Colapsul cardiovascular, stopul cardiac și moartea subită (2)

Deci, am ajuns la prezentarea caracteristicilor clinice ale stopului cardiac şi vom începe cu prodromul, debutul, stopul cardiac şi exitusul.

Moartea subită cardiacă (MSC) poate fi precedată cu zile, săptămâni sau luni de agravarea anginei, dispnee, palpitaţii, fatigabilitate sau alte simptome nespecifice. Cu toate acestea, acuzele prodromale sunt în general predictive pentru orice fel de risc cardiac major, nefiind specifice pentru MSC.

Debutul evenimentului terminal, ce duce la stop cardiac, este definit ca o schimbare acută în statusul cardiovascular, precedând stopul cardiac cu până la o oră. Când debutul este brutal sau instantaneu, probabilitatea ca stopul să fie de origine cardiacă este mai mare de 95%. Înregistrările ECG continue, realizate întâmplător la debutul stopului cardiac, evidenţiază de obicei modificări în activitatea cardiacă a inimii în minutele sau orele înainte de eveniment.

Există o tendinţă de creştere a frecvenţei cardiace şi de apariţie a contracţiilor ventriculare premature (CVP) de grad avansat. Cele mai multe stopuri cardiace apărute prin mecanismul fibrilaţie ventriculară (FV) încep cu episoade de tahicardie ventriculară (TV) susţinută sau nesusţinută, care degenerează apoi în FV. Scăderea subită şi neaşteptată a circulaţiei efective poate fi separată în "evenimente aritmice" şi "insuficienţă circulatorie".

Evenimentele aritmice apar în mod caracteristic la pacienţii în stare de veghe şi activi chiar înainte de eveniment, au ca mecanism electric dominant FV şi o durată scurtă a stării terminale (mai mică de o oră). În contrast, decesul prin insuficienţa circulatorie apare la pacienţii inactivi sau comatoşi, având o incidenţă mai mare a asistoliei decât FV, o tendinţă la o durată mai mare a stării terminale şi evenimentele cardiace sunt dominante înainte de instalarea stării terminale.

Debutul stopului cardiac poate fi caracterizat prin simptome tipice unui eveniment cardiac acut, ca angina prelungită sau durerea de debut din infarctul miocardic, dispnee acută sau ortopnee, palpitaţii, tahicardie susţinută sau ameţeli instalate brusc. Cu toate acestea, al mulţi pacienţi debutul este precipitat, fără prodrom.

Stopul cardiac este prin definiţie brutal. Gândirea poate fi afectată la pacienţii cu TV susţinută în cursul instalării evenimentului terminal. Cu toate acestea, pierderea completă a conştienţei este o condiţie sine qua non în stopul cardiac. Deşi rareori apar ameliorări spontane, în mod obişnuit stopul cardiac progresează spre exitus în câteva minute (adică apare MSC) dacă nu se intervine prompt.

Reuşita încercării de a resuscita pacientul cu stop cardiac este legată de timpul scurs de la instituirea resuscitării, condiţiile în care apare evenimentul, mecanismul acestuia (FV, TV, disociaţia electromecanică, asistolie) şi de starea clinică a pacientului înaintea stopului cardiac. Acele situaţii în care este posibilă instituirea promptă a resuscitării cardiorespiratorii (RCR) oferă o şansă mai mare de evoluţie favorabilă. Cu toate acestea, prognosticul în unităţile de terapie intensivă sau în alte secţii spitaliceşti este foarte mult influenţat de statusul clinic preexistent al pacientului.

Prognosticul imediat este bun pentru stopul cardiac apărut în unităţi de terapie intensivă pe fondul unui eveniment cardiac acut sau al unei tulburări metabolice tranzitorii, dar pentru pacienţii cu boli cronice decompensate sau boli extracardiace avansate (ca insuficienţa renală, pneumonia, starea septică, diabetul, cancerul) prognosticul nu este mai bun în spital decât în afara lui. Rata de succes a resuscitării iniţiale şi supravieţuirea după resuscitare în stopul cardiac apărut în afara unităţilor spitaliceşti depinde în mare parte de mecanismul evenimentului. Când mecanismul este TV, evoluţia este bună (67%), FV este următoarea în ordinea succesului (25%) iar asistolia şi disociaţia electromecanică au un prognostic defavorabil. Vârsta avansată influenţează şi ea negativ şansele de reuşită a resuscitării.

Progresia spre moartea biologică depinde de mecanismul stopului cardiac şi de timpul scurs până la intervenţie. FV sau asistolia, fără RCR în primele 4-6 minute, are o evoluţie defavorabilă şi există puţini supravieţuitori printre pacienţii ce nu au beneficiat de suport artificial al funcţiilor vitale în primele 8 minute după debut. Statisticile asupra evoluţiei sunt îmbunătăţite de intervenţiile pentru stabilizare (suportul vital de viaţă) instituite înaintea celor definitive (suportul vital avansat - defibrilarea) şi defibrilarea precoce.

Decesul survenit în cursul spitalizării după un stop cardiac resuscitat cu succes este strâns legat de severitatea afectării sistemului nervos central. Encefalopatia anoxică şi infecţiile ulterioare asistării prelungite a respiraţiei constituie 60% din cauzele morţii. Alte 30% apar drept consecinţă a stărilor de debit cardiac scăzut ce nu răspund la tratament. Paradoxal, aritmiile recurente sunt cele mai rare cauze de deces, determinând doar 10% din decesele intraspitaliceşti.

La pacienţii cu stop cardiac apărut la debutul unui infarct miocardic (IM) acut este important să se facă diferenţa între stopul cardiac primar şi cel secundar. Stopul cardiac primar apare în absenţa instabilităţii hemodinamice iar cel secundar apare la pacienţii cu un tablou clinic dominat ed o hemodinamică anormală înainte de stopul cardiac. Rata reuşitelor resuscitării imediate a stopului cardiac primar în cursul unui IM acut este apreciată la 100%. În contrast, cam la 70% din pacienţii cu stop cardiac secundar moartea survine imediat sau în cursul aceleiaşi spitalizări.

O problematică majoră este reprezentată de identificarea pacienţilor cu risc crescut pentru MSC, profilaxia primară a stopului cardiac depinzând de abilitatea de a identifica individual pacienţii cu risc crescut. Problema trebuie privită în contextul numărului total de evenimente şi al grupurilor de populaţie în care acestea apar. Incidenţa anuală a MSC într-o populaţie de adulţi neselectată este de 1-2 la 1000 indivizi, reflectând clar prevalenţa acelor pacienţi cu boli cardiace coronariene la care MSC este prima manifestare clinică recunoscută (20-25% din primele evenimente coronariene sunt MSC).

Incidenţa (% per an) creşte progresiv cu adăugarea factorilor de risc coronarieni identificaţi în populaţii fără evenimente coronariene precedente. Factorii de risc cei mai importanţi sunt vârsta, tensiunea arterială crescută, hipertrofia ventriculului stâng (VS), fumatul, nivelul seric de colesterol crescut, obezitatea şi anomaliile cardiografice nespecifice. Aceşti factori de risc coronarian nu sunt specifici pentru MSC, dar reprezintă totuşi un factor de risc crescut pentru toate decesele de cauză coronariană.

Proporţia de decese coronariene subite se menţine la aproximativ 50% în toate categoriile de risc. În ciuda riscului relativ crescut de MSC şi a multiplilor factori de risc (de la 1-2 la 1.000 indivizi per an într-o populaţie neselectată, la 50-60 la 1.000 în subgrupuri cu multipli factori de risc pentru boala coronariană), incidenţa absolută rămâne relativ scăzută, privită din perspectiva relaţiei între numărul de indivizi care au avut intervenţii preventive şi numărul de evenimente care pot fi prevenite.

Mai exact, 50% reduceri ale riscului de MSC anual ar constitui i imensă scădere relativă, dar ar fi necesară o intervenţie la 200 de indivizi neselectaţi pentru a preveni o moarte subită. Aceste cifre evidenţiază importanţa profilaxiei primare a bolilor cardiace coronariene. Controlul factorilor de risc coronarian este singura metodă practică de prevenire a MSC în marile segmente populaţionale, câtă vreme majoritatea evenimentelor apar în marile grupuri neselectate mai degrabă decât în subgrupuri cu risc crescut.

Între factorii cu risc crescut, în special cei legaţi de evenimente cardiovasculare majore recente (ca IM, instalarea recentă a insuficienţei cardiace, supravieţuirea după un stop cardiac survenit în afara spitalului), cel mai mare risc de moarte subită apare în primele 6-18 luni şi apoi scade către nivelul de risc al bolii de bază. Astfel, intervenţiile sunt mai eficiente când sunt iniţiate precoce.

Pentru pacienţii cu manifestări acute sau antecedente de boală coronariană, pot fi reprezentate subgrupurile având un risc crescut pentru MSC faţă de populaţia de bază. Faza acută, de convalescenţă şi cea cronică a IM furnizează grupuri largi de populaţie cu risc crescut. Riscul potenţial de stop cardiac de la debut şi în primele 72 ore după IM acut (faza acută) poate fi de 15-20%. Cel mai mare risc de MSC în relaţie cu IM este găsit la subgrupul care prezintă în cursul fazei de convalescenţă TV susţinută sau FV (de la 3 zile la 8 săptămâni).

O mortalitate mai mare de 50% în 6-12 luni s-a observat printre aceşti pacienţi, când sunt trataţi convenţional, iar cel puţin jumătate din aceste decese sunt subite. Odată cu progresele tehnicilor de intervenţie în urgenţă (şi creşterea accesului la acestea), incidenţa a scăzut impresionant. După faza acută a IM, riscul pe termen lung pentru decese în general şi MSC este prezis de un număr de factori.

Cel mai important, atât pentru MSC cât şi pentru decesele non-MSC, este întinderea leziunii miocardului produsă în timpul evenimentului acut. Aceasta este ilustrată de gradul de reducere a fracţiei de ejecţie (FE), capacitatea funcţională şi/ sau apariţia insuficienţei cardiace. Frecvenţa în creştere a CVP, cu un platou pentru nivelul de 10-30 CVP pe oră în monitorizarea ambulatorie pe 24 ore, indică de asemenea un risc crescut, dar formele avansate (TV nesusţinută, în salve) sunt cele mai importante pentru prognostic.

CVP interacţionează puternic cu fracţia de ejecţie (FE) scăzută a ventriculului stâng. Combinaţia dintre CVP frecvente, salve sau TV nesusţinută şi o FE mai mică de 30% indică pacienţii cu un risc anual de 20%. Riscul scade mult cu reducerea frecvenţei CVP şi absenţa formelor avansate, ca şi cu mărirea FE. În ciuda implicaţiilor asupra riscului a CVP postinfarct, nu s-a demonstrat îmbunătăţirea prognosticului după supresia CVP.

Gravitatea bolii de bază, determinată de orice cauză şi/ sau semnele clinice sugestive pentru riscul de MSC (adică supravieţuirea după un stop cardiac extraspitalicesc neasociat cu IM acut) identifică pacienţii cu risc foarte mare pentru un nou stop cardiac (recurent). Supravieţuirea după un stop cardiac extraspitalicesc este predictivă pentru o rată a stopului cardiac de până la 30% într-un an, în absenţa intervenţiilor caracteristice/ specifice.

O regulă generală este aceea că riscul de MSC este aproximativ jumătate din rata mortalităţii totale cardiovasculare. Astfel, riscul de MSC este de aproximativ 20% pe an pentru pacienţii cu boli coronariene avansate sau cardiomiopatie dilatativă, destul de severe pentru a determina o rată a mortalităţii totale de 40% într-un an. Subgrupele cu risc foarte mare cuprind segmente de populaţie (procente/ an) predictive pentru stopul cardiac sau MSC, dar impactul asupra populaţiei în general, indicat de numărul absolut al evenimentelor ce pot fi prevenite este considerabil mai mic. Cerinţa pentru a realiza un impact major asupra populaţiei sunt profilaxia eficientă a bolilor de bază şi/ sau noi date epidemiologice care ar permite o identificare mai corectă a subgrupurilor în cadrul populaţiei generale.

8 iunie va veni cu abordarea tratamentului, cu care voi finaliza atât postările despre colaps, şoc şi MSC cât şi pe cele despre tulburările circulatorii şi respiratorii startând un nou "capitol" al semnelor bolii, cel reprezentat de tulburările gastrointestinale (startând cu disfagia).

Să auzim numai de bine, să trăim cât mai bine şi să nu uităm de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă (Peace, people!!!)!

Dorin, Merticaru