Abordarea pacientului cu afecțiuni ale tegumentului

Iată că "demarez" în prezentarea elementelor unei noi grupe de semne ale bolii, deosebit de importantă din punctul meu de vedere.

Dificultatea examinării tegumentului constă în a distinge normalul de anormal şi aspectele semnificative de cele banale, şi în a integra semnele şi simptomele pertinente într-un diagnostic diferenţiat adecvat. Faptul că tegumentul este cel mai întins organ al corpului este un avantaj, dar şi un dezavantaj pentru cel care îl examinează.

Este avantajos deoarece nu este necesar nici un instrument special în afara unei lupe şi pielea poate fi biopsiată cu morbiditate redusă. Totuşi, observatorul ocazional poate fi covârşit de o varietate de stimuli şi poate trece pe lângă semne importante şi subtile de boală sistemică sau cutanată. De exemplu, diferenţele uneori mici de culoare şi formă care disting un melanom malign de un nev pigmentar benign pot fi dificil de recunoscut.

Voi prezenta acum cele mai frecvente afecţiuni dermatologice (pregătiţi-vă pentru o listă destul de mare): 1. acnee vulgară (cu distribuţie frecventă pe faţă şi regiunea dorsală superioară, morfologia uzuală fiind reprezentată de comedoame închise şi deschise, papule eritematoase, pustule şi chisturi sebacee), 2. acnee rozacee (cu distribuţie în zona de înroşire a obrajilor, nasului, frunţii şi bărbiei, morfologia uzuală fiind sub formă de eritem, telangiectazii, papule şi pustule); 3. dermatita seboreică (pe scalp şi sprâncene, sub formă de eritem cu scuame grase, gălbui-maronii); 4. dermatita atopică (localizată în fosele antecubitale şi poplitee, putând fi diseminată, cu aspect de macule şi plăci de eritem, descuamare şi lichenificare, inclusiv prurit), 5. dermatita de stază (pe glezne şi membre inferioare cu morfologie de macule de eritem şi descuamare pe o hiperpigmentare a regiunii, în asociere cu semne de insuficienţă venoasă), 6. eczema dishidrotică (ce apare pe palme, plante, părţile laterale ale degetelor mâinilor şi picioarelor, având aspect de vezicule profunde), 7. dermatita alergică de contact (ce apare oriunde, morfologia uzuală fiind reprezentată de eritem localizat, vezicule, scuame şi prurit - de exemplu, degete, lobii urechilor pentru nichel, faţa dorsală a piciorului pentru branţuri sintetice la încălţăminte, suprafeţe expuse pentru dermatita dată de toxicodendron, etc.), 8. psoriazis (cu prezentă la coate, genunchi, scalp, dorsal inferior, unghii sau generalizat, cu aspect de papule şi plăci acoperite de scuame argintii şi unghii cu depresiuni punctiforme), 9. lichen plan (prezent la încheieturile mâinilor, glezne, cavitatea bucală, putând fi diseminat, morfologic cu papule şi plăci violacee cu acoperiş plan), 10. keratoza pilară (cu prezenţă pe suprafeţele de extensie ale braţelor şi coapselor şi pe fese, cu aspect de papule keratotice foliculare cu eritem înconjurător), 11. melasma (prezentă pe frunte, obraji, regiunile temporale şi buza superioară, cu aspect de macule cafenii până la maro), 12. vitiligo (prezent periorificial, trunchi, suprafeţe de extensie ale extremităţilor, feţele flexoare ale încheieturilor mâinilor şi axile, morfologic sub formă de macule alb-cretoase), 13. keratoza actinică (prezentă pe suprafeţele expuse la soare, morfologic sub formă de macule sau papule de culoarea pielii sau roşu-brun, cu scuame uscate aspre, aderente), 14. carcinomul celulelor bazale (prezent pe faţă sub formă de papulă cu margine perlată, telangiectazică, pe piele arsă de soare), 15. carcinomul celulelor scuamoase (prezent pe faţă, în special buza inferioară şi urechi, morfologic descris prin leziuni indurate şi posibil hiperkeratotice, adesea prezentând ulceraţii şi/ sau cruste), 16. keratoza seboreică (prezentă pe trunchi şi faţă, morfologia uzuală fiind reprezentată de plăci maronii cu scuame grase, aderente cu aspect "aplicat"), 17. foliculita (prezentă în orice zonă păroase, morfologic descrisă de pustule foliculare), 18. impetigo (prezent oriunde, descris de papule, vezicule, pustule, deseori cu cruste melicerice), 19. herpes simplex (prezent pe buze sau organe genitale, descris de vezicule grupate evoluând spre eroziuni crustoase), 20. herpes zoster (prezent dermatomal, de obicei pe trunchi, dar poate fi localizat oriunde, descris de vezicule limitate la un dermatom, deseori dureroase), 21. varicela (prezentă pe faţă, trunchi, extremităţile relativ indemne morfologic descrise de leziuni care apar în grupuri şi progresează rapid de la macule eritematoase la papule, apoi vezicule, pustule şi în final cruste), 22. pitiriazis rosea (prezentă pe trunchi cu aspect de "pom de Crăciun", pată heraldică, urmată de multiple leziuni mai mici, morfologic descrisă de macule simetrice eritematoase cu un coleret sau scuamă detaşată), 23. tinea versicolor (prezente pe piept, spate, abdomen şi proximal pe extremităţi, descrisă de macule scuamoase hiper sau hipopigmentate), 24. candidoză (prezentă inghinal, submamar, vaginal şi cavitatea bucală, morfologic descrisă de arie eritematoasă macerată cu pustule satelite - macule friabile albe pe mucoase), 25. dermatofiţie (prezentă pe picior, inghinal, barbă sau scalp, descrisă de variaţie cu localizarea, de exemplu, tinea corporis cu macule anulare scuamoase), 25. scabie (prezentă inghinal, axilar, interdigital la mâini şi picioare şi submamar, descrisă de papule excoriate, şanţuri şi prurit), 26. înţepături de insecte (posibil oriunde, descrisă de papule eritematoase cu puncte centrale), 27. angiomul vişiniu (prezent pe trunchi, descris de papule roşii conţinând sânge), 28. cheloidul (prezent oriunde, în funcţie de localizarea leziunii precedente, descris de tumoră fermă, roz, purpurie sau cafenie), 29. dermatofibroame (prezente oriunde, descrisă de nodul ferm, roşi până la maroniu, care prezintă ondularea pielii la presiune laterală), 30. acrocordoane (prezente la nivelul inghinal, axilă şi gât, descris de papule cărnoase), 31. urticaria (prezentă oriunde, descrisă de papule urticariene, uneori cu eritem înconjurător şi prurit), 32. dermatoza acantolitică tranzitorie (prezentă pe trunchi în special pe toracele anterior, descrisă de papule eritematoase) şi (aici mă opresc), 33. xerosis (prezent pe feţele extensoare ale extremităţilor, în special la picioare, morfologic descris de pete uscate eritematoase, descuamative şi prurit).

În ajutorul interpretărilor leziunilor pielii, au fost elaboraţi diferiţi termeni descriptivi pentru a caracteriza leziunile cutanate. Pentru descrierea leziunilor cutanate primare se utilizează următorii termeni: 1. macula (o leziune plană, colorată, mai mică de 2 cm în diametru, care nu este înălţată deasupra pielii înconjurătoare - "pistruii" sau efelidele sunt un prototip de maculă pigmentară); 2. pata (o leziune întinsă, mai mare de 2 cm, plană, de culoare diferită de cea a pielii înconjurătoare - aceasta diferă de maculă doar prin dimensiune); 3. papula (o leziune mică, solidă, mai mică de 1 cm în diametru, ridicată deasupra pielii înconjurătoare şi în consecinţă palpabilă - de exemplu un comedon închis, sau punct alb, în acnee); 4. nodulul (o leziune fermă mai mare, între 1 şi 5 cm, ridicată deasupra pielii înconjurătoare - aceasta diferă de o papulă numai prin dimensiune - de exemplu, nevul dermal); 5. tumora (o proliferare rotundă, înălţată, mai mare de 5 cm diametru); 6. placa (o leziune întinsă, mai mare de 1 cm, înălţată, cu plafon plan în care marginile pot fi nete - ex. în psoriazis - sau se pot pierde progresiv în pielea înconjurătoare - ex. în dermatita eczematiformă); 7. vezicula (o leziune mică, conţinând lichid, mai mică de 1 cm în diametru, ridicată deasupra suprafeţei pielii înconjurătoare, cu lichid deseori vizibil şi leziuni deseori translucide - de ex. veziculele din dermatita alergică de contact provocată de Toxicodendron/ iedera otrăvitoare); 8. pustula (o veziculă plină de leucocite - prezenţa pustulelor nu semnifică în mod necesar existenţa unei infecţii); 9. bula (o leziune proeminentă, cu conţinut lichidian, deseori translucidă, mai mare de 1 cm în diametru); 10. chistul (o leziune moale, reliefată, încapsulată, cu conţinut semisolid sau lichid); 11. papula urticariană/ wheal (o papulă sau placă reliefată, eritematoasă, reprezentând de obicei edem dermal cu persistenţă scurtă) şi 12. telangiectazia (vase sanguine superficiale dilatate).

Deosebit de utilă ar fi aici şi prezentarea termenilor dermatologici uzuali cum ar fi: 1. lichenificare (o îngroşare distinctivă a pielii care este caracterizată de desen accentuat al pliurilor cutanate şi care este groasă şi fermă la palpare); 2. crustă (exsudat uscat din lichide ale organismului, ce poate fi galben/ exsudat seros sau roşu/ exsudat hemoragic); 3. milium (papule mici, ferme, care conţin keratină şi pot semăna parţial cu pustulele); 4. eroziune (deficit epitelial determinând o soluţie superficială de integritate a pielii); 5. ulcer (deficit epitelial determinând o discontinuitate profundă a suprafeţei); 6. escoriaţii (eroziuni liniare, angulare care pot fi acoperite de cruste şi sunt provocate de scărpinat); 7. atrofie (o pierdere dobândită de substanţă; în cazul pielii aceasta poate apărea ca o depresiune cu epiderm intact, adică pierdere de ţesut dermal sau subcutanat, sau ca regiuni lezionale strălucitoare, fragile, ridate, atică atrofie epidermică); 8. cicatrice (o modificare cutanată secundară traumei sau inflamaţiei; regiunile pot fi eritematoase, hipopigmentate sau hipertrofice, în funcţie de vechimea sau caracterul lor; localizările în regiunile păroase pot fi caracterizate de distrugere de foliculi piloşi).

Stăpânirea acestei terminologii este importantă nu numai pentru a clasifica leziunile cutanate ale unui caz particular, cât şi pentru a formula un diagnostic diferenţial. De exemplu, descoperirea unui număr mare de papule scuamoase, indicând de obicei o boală cutanată primară, plasează pacientul într-o altă categorie diagnostică decât prezenţa de papule hemoragice, care ar putea indica o vasculită sau o infecţie.

Este important să se diferenţieze leziunile cutanate primare de modificări secundare ale pielii. Dacă examinatorul se concentrează asupra eroziunilor liniare plasate pe o zonă de eritem şi descuamare, el sau ea poate presupune incorect că eroziunea este leziunea primară şi eritemul şi scuama sunt secundare, în timp ce interpretarea corectă ar fi că pacientul are o dermatită eczematoasă pruriginoasă şi eroziunile au fost provocate de scărpinat.

Să trecem la abordarea pacientului! La examinarea pielii este de obicei recomandabil să se examineze pacientul înainte de a începe anamneza. Astfel, întreaga suprafaţă cutanată va fi în mod cert evaluată şi semnele obiective pot fi integrate cu informaţiile relevante din istoric. Patru caracteristici fundamentale ale oricărei leziuni cutanate trebuie remarcate şi avute în vedere la examinarea pielii: 1. distribuţia erupţiei, 2. tipul (tipurile) de leziuni primare, 3. forma leziunilor individuale şi aranjamentul leziunilor. La examinarea iniţială este important ca pacientul să fie dezbrăcat cât mai complet posibil.

Aceasta va minimiza riscul de a ignora leziuni individuale importante şi va face posibilă evaluarea completă şi corectă a distribuţiei erupţiei. Pacientul trebuie privit mai întâi de la distanţă de circa 1,5 - 2 m astfel încât caracterul general al pielii şi distribuţia leziunilor să poată fi evaluate. Într-adevăr, distribuţia leziunilor se corelează deseori strâns cu diagnosticul. De exemplu, este mai probabil ca un pacient spitalizat cu un exantem eritematos generalizat să aibă o erupţie medicamentoasă decât un pacient cu un rash similar limitat la porţiunile fotoexpuse ale feţei. Prezenţa sau absenţa de leziuni pe suprafeţele mucoaselor trebuie de asemenea determinată.

Astfel, când leziunile sunt distribuite la coate, genunchi şi scalp, cele mai probabile afecţiuni, bazându-ne numai pe distribuţie, sunt psoriazisul şi dermatita herpetiformă. Leziunea primară în psoriazis este o papulă scuamoasă care formează curând plăci eritematoase acoperite cu o scuamă albă, în timp ce cea din dermatita herpetiformă este o papulă urticariană care devine rapid o mică veziculă. În acest fel identificarea leziunii primare direcţionează examinatorul spre diagnosticul corect. Modificările secundare ale pielii pot fi de asemenea destul de utile.

De exemplu, scuama reprezintă epiderm excesiv, în timp ce crusta este rezultatul unui strat epitelial inadecvat sau inconsistent. Palparea leziunilor cutanate poate de asemenea oferi percepţia caracterului unei erupţii. Astfel, papulele roşii pe extremităţile inferioare ce se decolorează la presiune pot fi manifestarea multor boli diferite, dar papulele roşii hemoragice ce nu se decolorează la presiune indică purpura palpabilă caracteristică vasculitei necrotizante. Forma leziunilor este de asemenea o caracteristică importantă. papulele şi plăcile eritematoase plate, rotunde sunt frecvente în multe boli cutanate. Totuşi, leziunile în ţintă, care sunt formate parţial din plăci eritematoase, sunt specifice pentru eritemul polimorf.

La fel, aranjamentul leziunilor individuale este important. Papulele eritematoase şi vezicule pot apărea în multe afecţiuni, dar aranjamentul lor într-o anumită ordine liniară specifică sugerează o etiologie externă, cum ar fi dermatita alergică de contact sau dermatita iritativă primară. Dimpotrivă, leziunile cu un aranjament generalizat sunt frecvente şi sugerează o etiologie sistemică.

Ca şi în alte ramuri ale medicinei, un istoric complet trebuie obţinut pentru a pune în evidenţă următoarele caracteristici: 1. evoluţia leziunilor cu a. localizarea debutului, modul de răspândire sau progresie a erupţiei, c. durata, d. perioadele de ameliorare sau remisiune ale erupţiilor cronice; 2. simptome asociate erupţiei cu a. prurit, arsură, durere, parestezii, b. ce a ameliorat simptomele (dacă este cazul), c. perioada din zi când simptomele sunt cele mai severe; 3. medicaţii primite recent sau în prezent (prescrise cât şi eliberate fără reţetă); 4. simptome sistemice asociate (de exemplu, stare de rău, febră, artralgii); 5. boli asociate sau antecedente; 6. antecedente la alergii; 7. prezenţa fotosensibilităţii; 8. evaluarea sistemelor de organe.

Voi finaliza acest post cu unele prezentări legate de tehnicile de diagnosticare. Multe boli cutanate pot fi diagnosticate pe baza aspectului clinic global, dar uneori proceduri diagnostice relativ simple pot furniza informaţii valoroase. De cele mai multe ori ele pot fi efectuate la patul pacientului cu un minim de echipament. Biopsia cutanată este un procedeu chirurgical simplu, totuşi, este important să se preleveze din regiunea anatomică cu cea mai mare probabilitate de a furniza rezultate diagnostice.

Această decizie poate necesita experienţă în boli cutanate şi cunoaşterea structurilor anatomice superficiale din regiunile alese ale corpului. În acest procedeu, o mică suprafaţă de piele este anesteziată cu lidocaină 1% cu sau fără epinefrină. Leziunea cutanată respectivă poate fi excizată cu un bisturiu sau extrasă prin biopsie cu o preducea. În această din urmă tehnică, o preducea este presată pe suprafaţa pielii şi rotită sub presiune până penetrează până în ţesutul subcutanat. Biopsia circulară este apoi ridicată cu pensa, şi baza este tăiată cu foarfeca. Locul biopsiat poate să nu necesite închidere prin sutură în funcţie de localizare şi dimensiune.

Prepararea cu hidroxid de potasiu (KOH) este efectuată pentru leziuni scuamoase ale pielii, când se suspectează o etiologie micotică. Marginea unei astfel de leziuni este raclată uşor cu o lamă de bisturiu şi scuama obţinută este culeasă pe o lamă de microscop şi tratată cu 1-2 picături de soluţie de KOH 10-20%. KOH dizolvă keratina şi permite vizualizarea mai uşoară a elementelor fungice. Încălzirea scurtă a lamei accelerează dizolvarea keratinei. Când preparatul este privit sub microscop, hifele ce refractă lumina vor fi văzute mai uşor când intensitate luminii este redusă. Această tehnică poate fi utilizată pentru a identifica hifele în infecţiile dermatofitice, pseudohifele şi nevurile înmugurite în infecţiile cu Candida, hifele fragmentate şi sporii în tinea versicolor.

Aceeaşi tehnică de recoltare poate fi utilizată pentru a obţine scuame pentru cultura anumitor microorganisme patogene. Citodiagnosticul Tzank este o tehnică citologică cel mai frecvent utilizată în diagnosticul infecţiilor herpetice (simplex sau varicelo-zosterian). Unei vezicule proaspete (nu o pustulă sau o leziune crustoasă) i se îndepărtează plafonul şi planşeul leziunii este raclat cu blândeţe cu o lamă de bisturiu.

Materialul este dispus apoi pe o lamă de sticlă, uscat la aer şi colorat prin metoda Giemsa sau Wright. Celulele gigante multinucleate sugerează prezenţa herpesului, dar trebuie efectuată cultura sau testarea prin imunofluorescenţă pentru a identifica exact virusul. Diascopia este utilizată pentru a evalua dacă o leziune cutanată se decolorează la presiune ca, de exemplu, pentru a determina dacă o leziune roşie este hemoragică sau pur şi simplu conţine sânge.

De exemplu, un hemangiom se va decolora sub presiune, în timp ce o leziune purpurică provocată de vasculita necrozantă nu. Diascopia se utilizează apăsând o lamă de microscop sau o lupă pe o anumită leziune şi observând gradul de decolorare care apare. Granuloamele au deseori un aspect de "jeleu de mere" la diascopie. Testul cu lumina Wood este realizat cu o lampă Wood care generează radiaţie ultravioletă de 360 nm (sau "lumină neagră") care poate fi utilizată pentru a ajuta evaluarea anumitor afecţiuni cutanate.

De exemplu, o lampă Wood va determina eritrasma (o infecţie intertriginoasă superficială provocată de Corynebacterium minutissimum) să prezinte o culoare caracteristică roşu coral, iar leziunile colonizate de Pseudomonas să apară albastru palid. Tinea capitis provocată de anumiţi dermatofiţi ca Microsporum canis sau M. Audouini prezintă o fluorescenţă galbenă. Leziunile pigmentate ale epidermului, cum sunt pistruii, apar accentuate, în timpul ce pigmentul dermal, cum apare în hiperpigmentarea postinflamatorie, se şterge sub lumina Wood. Vitiligo apare complet alb sub o lampă Wood şi regiuni până atunci nesuspectate a fi afectate devin deseori aparente.

O lampă Wood poate de asemenea să fie utilă la evidenţierea tinea versicolor şi la recunoaşterea maculelor în "frunză de arţar" la pacienţii cu scleroză tuberoasă. Testarea epicutanată (patch tests) este utilizată pentru a testa sensibilitatea la un antigen specific. În acest procedeu, o baterie de alergeni suspectaţi este aplicată pe spatele pacientului sub pansament ocluziv şi i se permite contactul cu pielea pentru 48 ore. Pansamentele sunt apoi îndepărtate şi suprafaţa este examinată pentru evidenţierea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată (de exemplu, eritem, edem sau papulovezicule). Acest test este efectuat în mod optim de medici cu calificare specială în testare epicutană şi este deseori util în evaluarea pacienţilor cu dermatită cronică.

Ajunge pentru azi! Voi continua cu afecţiuni cutanate frecvente.

Un week-end din cele mai bune!

Dorin, Merticaru