Colapsul cardiovascular, stopul cardiac și moartea subită (3)

Deci, după cum anunţam, a venit şi rândul tratamentului. Îngrijirea pacientului care face colaps cuprinde 4 etape: 1. intervenţia iniţială şi suportul vital de bază; 2. suportul vital avansat; 3. îngrijirea postresuscitare şi 4. îngrijirea pe termen lung. Intervenţia iniţială şi suportul vital de bază pot fi asigurate de medici, asistente, personal paramedical şi persoane instruite în acest sens. Gradul de competenţă necesar creşte pe măsură ce pacientul trece în etapele de suport vital avansat, îngrijire postresuscitare şi îngrijire pe termen lung.

Să detaliem puţin, abordând intervenţia iniţială şi suportul vital de bază! Intervenţia iniţială va confirma dacă colapsul este datorat cu adevărat stopului cardiac. Observarea mişcărilor respiratorii, a coloraţiei tegumentului şi prezenţa sau absenţa pulsului carotidian sau femural vor indica imediat dacă a apărut stopul cardiac ce pune în pericol viaţa.

Îndată ce un stop cardiac este suspectat sau confirmat, contactarea unui sistem de asistenţă de urgenţă devine o prioritate. Respiraţia agonizantă poate persista un timp scurt după debutul stopului cardiac, dar este important să fie detectat stridorul sever cu puls persistent, un semn caracteristic pentru aspiraţia de corp străin sau mâncare. Dacă se suspectează aceasta, manevra Heimlich executată prompt poate elimina corpul obstructiv.

O lovitură precordială sau o "pocnitură", aplicată ferm cu pumnul la nivelul joncţiunii treimii medii cu cea inferioară a sternului poate uneori elimina tahicardie ventriculară (TV) sau fibrilaţie ventriculară (FV), dar există riscul transformării TV în FV. De aceea, s-a recomandat utilizarea loviturii precordiale ca tehnică de suport vital avansat, atunci când monitorizarea şi defibrilarea sunt disponibile.

Această recomandare conservatoare de aplicare a tehnicii rămâne controversată. A treia manevră în cursul răspunsului iniţial este degajarea căilor respiratorii. Capul va fi împins spre spate şi bărbia ridicată astfel încât orofaringele să poată fi explorat pentru curăţarea căilor aeriene. Se îndepărtează corpii străini sau dantura falsă, iar manevra Heimlich poate fi făcută dacă există un motiv de a suspecta prezenţa unui corp străin în orofaringe.

Dacă se suspectează stopul respirator ce precipită stopul cardiac, se va aplica o a două lovitură precordială după dezobstrucţia căilor aeriene. Suportul vital de bază, mai bine cunoscut ca resuscitare cardiorespiratorie (RCR), este instituit pentru a menţine perfuzia organelor până când poate fi efectuată intervenţia definitivă. Elementele RCR sunt stabilirea şi menţinerea ventilaţiei plămânilor şi compresia pieptului.

Respiraţia gură-la-gură poate fi folosită dacă echipamentul de salvare specific nu este imediat disponibil (de exemplu, căi artificiale orofaringiene, obturator esofagian, mască Ambu cu oxigen). Tehnicile ventilatorii convenţionale în cadrul RCR necesită insuflarea plămânilor de 10-12 ori pe minut, adică o insuflaţie după fiecare cinci compresii toracice (compresia se face prin aplicarea palmei unei mâini pe sternul inferior, cu podul palmei celeilalte mâini pe faţa dorsală a primei; sternul va fi apăsat cu braţele întinse, cu o rată de aproximativ 80-100 pe minut, forţa fiind suficientă pentru a comprima cordul cu 3-5 cm; relaxarea după apăsare este bruscă), când resuscitarea este realizată de două persoane şi două insuflaţii succesive după 15 compresii toracice, când o singură persoană asigură atât ventilaţia cât şi compresia toracelui. Comprimarea toracelui se realizează deoarece se presupune că prin compresia cordului acesta îşi menţine funcţia de pompă prin umplerea şi golirea secvenţială a atriilor şi ventriculelor, cu valve competente care să asigure direcţia fluxului.

Suportul vital avansat este realizat pentru a asigura ventilaţia adecvată, controlul aritmiilor cardiace, stabilizarea statusului hemodinamic (tensiunea arterială şi debitul cardiac) şi restabilirea perfuziei adecvate a organelor. Manevrele terapeutice folosite pentru atingerea acestor obiective includ: 1. intubaţia cu sonda endotraheală, 2. defibrilarea- cardioversia şi/ sau electrostimularea şi 3. asigurarea unei linii intravenoase.

Ventilaţia cu oxigen (sau aerul din cameră, dacă oxigenul nu este imediat disponibil) poate elimina prompt hipoxemia şi acidoza. Viteza cu care sunt realizate defibrilarea/ cardioversia este un element important pentru reuşita resuscitării. Când este posibil, defibrilarea imediată trebuie să preceadă intubaţia şi inserţia unei linii intravenoase, RCR fiind realizată în timp ce defibrilatorul se încarcă. Imediat ce este confirmat diagnosticul de TV sau FV, trebuie administrat un şoc de 200 J (jouli). Şocuri adiţionale la energii mai mari, până la maximum 360 J, se aplică numai dacă primul şoc nu reuşeşte să convertească TV sau FV la ritm sinusal.

Adrenalina, 1 mg intravenos, se foloseşte după eşecul defibrilării, apoi se încearcă o nouă defibrilare. Doza de adrenalină poate fi repetată la un interval de 3-5 minute. Dacă pacientul nu este deplin conştient după reconversie, sau dacă două sau trei tentative eşuează, se va realiza intubaţia, ventilaţia şi analiza rapidă a gazelor arteriale. Administrarea de NaHCO3 intravenos, care se utiliza în trecut în cantităţi mari, nu mai este considerată necesară de rutină şi s-a dovedit periculoasă în cantităţi mari.

Cu toate acestea, pacientul cu acidoză persistentă după reuşita defibrilării şi intubaţie, trebuie să primească 1mEq/ kg de NaHCO3 iniţial şi încă 50% din această doză repetat la fiecare 10-15 minute. După mai multe defibrilări iniţial nereuşite sau când persistă instabilitatea electrică,s e administrează intravenos o doză de 1mg/ kg corp lidocaină şi doza se repetă după 2 minute la acei pacienţi care au aritmii ventriculare persistente sau rămân în FV.

Aceasta este urmată de perfuzia continuă într-un ritm de 1-4 mg/ min. Dacă administrarea de lidocaină nu dă rezultate, se pot încerca procainamida intravenos (doza de încărcare de 100 mg/ 5 min până la doza totală de 500-800 mg, urmată de perfuzie continuă cu 2-5 mg/ min) sau tosilat de bretiliu (doză de încărcare de 5-10 mg/ kg în 5 minute, doza de întreţinere fiind de 0,5-2 mg/min). Gluconatul de calciu intravenos nu mai este considerat sigur sau necesar în administrare de rutină. Este folosit doar la pacienţii la care hipopotasemia acută este cunoscută a fi un declanşator pentru FV rezistentă, în prezenţa hipocalcemiei cunoscute sau la pacienţii care au primit doze toxice de antagonişti ai canalelor de calciu.

Stopul cardiac secundar bradiaritmiilor sau asistoliei este tratat diferit. Odată ce se ştie că este prezent acest ritm, nu este necesar şocul extern. Pacientul este intubat prompt, se continuă RCR şi se încearcă controlul hipoxemiei şi acidozei. Adrenalina şi/ sau atropina se administrează intravenos sau pe cale intracardiacă. Dispozitivele externe de electrostimulare sunt acum disponibile pentru a încerca stabilirea ritmului regulat, dar prognosticul este în general nefavorabil în aceste forme de stop cardiac.

Singura excepţie este stopul cardiac bradiaritmic/ asistolic secundar obstrucţiei căilor aeriene. Această formă de stop cardiac poate răspunde prompt la îndepărtarea corpilor străini prin manevra Heimlich sau, la cei spitalizaţi, prin intubaţia şi aspirarea secreţiilor din căile aeriene.

Îngrijirea postresuscitare depinde de contextul clinic al stopului cardiac. FV primar în infarctul miocardic (IM) acut răspunde în general foarte bine la tehnicile de suport vital şi este controlată uşor după evenimentul iniţial. Pacienţii sunt menţinuţi sub perfuzie cu lidocaină cu ritmul de 2-4 mg/ min timp de 24-72 ore după incident. În mediul intraspitalicesc, respiraţia asistată nu este de obicei necesară decât pentru scurt timp, iar hemodinamica se stabilizează prompt după defibrilare sau cardioversie.

În FV secundară în IM acut (acele evenimente în care anomaliile hemodinamice predispun la aritmii potenţial fatale), eforturile de resuscitare reuşesc mai rar şi la acei pacienţi care sunt resuscitaţi cu succes, rata recurenţei este crescută. Tabloul clinic este dominat de instabilitatea hemodinamică. De fapt, evoluţia este determinată mai mult de capacitatea de a controla disfuncţia hemodinamică, decât de anomaliile electrofiziologice.

Bradiaritmia, asistolia şi disociaţia electromecanică sunt evenimente secundare frecvente la pacienţii instabili hemodinamic şi răspund mai puţin la intervenţii. Prognosticul după stopul cardiac intraspitalicesc asociat cu boli extracardiace este defavorabil şi la puţinii pacienţi resuscitaţi cu succes, evoluţia postresuscitare fiind determinată de natura bolii de bază.

Pacienţii cu cancer, insuficienţă renală, boli acute ale sistemului nervos central şi infecţii necontrolate, ca grup, au o rată de supravieţuire sun 10% după un stop cardiac intraspitalicesc. Unele excepţii majore sunt pacienţii cu obstrucţie tranzitorie a căilor aeriene, dezechilibre electrolitice, tratament cu medicamente proaritmice şi anomalii metabolice severe, mulţi dintre ei având şanse excelente de supravieţuire dacă pot fi resuscitaţi prompt şi dacă funcţiile vitale pot fi menţinute în timp ce sunt corectate anomaliile tranzitorii.

În cazul tratamentului de întreţinere pe termen lung după supravieţuirea în stopul cardiac survenit în afara spitalului, pacienţii ce nu suferă deteriorări ireversibile ale sistemului nervos central şi care ating stabilitatea hemodinamică trebuie să beneficieze de un diagnostic extensiv şi teste specifice care să ghideze tratamentul pe termen lung.

Această abordare agresivă se bazează pe faptul că statisticile arată că supravieţuirea după stopul cardiac extraspitalicesc a fost urmată în proporţie de 30% de recurenţe ale stopului cardiac la 1 an, 45% la 2 ani şi rata mortalităţii totale a fost de aproape 60% la 2 ani. Comparaţiile în timp sugerează că această rată poate fi semnificativ scăzută de noile tipuri de intervenţii, dar gradul acestei scăderi este necunoscut din lipsa unor studii controlate simultane asupra intervenţiilor.

Pentru acei pacienţi la care un IM acut transmural este cauza stopului cardiac, îngrijirea este aceeaşi ca şi la orice alt pacient care suferă de stop cardiac în cursul fazei acute a unui IM dovedit. Cu toate acestea, studii diagnostice extensive sunt făcute pentru cele mai multe categorii de pacienţi, pentru a determina etiologia, deteriorările funcţionale şi instabilitatea electrofiziologică, ca elemente de orientare în noul tratament.

În general, pacienţii care au suferit un stop cardiac extraspitalicesc datorat bolii cardiace ischemice cronice, fără IM acut, sunt evaluaţi pentru a determina dacă ischemia tranzitorie sau instabilitatea electrofiziologică cronică au fost cauzele cele mai probabile ale stopului cardiac. Dacă există vreun motiv pentru a suspecta un mecanism ischemic, revascularizarea coronariană sau medicamentele, cel mai adesea beta-blocantele, sunt folosite pentru a reduce ischemia. Instabilitatea electrofiziologică este cel mai corect depistată utilizând stimularea electrică programată pentru a determina dacă pot fi induse TV susţinută sau FV.

Dacă TV susţinută sau FV pot fi induse, această informaţie constituie o linie de referinţă pentru evaluarea eficienţei medicamentelor în prevenirea acestei inductibilităţi sau poate stabili dacă este mai potrivită chirurgia antiaritmică ghidată de hartă, sau dacă cea mai bună soluţie este un defibrilator/ cardioconvertor implantabil (DCI). Utilizând această tehnică la pacienţii cu fracţie de ejecţie de 30% sau mai mult, rata recurenţei stopului cardiac scade la mai puţin de 10% în primul an, atunci când rata de inductibilitate este suprimată prin medicaţie.

Prognosticul nu este la fel de bun pentru pacienţii cu fracţie de ejecţie sub 30%, dar poate fi mai bun decât istoricul aparent natural de supravieţuire după stopul cardiac. Pentru pacienţii la care terapia medicamentoasă potrivită nu poate fi identificată prin această tehnică, se poate opta pentru tratamentul empiric cu amiodaronă, inserţia unui cardioconvertor/ defibrilator implantabil sau chirurgia antiaritmică (ca bypass-ul coronarian, anevrismectomia, criolaţia).

Succesul iniţial al operaţiei, definit de supravieţuirea după intervenţie şi de o stare noninductibilă fără terapie medicamentoasă, este mai mare de 90% când sunt selectaţi pacienţii la care se poate realiza maping-ul (cartografierea) în sala de operaţie. Totuşi, numai un număr mic de pacienţi îndeplinesc acest criteriu. În plus, TV/ FV nu pot fi induse la un număr mare de supravieţuitori ai stopului cardiac (30-50%), iar aritmiile inductibile pot fi suprimate de medicamente la mai puţin de 20-30% din cei la care aritmia a putut fi indusă.

Din cauza acestor limitări ale terapiei medicamentoase şi ale metodelor chirurgicale, tratamentul prin DCI a devenit cea mai utilizată strategie la supravieţuitorii unui stop cardiac. DCI au o rată de reuşită foarte bună în detectarea şi conversia aritmiilor ce ameninţă viaţa, dar îmbunătăţirea evoluţiei pe termen lung nu este încă bine documentată. Studiul ESVEM a sugerat că suprimarea ambulatorie a aritmiilor bazată pe monitorizare este echivalentă cu testarea ghidată electrofiziologic, predictivă pentru evoluţia pe termen lung. Această concluzie a generat o controversă ce rămâne a fi rezolvată.

Ne mai auzim pe 10 iunie când startez tulburările funcţiilor gastrointestinale...

Să auzim numai de bine!

Dorin, Merticaru