Edemul (1)

Edemul se defineşte ca o creştere manifestată clinic a volumului lichidului interstiţial, creştere ce poate fi de câţiva litri înainte de apariţia acestui simptom. De aceea, o creştere în greutate cu câteva kilograme precede de obicei instalarea edemului şi o pierdere similară de greutate prin diureză crescută poate fi indusă la un pacient cu edem uşor, înainte de atingerea "greutăţii uscate". Ascita şi hidrotoraxul se referă la acumularea în exces de lichid în cavitatea peritoneală, respectiv pleurală şi sunt considerate forme specifice de edem. Anasarca reprezintă un edem masiv, generalizat.

În funcţie de cauzele şi mecanismele care-l produc, edemul poate fi localizat sau poate avea o distribuţie generalizată, fiind recunoscut ca formă generalizată după faciesul cu un aspect buhăit, fiind mai evident în regiunea periorbitală, şi prin prezenţa "semnului godeului" după apărare, acesta fiind cunoscut ca edem "moale".

În formele insidioase, nu poate fi detectat decât după aplicarea stetoscopului pe peretele toracic, marginea acestuia lăsând o adâncitură pe pielea edemaţiată, care dispare în câteva minute. Când inelul de pe un deget se potriveşte mai puţin confortabil decât în trecut sau când un pacient se plânge de dificultăţi la încălţarea pantofilor, mai ales seara, edemul poate fi prezent.

Să abordăm patogeneza! În jur de o treime din apa totală a organismului se află în spațiul extracelular. Aproximativ 25% din apa extracelulară reprezintă volumul plasmatic, iar restul este lichid interstiţial. Forțele care reglează distribuţia lichidelor între cele două componente ale compartimentului extracelular sunt denumite forţe Starling. Presiunea hidrostatică în sistemul vascular şi presiunea coloid-osmotică în lichidul interstiţial favorizează deplasarea lichidului din spațiul vascular spre cel extravascular.

În schimb, presiunea coloid-osmotică dată de proteinele plasmatice şi presiunea hidrostatică a lichidului interstiţial, numită tensiune tisulară, favorizează trecerea lichidului în compartimentul vascular. În consecinţă, există o mişcare a apei şi a soluțiilor difuzibile din spațiul vascular la nivelul capătului arterial al capilarelor.

Lichidul se va reîntoarce din spațiul interstiţial în sistemul vascular la nivelul capătului venos al capilarelor şi pe calea limfocitelor şi, în afară de situaţia în care aceste canale sunt obstruate, fluxul limfatic tinde să crească dacă există o deplasare netă a lichidelor din compartimentul vascular în interstiţii. Aceste forţe sunt în general echilibrate, astfel încât volumele compartimentelor intravascular şi interstiţial nu se modifică şi în acelaşi timp se permite un schimb permanent între ele.

Totuși, dacă una din forțele oncotice sau hidrostatice sunt alterate semnificativ, va apare o deplasare netă de lichid între cele două componente ale spațiului extracelular. În concluzie, dezvoltarea edemului depinde de modificările forțelor Starling, astfel încât apare o deplasare netă de lichid din sistemul vascular în interstiţii sau într-o cavitate a organismului.

O creştere a presiunii capilare ca o posibilă cauză a edemului poate rezulta din creșterea presiunii venoase printr-o obstrucţie locală în drenajul venos. Această creştere a presiunii capilare poate fi generalizată, cum apare în insuficienţa cardiacă congestivă. Presiunea coloid-osmotică a plasmei poate fi redusă, ca urmare a oricărei afecţiuni ce produce hipoalbuminemie severă, cum ar fi malnutriţia, bolile hepatice, pierderea de proteine prin urină sau prin tractul gastrointestinal, sau o stare hipercatabolică severă.

Să ne "concentrăm" acum pe afectarea capilarelor. Edemul mai poate rezulta şi prin afectarea endoteliului capilar, cu creșterea permeabilităţii sale şi trecerea proteinelor în spațiul interstiţial. Lezarea peretelui capilar poate fi rezultatul acţiunii unui agent bacterian sau chimic, ca şi a unui traumatism mecanic sau termic.

Creșterea permeabilităţii capilare poate să fie şi o consecinţă a unei reacţii de hipersensibilitate şi este caracteristică afecțiunilor imune. Lezarea endoteliului capilar este probabil responsabilă de apariţia edemului inflamator, care este de obicei dur, localizat şi însoţit de alte semne de inflamaţie cum ar fi congestie locală, căldură şi durere.

Pentru a formula o ipoteză asupra fiziopatologiei edemului, este importantă diferențierea între evenimentul primar, cum ar fi obstrucţia venoasă sau limfatică, reducerea debitului cardiac, hipoalbuminemia, sechestrarea de lichid în spaţii cum ar fi cavitatea peritoneală sau o creştere a permeabilităţii capilare, şi consecințele secundare ale unui răspuns fiziologic, ce includ retenţia renală de sare şi apă pentru refacerea volumului plasmatic. Ambele situaţii, primară şi secundară, pot contribui la formarea de edeme prin consecințele lor.

O primă abordare ar fi reducerea volumului arterial efectiv. În multe forme de edem, volumul de sânge arterial efectiv, un parametru încă imprecis definit al umplerii arborelui arterial, este redus şi în consecinţă, o serie de răspunsuri fiziologice destinate să îl normalizeze sunt puse în funcţiune. Un element esenţial al acestora este retenţia crescută de sare şi consecutiv de apă, în mod special la nivelul tubului proximal, care duce în multe cazuri la reducerea deficitului volumului arterial sanguin efectiv (adesea, aceasta apare fără să se dezvolte edem).

Dacă, de exemplu, retenţia de sare şi apă este insuficientă pentru a restabili şi menţine volumul de sânge arterial efectiv, stimulii nu dispar, continuă retenţia de sare şi apă, iar în final apare edemul. Această secvenţă a evenimentelor se produce în deshidratări şi hemoragii. Deşi în aceste condiţii apare o reducere a volumului de sânge arterial şi activarea întregii secvenţe prezentate, incluzând diminuarea excreţiei de sare şi apă, edemul nu apare deoarece echilibrul net al sodiului şi apei este mai curând negativ decât pozitiv.

În cele mai multe cazuri de apariţie a unui edem, mecanismul responsabil de menținerea la normal o osmolarităţii efective a lichidelor organismului acționează eficient, astfel încât retenţia de sodiu provoacă sete şi secreţie de hormon antidiuretic care, în schimb, duce la ingestia şi retenţia a aproximativ 1 litru de apă pentru fiecare 140 nmoli sodiu reţinuţi. În cazul edemelor, expansiunea izotonică a spațiului extracelular poate fi masivă, în timp ce volumul de lichid intracelular se modifică foarte puţin sau chiar deloc.

Următoarea abordare este cea legată de reducerea debitului cardiac. O reducere a debitului cardiac, indiferent care ar fi cauza, este asociată cu o scădere a volumului de sânge arterial efectiv ca şi a debitului de sânge renal, constricţia arteriolelor renale eferente şi o creştere a fracţiei de filtrare, adică a raportului dintre rata filtrării glomerulare şi fluxul plasmatic renal.

În insuficienţa cardiacă severă se produce o scădere a vitezei de filtrare glomerulară. Activarea sistemului nervos simpatic şi a sistemului renină-angiotensină este responsabilă de vasoconstricţia renală. Constatarea că agenţii blocanţi alfa-adrenergici şi/ sau inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sporesc fluxul de sânge renal şi induc diureza susţine rolul celor două sisteme în creșterea rezistenţei vasculare renale şi a retenției de apă şi sare.

Am ajuns la factorii renali. Reducerea debitului cardiac scade volumul de sânge arterial efectiv. Există rearbsorbţie crescută a filtratului glomerular prin creşteri ale rearbsorbţiei de sare atât proximal cât şi distal, în insuficienţa cardiacă. Alterarea hemodinamicii intrarenale are un rol important. Insuficienţa cardiacă şi alte boli, cum ar fi sindromul nefrotic şi ciroza, în care volumul arterial efectiv este redus, determină vasoconstricţia arteriolei eferente renale.

Acesta, la rândul său, reduce presiunea hidrostatică şi măreşte presiunea coloid-osmotică în capilarele peritubulare, sporind astfel rearbsorbţia de apă şi sare în tubul proximal ca şi în ramura ascendentă a ansei Henle. În plus, scăderea debitului de sânge renal caracteristică stărilor în care volumul de sânge arterial efectiv este redus este transformată de către celulele renale juxtaglomerulare într-un semnal pentru creșterea eliberării de renină.

Mecanismul responsabil pentru aceasta include un răspuns baroreceptor, reducerea perfuziei renale ducând la o incompletă umplere a arteriolelor primare şi diminuarea întinderii celulelor juxtaglomerulare, un semnal pentru secreţia sau eliberarea de renină sau ambele.

Un al doilea mecanism pentru eliberarea de renină implică macula densa, ca rezultat al reducerii filtrării glomerulare, cantitatea de clorură de sodiu care ajunge în tubul renal distal fiind redusă. Aceasta este percepută de către macula densa care semnalează celulelor aparatului juxtaglomerular să secrete renină.

Un al treilea mecanism implică sistemul nervos simpatic şi catecolaminele circulante. Activarea receptorilor beta-adrenergici din celulele juxtaglomerulare stimulează descărcarea de renină. Aceste trei mecanisme acționează în general împreună.

Voi finaliza acest post cu prezentarea câtorva elemente legate de sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAA). Renina, o enzimă cu greutatea moleculară de circa 40.000, acționează pe substratul său, angiotensinogenul, o alfa2-globulină sintetizată de ficat, pentru a elibera angiotensina I (AI), un decapeptid care este scindat în angiotensină II (AII), un octapeptid. Aceasta are proprietăţi vasoconstrictoare generalizate, fiind activă în special pe arteriola eferentă şi independent creşte rearbsorbţia de sodiu în tubul proximal.

Sistemul RAA a fost considerat mult timp a fi un sistem hormonal, totuși el acționând şi local. Atât AII circulatorie, cât şi cea produsă intrarenal contribuie la vasoconstricţie renală şi la retenţia de apă şi sare. Aceste efecte renale ale AII sunt mediate prin activarea receptorilor tip 1 pentru AII, care pot fi blocaţi cu antagonişti specifici cum ar fi losartanul. AII intră de asemenea în circulaţie şi stimulează producţia de aldosteron în zona glomerulară a cortexului suprarenal.

La pacienţii cu insuficienţă cardiacă, nu numai producţia de aldosteron este ridicată, dar şi timpul biologic de înjumătăţire al aldosteronului este prelungit, ceea ce determină o creştere a nivelului plasmatic al hormonului. O scădere a fluxului sanguin hepatic, în special în cursul efortului fizic, secundar reducerii debitului cardiac, este responsabilă de reducerea catabolismului hepatic al aldosteronului. Aldosteronul, la rândul lui, creşte reabsorbţia de sodiu şi excreţia de potasiu la nivelul tubului colector.

Activarea sistemului RAA este mai pregnantă în faza timpurie a insuficienţei cardiace acute severe şi este mai puţin intensă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică stabilă compensată. Deşi o cantitate crescută de aldosteron este secretată în insuficienţa cardiacă şi alte stări edematoase şi deşi blocarea activităţii aldosteronului prin spironolactonă (un antagonist al aldosteronului) sau amilorid (blocant al canalelor epiteliale de sodiu) adesea induce o diureză moderată în stările edematoase, nivelurile constant crescute de aldosteron (sau alt mineralocorticoid) în sine nu determină întotdeauna formarea edemului, cum o dovedeşte lipsa retenției evidente de lichide în mai multe situaţii de hiperaldosteronism primar.

Mai mult, cu toate că şi la subiecţii normali se înregistrează o retenţie hidrosalină sub influenţa unui mineralocorticoid puternic, de exemplu dezoxicorticosteron-acetat sau fluorocortizonul, această acumulare este autolimitată în ciuda expunerii continue la steroid, fenomen cunoscut ca scăpare mineralocorticoidă. Incapacitatea subiecţilor normali care primesc doze mari de mineralocorticoizi de a acumula mari cantităţi de fluide şi de a dezvolta edem este probabil o consecinţă a ratei de filtrare glomerulară (natriureză de presiune) şi a acţiunii substanţelor natriuretice.

Secreţia continuă de aldosteron poate fi mai importantă pentru acumularea de fluide în stările edematoase, pentru că pacienţii cu edem sunt în general incapabili să corecteze deficitul volumului arterial efectiv. Ca o consecinţă, ei nu dezvoltă natriureză de presiune şi nici nu elaborează cantităţi normale de peptid natriuretic atrial.

Blocarea sistemului RAA, prin blocarea receptorilor AII sau inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) reduce rezistenţa în arteriola eferentă şi creşte fluxul sanguin renal. Această acţiune (combinată la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu creșterea debitului cardiac, secundară reducerii postsarcinii) ca şi reducerea secreției aldosteronului, produc diureză. Cu toate acestea, la pacienţii cu tulburări moderate sau severe ale funcției renale, interferarea cu sistemul RAA poate cauza retenţie de sodiu paradoxală datorată insuficienţei renale.

Continuăm şi mâine...

Să ne trăiască toate Elenele şi toţi Constantinii (inclusiv viceversa)! Şi, să îmi trăiască şi Maria, fata mea cea mare, care azi a devenit majoră, împlinind 18 ani! O zi bună tuturor!!!

Dorin, Merticaru