianotici la niveluri mai înalte ale saturaţiei arteriale cu oxigen decât pacienţii cu valori normale ale hematocritului. De asemenea, congestia pasivă locală, care produce o creştere în cantitatea totală de hemoglobină redusă în vasele din zona respectivă, poate cauza cianoza. Cianoza este de asemenea observată când hemoglobina nefuncţională, ca methemoglobina şi sulfhemoglobina, este prezentă în sânge.

Cianoza poate fi clasificată în două forme, centrală şi periferică. În forma centrală, există o nesaturare a sângelui arterial sau un derivat anormal de hemoglobină şi atât mucoasele cât şi pielea sunt afectate. Cianoza periferică este datorată unei încetiniri a curgerii sângelui într-un teritoriu şi o extracţie anormal de mare a oxigenului din sângele arterial normal saturat. Ea este rezultatul vasoconstricţiei şi diminuării fluxului sanguin periferic, cum se întâmplă în expunerea la frig, şoc, insuficienţa congestivă şi bolile vasculare periferice.

Adesea, în aceste situaţii, mucoasa cavităţii bucale sau cea sublinguală pot fi cruţate. Diferenţierea clinică între cianoza centrală şi cea periferică nu este întotdeauna simplă, iar în anumite condiţii, ca şocul cardiogen cu edem pulmonar, pot coexista ambele forme.

Din punct de vedere al diagnosticului diferenţial voi începe cu cianoza centrală. Reducerea saturaţiei arteriale în oxigen rezultă din reducerea marcată a presiunii oxigenului în sângele arterial. Aceasta poate fi determinată de scăderea presiunii oxigenului în aerul inspirat fără o compensare suficientă prin hiperventilaţie alveolară, care să menţină presiunea oxigenului alveolar.

Cianoza nu apare într-un grad semnificativ printr-o ascensiune de 2.500 m, dar este marcată la o ascensiune peste 5.000 m. Explicaţia devine clară studiind forma în „S” a curbei de disociere a oxigenului. La 2.500 m, presiunea oxigenului în aerul inspirat este de circa 120 mmHg, presiunea alveolară fiind de circa 80 mmHg şi hemoglobina este aproape complet saturată.

Cu toate acestea, la 5.000 m, presiunea oxigenului în aerul atmosferic şi în cel alveolar este de circa 85 şi respectiv 50 mmHg, iar curba de disociere a oxigenului arată că sângele arterial este saturat doar în proporţie de 75%. Aceasta lasă 25% din hemoglobină în formă redusă, o cantitate care poate fi asociată cu cianoza în absenţa anemiei.

Similar, o hemoglobină anormală, cu afinitate scăzută pentru oxigen, cauzează o saturaţie arterială în oxigen mai scăzută şi, în consecinţă, cianoză centrală. Disfuncţia pulmonară severă, prin hipoventilaţia alveolară sau perfuzia teritoriilor neventilate sau sărac ventilate ale plămânului, este o cauză comună de cianoză centrală. Aceasta poate apărea acut, ca în pneumonia extinsă sau edemul pulmonar, sau în boli pulmonare cronice (de exemplu, în emfizem).

În ultima situaţie este prezentă în general policitemia şi pot apărea degetele hipocratice. Cu toate acestea, în multe boli pulmonare cronice cu fibroză şi obliterarea patului vascular capilar, cianoza nu apare din cauză că există o perfuzie relativ redusă a zonelor neventilate. Altă cauză de saturație arterială în oxigen scăzută este șuntarea sângelui venos sistemic în circulația arterială. Unele malformații cardiace congenitale sunt asociate cu cianoză.

Întrucât sângele curge dintr-o regiune cu presiune mai mare spre una cu presiune mai scăzută, pentru ca un defect cardiac să determine un șunt dreapta-stânga, trebuie de obicei să fie combinat cu o leziune obstructivă distal de defect sau cu rezistență vasculară pulmonară crescută. Cea mai frecventă leziune congenitală cardiacă asociată cu cianoza la adult este combinația dintre defectul de sept ventricular și stenoza de arteră pulmonară (tetralogia Fallot).

Cu cât mai severă este obstrucția, cu atât mai mare este gradientul șuntului dreapta-stânga și cianoza rezultantă. Mecanismele creșterii rezistenței vasculare pulmonare, care pot produce cianoză în prezența comunicațiilor intra sau extracardiace fără stenoză pulmonară (sindromul Eisenmerger). La pacienții cu persistență de canal arterial, hipertensiune pulmonară și șunt dreapta-stânga, apare cianoza diferențiată (adică cianoza apare în extremitățile inferioare, dar nu și în cele superioare).

Fistulele pulmonare arteriovenoase pot fi congenitale sau dobândite, solitare sau multiple, microscopice sau masive. Gradul cianozei produse de aceste fistule depinde de mărimea și de numărul lor. Ele apar cu o oarecare frecvență în telangiectazia hemoragică ereditară. Desaturarea arterială în oxigen apare de asemenea la pacienţii cu ciroză, posibil ca o consecinţă a fistulelor arteriovenoase pulmonare ori a anastomozelor veno-venoase porto-pulmonare.

La pacienţii cu șunturi cardiace sau pulmonare dreapta-stânga, prezenţa şi severitatea cianozei depinde de mărimea şuntului în raport cu fluxul sistemic, ca şi de saturaţia cu oxihemoglobină a sângelui venos. La pacienţii cu cianoză centrală datorată desaturării arteriale în oxigen, severitatea cianozei creşte proporţional cu efortul fizic.

Creșterea extracției de oxigen din sânge, datorită mușchilor în activitate, face ca sângele venos ce se întoarce în partea dreaptă a inimii să fie mai nesaturat decât în repaus, iar șuntarea acestui sânge sau trecerea lui prin plămânii incapabili de oxigenare normală intensifică cianoza. De asemenea, câtă vreme rezistenţa vasculară sistemică scade în mod normal în timpul efortului fizic, şuntul dreapta-stânga este crescut de efort la pacienţii cu malformaţii cardiace congenitale şi comunicaţii între cele două părţi ale inimii.

Policitemia secundară apare frecvent la pacienţii cu desaturaţie arterială şi contribuie la cianoză. Cianoza poate fi produsă de cantităţi mici de methemoglobină circulantă şi de cantităţi şi mai mici de sulfhemoglobină. Deşi nu sunt cauze frecvente de cianoză, aceşti pigmenţi anormali de hemoglobină trebuie căutaţi prin spectroscopie când cianoza nu poate fi explicată prin disfuncţia aparatului circulator sau respirator. În general, hipocratismul digital nu este prezent. Diagnosticul de methemoglobinemie trebuie suspectat dacă, amestecând sângele pacientului în tubul de test şi expunându-l la aer, el rămâne ciocolatiu.

Cianoza periferică are, probabil, ca cea mai frecventă cauză, vasoconsticţia generalizată, ce apare prin expunerea la aer sau apă rece, acesta fiind un răspuns fiziologic al organismului. Când debitul cardiac este scăzut, ca în insuficienţa cardiacă congestivă sau şoc, apare vasoconstricţia cutanată ca un mecanism compensator, așa încât sângele este deviat de la tegumente spre teritorii mai importante, cum sunt sistemul nervos central şi inima, şi poate rezulta cianoză intensă asociată cu extremităţi reci.

Chiar dacă sângele arterial este normal saturat în oxigen, volum redus al fluxului prin piele şi presiunea mică a oxigenului la capătul venos al capilarelor determină cianoză. Obstrucţia arterială, de exemplu, embolică, a unei extremităţi sau constricţia arteriolară, ca în vasospasmul ce apare la rece (fenomenul Raynaud), determină în general paloare şi răceală, dar acestea pot fi asociate şi cu cianoză. Deşi există o obstrucţie venoasă şi extremitatea este congestionată, ca în stagnarea fluxului sanguin, cianoza este de asemenea prezentă.

Hipertensiunea venoasă, care poate fi locală (ca în tromboflebită) sau generalizată (ca în boala valvulară tricuspidiană sau pericardita constrictivă), dilată plexurile nervoase subpapilare şi astfel intensifică cianoza.

Din punct de vedere al abordării pacientului, anumite caracteristici sunt importante pentru a determina cauza propriu-zisă a cianozei: 1. istoricul, în particular durata (cianoza prezentă de la naştere este de obicei datorată malformaţiilor) cardiace congenitale şi posibila expunere la medicamente sau chimicale care pot produce tipuri anormale de hemoglobină, 2. diferențierea clinică a cianozei centrale faţă de cea periferică; evidențierea obiectivă, prin examinarea fizică sau radiografică a bolilor aparatului respirator sau cardiovascular; masajul, încălzirea uşoară a extremităților cianotice vor produce creșterea de flux sanguin periferic şi vor determina dispariţia cianozei periferice, dar nu şi a celei centrale, 3. prezenţa sau absenţa hipocratismului digital; acest semn neînsoţit de cianoză apare frecvent la pacienţii cu endocardită infecţioasă şi în asociere cu colita ulceroasă, poate ocazional să apară la persoanele sănătoase şi în unele situaţii poate fi de natură ocupaţională, de exemplu, la fierari; cianoza uşoară a buzelor şi obrajilor, fără hipocratism digital, este frecventă la pacienţii cu stenoză mitrală şi e datorată probabil hipoxiei arteriale minimale rezultate din modificările fibrotice ale plămânilor, secundar congestiei de lungă durată combinată cu reducerea debitului cardiac; combinaţia cianoză-hipocratism digital e frecventă la pacienţii cu anumite tipuri de malformaţii cardiace congenitale şi se observă ocazional la persoane cu boli pulmonare, cum ar fi abcesul pulmonar sau șunturi arteriovenoase pulmonare.

Pe de altă parte, cianoza periferică sau dezvoltarea acută a cianozei centrale nu se asociază cu hipocratismul digital, 4. determinarea presiunii oxigenului sau a saturației în oxigen a sângelui arterial prin metoda spectroscopică şi alte examinări ale sângelui pentru tipuri anormale de hemoglobină.

Şi, dacă tot am vorbit atât de hipocratism, ar fi cazul să avem unele lămuriri. Mărirea selectivă, globuloasă a segmentului distal al degetelor mâinilor şi picioarelor, datorată proliferării ţesuturilor conjunctive, în special pe suprafaţa dorsală, este denumită hipocratism. Această creştere apare în țesuturile moi ale bazei unghiei.

Hipocratismul poate fi ereditar, idiopatic sau dobândit şi asociat cu o varietate de tulburări, incluzând malformaţii cardiace congenitale cianogene, endocardita infecţioasă şi numeroase boli pulmonare (printre ele şi cancer pulmonar primar sau metastatic, bronşectazie, abces pulmonar, fibroză chistică şi mezoteliom), ca şi cu unele boli gastrointestinale (incluzând enterita regională, colita ulcerativă cronică şi ciroza hepatică).

La unii pacienţi cu cancer pulmonar primar sau metastatic, mezoteliom, bronşectazie şi ciroză hepatică, hipocratismul poate fi asociat cu osteoartropatia hipertrofică. În această situaţie, formarea subperiostală de os nou în diafizele distale ale oaselor lungi ale extremităților produce durere şi modificări de tip artritic în umeri, genunchi, glezne, încheieturi ale mâinilor şi coate. Diagnosticul de osteoartropatie hipertrofică poate fi confirmat prin radiografie şi TC osoasă. Deşi mecanismul hipocratismului digital este neclar, el pare a fi secundar unei substanţe (probabil hormonală) care determină dilataţia vaselor din vârful degetelor.

Uite-așa am terminat postul de azi.

O zi bună!

Dorin, Merticaru