Afecțiuni cutanate frecvente (2)

Să continuăm cu prezentările startate de ieri!

Eczema numulară este caracterizată prin leziuni circulare sau ovale asemănătoare monedelor. Iniţial, această erupţie este alcătuită din papule edematoase mici care se acoperă de scuame şi cruste. Localizările cele mai frecvente sunt pe trunchi sau pe suprafeţele extensoare ale extremităţilor, în special în regiunile pretibiale sau dosul mâinilor. Apare cel mai frecvent la bărbaţi şi cel mai adesea la vârstă medie. Etiologia este necunoscută. Este controversată ipoteza că eczema numulară reprezintă o variantă de eczemă atopică. Tratamentul eczemei numulare este similar cu cel pentru alte forme de dermatite.

Lichenul simplu cronic poate reprezenta stadiul final al unor tulburări pruriginoase şi eczematoase variate. Este alcătuit dintr-o placă bine delimitată sau din plăci cu piele lichenificată sau îngroşată datorită frecării sau gratajului cronic. Regiunile afectate de obicei cuprind regiunea nucală posterioară (ceafă), faţa dorsală a picioarelor sau gleznelor. Tratamentul lichenului simplu cronic se centrează pe ruperea ciclului de prurit cronic şi grataj care are loc adesea în timpul somnului.

Glucocorticoizii topici potenţi sunt utili în ameliorarea pruritului în cele mai multe cazuri, dar în cazurile recalcitrante, aplicarea glucocorticoizilor sub ocluzie sau injecţiile intralezionale de glucocorticoizi pot fi necesare. Antihistaminicele orale sunt utile ca antipruriginoase, în primul rând datorită acţiunii lor de sedare, şi sunt utile mai ales la culcare.

Eczema asteatotică, cunoscută ca şi eczema xerotică sau "mâncărimea de iarnă", este on variantă uşor inflamatorie de dermatită care se dezvoltă cel mai adesea pe extremităţile membrelor inferioare ale indivizilor în timpul perioadelor uscate ale anului. Fisuri subţiri, cu sau fără eritem, asemănătoare crăpăturilor din porţelanuri, apar în mod caracteristic pe suprafeţele anterioare ale extremităţilor inferioare. Pruritul este variabil. Eczema asteatotică răspunde bine la evitarea iritanţilor, rehidratarea pielii şi aplicarea de emolienţi topici.

Să vedem acum ce este cu dermatita de stază şi ulcerele de stază! Dermatita de stază se dezvoltă pe extremităţile inferioare secundar edemului cronic şi insuficienţei venoase. Modificările precoce din dermatita de stază pot fi constituite dintr-un eritem uşor şi descuamare asociate cu prurit. Sediul iniţial tipic al afecţiunii este deasupra feţei mediale a gleznei, adesea peste o venă dilatată. Dermatita progresează spre a deveni pigmentată datorită extravazării cronice de eritrocite ce duce la depunerea cutanată de hemosiderină.

Ca şi în alte forme de dermatită, dermatita de stază poate deveni inflamată acut, cu formare de cruste şi exsudare. Dermatita de stază cronică este deseori asociată cu fibroza dermică care este recunoscută clinic printr-un edem rigid. Dermatita de stază este deseori complicată de infecţie secundară şi dermatită de contact. Dermatita de stază gravă poate să preceadă apariţia de ulcere de stază. Tratamentul este bazat pe evitarea iritanţilor şi utilizarea de emolienţi şi/ sau de glucocorticoizi topici de medie potenţă. Stăpânirea edemului cronic este importantă pentru împiedicarea ulcerelor de gambă.

Pacienţii trebuie instruiţi să-şi ridice extremitatea afectată când se aşează. Ciorapii compresivi cu un gradient de minim 30-40 mmHg sunt cei mai eficienţi pentru controlul edemului şi sunt mult mai eficienţi în prevenirea edemului cronic decât colanţii antiembolism. Ulceraţiile de bază sunt dificil de tratat, şi vindecarea acestor leziuni este lentă chiar în cele mai bune circumstanţe. Este extrem de important ca membrul afectat să fie ridicat cât de mult posibil.

Ulcerul trebuie păstrat liber de material necrotic prin debridare blândă şi trebuie acoperite cu un pansament semipermeabil sub presiune. Pe ulcere nu trebuie aplicaţi glucocorticoizi întrucât aceştia pot întârzia vindecarea. Leziunile infectate secundar trebuie tratate cu antibiotice orale adecvate. dar trebuie remarcat că toate ulcerele se vor coloniza cu bacterii, iar ţelul terapiei cu antibiotice nu trebuie să fie eliminarea oricărei creşteri bacteriene. Unele ulceraţii pot cere luni pentru a se vindeca şi pot necesita grefe de piele.

Dermatita seboreică este o tulburare cronică frecventă caracterizată de scuame onctuoase acoperind macule sau plăci eritematoase. Cea mai frecventă localizare este pe scalp, unde poate fi identificată sub formă de mătreaţă severă. Pe faţă afectează sprâncenele, pleoapele, glabela, pliul nazolabial sau urechile. Descuamarea în urechea externă este deseori confundată cu o infecţie fungică cronică (otomicoză), iar dermatita retroauriculară deseori devine macerată şi sensibilă.

Adiţional, dermatita seboreică poate apărea în zona presternală, axile, inghinal, şanţurile submamare şi pliul fesier. Rareori poate să determine o dermatită diseminată generalizată. Dermatita seboreică este de obicei simptomatică, pacienţii plângându-se de arsuri sau prurit. Dermatita seboreică este de obicei simptomatică, pacienţii plângându-se de arsuri sau prurit.

Dermatita seboreică poate fi evidenţiată în primele săptămâni de viaţă, iar în acest context apare pe scalp ("boneta de leagăn"), faţă sau inghinal. Se întâlneşte rar la copii peste vârsta de 2 ani, dar redevine evidentă în timpul vieţii adulte. Deşi este întâlnită frecvent la pacienţii cu boala Parkinson, la cei care au avut accidente cerebrovasculare şi la cei infectaţi cu HIV, mare majoritate a indivizilor cu dermatită seboreică nu au o afecţiune subiacentă.

Tratamentul cu glucocorticoizi de potenţă scăzută alături de şampoane conţinând gudroane de cărbune şi/ sau acid salicilic este în general suficient pentru a controla activitatea acestei afecţiuni. Soluţiile cu glucocorticoizi topici de potenţă înaltă (betametazonă sau fluocinonid) sunt eficiente pentru stăpânirea afectării scalpului. Glucocorticoizii topici fluorinaţi nu trebuie utilizaţi pe faţă, deoarece se asociază frecvent cu agravare de rebound şi cu rozacee sau atrofie indusă de steroizi.

Şi aşa, am ajuns la afecţiunile papuloscuamoase "concretizate" în psoriazis, lichenul plan, pitiriazisul rozat şi dermatofiţii.

Psoriazisul este una din cele mai frecvente boli dermatologice, afectând până la 1-2% din populaţia lumii. Este o afecţiune cronică inflamatorie a pielii caracterizată prin papule şi plăci rotunjite net delimitate, acoperite cu scuame micacee argintii. Leziunile cutanate de psoriazis sunt variabil pruriginoase. Regiunile traumatizate fac deseori leziuni de psoriazis (fenomenul Koebner sau izomorfic).

În plus, alţi factori extremi pot exacerba psoriazisul, printre care infecţiile, stresul şi medicamentele (litiu, betablocanţi şi antipaludice). cea mai frecventă varietate de psoriazis se numeşte psoriazis în plăci. Pacienţii cu psoriazis în plăci vor avea plăci stabile, cu creştere lentă, care rămân neschimbate pentru perioade lungi de timp. Regiunile afectate cel mai frecvent de psoriazisul în plăci sunt coatele, genunchii, şanţul interfesier şi scalpul.

Afectarea tinde să fie simetrică. Psoriazisul invers afectează regiunile intertriginoase printre care axila, regiunea inghinală, submamară şi ombilicul şi tinde de asemenea să afecteze scalpul, palmele şi plantele. Leziunile individuale sunt plăci net delimitate, dar pot fi umede datorită localizării lor. Forma de psoriazis în plăci apare de obicei lent şi parcurge o evoluţie indolentă. Rareori se remite spontan. Psoriazisul eruptiv (psoriazisul gutat sau "în picături") este cel mai frecvent la copil şi la adultul tânăr.

Debutează acut la indivizi fără psoriazis sau la cei cu psoriazis cronic în plăci. Pacienţii se prezintă cu numeroase papule mici, eritematoase şi scuamoase, adeseori după o infecţie de căi respiratorii superioare cu streptococi betahemolitici. Diagnosticul diferenţial trebuie să cuprindă pitiriazisul rozat şi sifilisul secundar. Pacienţii cu psoriazis pot prezenta şi leziuni pustuloase. Acestea por fi localizate la palme şi plante sau pot fi generalizate şi asociate cu febră, stări de rău, diaree şi artralgii.

Circa jumătate din toţi pacienţii cu psoriazis prezintă afectare unghială, prezentându-se ca depresiuni punctiforme, îngroşări unghiale sau hiperkeratoză subunghială. Aproximativ 5-10% din psoriazici au dureri articulare asociate, întâlnite cel mai frecvent la pacienţii cu afectare unghială. Deşi unii au artrită reumatoidă tipică cu apariţie concomitentă, mulţi au boală articulară care se încadrează într-unul din următoarele cinci asociate psoriazisului: 1. boală limitată la o singură sau câteva articulaţii mici (70% din cazuri), 2. o boală asemănătoare artritei reumatoide seronegative, 3. afectarea articulaţiilor distale interfalangiene, 4. artrită gravă distructivă, cu dezvoltarea "artritei mutilans" şi 5. boală limitată la coloana vertebrală.

Etiologia psoriazisului este încă puţin înţeleasă, dar există clar o componentă genetică. Peste 50% din pacienţii cu psoriazis raportează antecedente familiale pozitive, iar studiile pe gemeni raportează o concordanţă de 65-72% între gemenii monozigoţi. S-au acumulat probe ce indică clar un rol al celulelor T în fiziopatologia psoriazisului: psoriazisul poate deveni extrem de grav la indivizii afectaţi cu HIV. Stimularea funcţiei imune cu citokine de tipul interleukina 2 a fost asociată cu o agravare brutală a unui psoriazis preexistent, iar transplantul de măduvă a dus la remiterea bolii. În plus, agenţi ce inhibă funcţionarea celulelor T activate sunt adeseori eficienţi în tratamentul psoriazisului grav.

Tratamentul depinde de tipul, localizarea şi extensia bolii. Toţi pacienţii trebuie instruiţi să evite uscăciunea excesivă sau iritarea pielii şi să menţină o hidratare adecvată a ei. Cei mai mulţi pacienţi cu psoriazis localizat în plăci pot fi trataţi cu glucocorticoizi topici de potenţă medie, deşi utilizarea lor pe termen lung este deseori însoţită de pierderea eficienţei (tahifilaxie).

Gudronul de cărbune (1-5% sub formă de unguent) este o metodă veche dar utilă de tratament, în asociaţie cu terapia cu lumină ultravioletă. Un analog topic de vitamină D (calcipotriol) este de asemenea eficace în tratamentul psoriazisului. Lumina ultravioletă este o terapie eficientă pentru pacienţii cu psoriazis diseminat. Spectrul ultravioletelor B (UV-B) este eficace singur sau poate fi combinat cu gudronul de cărbune (regimul Goeckerman) sau antralină (regimul Ingram). Poate fi utilizată lumina somară naturală sau o sursă artificială de lumină.

Combinaţia ultravioletelor A cu psoraleni, fie oral fie topic, este de asemenea extrem de eficace în tratamentul psoriazisului, dar utilizarea pe termen lung poate fi asociată cu o incidenţă crescută a carcinomului spinos celular al pielii. Diferiţi alţi agenţi pot fi utilizaţi pentru boala diseminată. Metotrexatul este un agent eficient, mai ales la pacienţii cu artrită psoriazică asociată.

Toxicitatea hepatică datorată utilizării pe termen lung restrânge utilizarea sa la pacienţii cu boală diseminată ce nu răspunde la modalităţi mai puţin agresive. Etretinatul, un retinoid sintetic, este demonstrat a fi eficient la unii pacienţi cu psoriazis grav, dar este un teratogen puternic cu o durată de înjumătăţire extrem de lungă, excluzând astfel utilizarea sa la femeile în perioada fertilă.

Gata şi pentru azi...

Să auzim numai de bine!

Dorin, Merticaru