Afecțiuni cutanate frecvente (3)

Nu prea mai fac faţă de toate "hei-rup"-urile de până acum... Viaţa îşi cere tributul ei de timp şi "atenţie". În plus, am început lucrul serios la alte proiecte mai vechi sau noi de pe dorinm.ro. Aşa că, oficial, "Noua Medicină" devine o activitate "în funcţie de posibilităţi". Dar, cu toate acestea, datele generale ale "capitolului 3", cel legat de medicina alopată (actuală) din postările mele de aici, le voi finaliza până la concediul meu ce va începe pe 18 august. Vă mulţumesc pentru înţelegere! Aşadar, să continuăm!

Lichenul plan (LP) este o afecţiune papuloscuamoasă în care leziunile primare sunt papule pruriginoase, poligonale, violacee, cu planşeu neted. Examinarea atentă a suprafeţei acestor papule va releva deseori o reţea de linii cenuşii (striurile Wickham). Leziunile cutanate pot apărea oriunde, dar au o predilecţie pentru încheieturile mâinilor, regiunile pretibiale, partea inferioară a spatelui şi organele genitale. Afectarea scalpului poate antrena pierderea părului.

LP afectează de obicei mucoasele, în special mucoasa bucală, unde se poate prezenta ca o erupţie albicioasă, în reţea. Etiologia este necunoscută, dar erupţii cutanate asemănătoare clinic LP au fost observate după administrarea de numeroase medicamente, printre care diuretice, aur, antimalarice, penicilamină şi fenotiazide şi la pacienţii cu leziuni cutanate ale bolii grefă-contra-gazdă. În plus, LP asociat cu funcţia hepatică anormală a fost corelat cu hepatita virală, în special în infecţia cu virusul hepatitic C. Evoluţia este variabilă, dar cei mai mulţi pacienţi au remisiuni spontane într-un interval de 6 luni până la 2 ani de la debutul bolii. Glucocorticoizii topici sunt axul tratamentului.

Pitiriazisul rozat (PR) este o erupţie papuloscuamoasă de origine necunoscută care apare cel mai frecvent primăvara şi toamna. Prima ei manifestare este apariţia unei leziuni anulare de 2-6 cm (pata heraldică). Aceasta este urmată într-un interval de câteva zile până la câteva săptămâni de numeroase leziuni mai mici, anulare sau papulare, cu o predilecţie pentru trunchi. Leziunile sunt în general ovale, cu axul lung paralel cu liniile de pliere ale pielii.

Leziunile individuale pot varia ca şi culoare de la roşu brun şi au o scuamă aderând doar periferic. PR are numeroase caractere clinice comune cu erupţia de sifilis secundar, dar leziunile din palme sau plante sunt extrem de rare în PR şi frecvente în sifilisul secundar. Erupţia tinde să fie moderat pruriginoasă şi durează 3-8 săptămâni. Tratamentul este în general direcţionat spre ameliorarea pruritului şi constă în antihistaminice orale, glucocorticoizi topici de potenţă medie şi, uneori, utilizarea fototerapiei UV-B.

Şi aşa, am ajuns la infecţiile cutanate. Vom începe cu impetigo şi ectima.

Impetigo-ul este o infecţie bacteriană superficială frecvent provocată de streptococi beta-hemolitici din grupul A sau de S. aureus. Leziunea primară este o pustulă superficială care se rupe şi formează o crustă caracteristică galben-maronie, "melicerică". Leziunile provocate de stafilococi pot fi bule clare în tensiune şi această formă mai puţin obişnuită de boală se numeşte impetigo bulos. Leziunile pot să apară pe piele normală sau în arii deja afectate de alte boli de piele. Ectima este o variantă de impetigo pe membrele inferioare şi produce leziuni ulcerative decupate. Tratamentul ectimei şi impetigo-ului recurge la debridarea blândă a crustelor aderente, care este facilitată de utilizarea de băi şi antibiotice locale, alături de antibiotice orale adecvate.

A venit rândul dermatofiţiilor. Dermatofiţii reprezintă fungi care infectează pielea, părul şi unghiile şi cuprind reprezentanţă ai genurilor Trichophyton, Microsporum şi Epidermophyton. Infecţia piciorului (tinea pedis) este extrem de frecventă şi este deseori cronică fiind caracterizată de eritem şi edem variabile, formare de scuame, prurit şi uneori veziculaţie. Afectarea poate fi diseminată sau localizată, dar aproape constant spaţiul dinte degetele 4 şi 5 ale piciorului este afectat. Infecţia unghiilor (tinea unguium) apare la mulţi pacienţi cu tinea pedis şi este caracterizată de unghii opacifiate, îngroşate şi reziduuri subunghiale.

Regiunea inghinală este zona următoare ca frecvenţă a afectării (tinea cruris), bărbaţii fiind afectaţi mult mai frecvent decât femeile. Se prezintă ca o erupţie eritematoasă descuamativă, care respectă scrotul. Examenul microscopic al scuamei după digestia cu hidroxid de potasiu (preparare cu KOH) în tinea pedis şi tinea cruris netratate arată de obicei hife. Infecţia dermatofitică a scalpului (tinea capitis) a revenit la proporţii epidemice, mai ales în clinicile intraurbane.

Microorganismul predominant este Trichophyton tonsurans. Acesta poate determina o infecţie inflamatorie sau relativ neinflamatorie, care se poate prezenta ca regiuni fie bine delimitate, fie neregulate, difuze de descuamare uşoară şi pierdere a părului. Tinea corporis sau infecţia diseminată a pielii glabre poate avea un aspect variabil, depinzând de mărimea reacţiei inflamatorii asociate. Poate avea aspectul anular tipic de herpes circinat ("ringworm") sau să se prezinte ca noduli inflamatori profunzi (pe scalp cunoscuţi sub denumirea de kerion) sau ca granuloame.

Examinarea cu KOH a scuamei sau firului de păr de la pacienţii cu tinea capitis sau tinea corporis inflamatorie deseori nu relevă hife şi diagnosticul poate necesita culturi sau biopsie. Din punct de vedere al tratamentului, pot fi utilizate atât terapii topice cât şi sistemice pentru a trata infecţia dermatofitică.

Tratamentul depinde de zona afectată şi de tipul de infecţie. Terapia topică este în general eficientă pentru cazurile necomplicate de tinea corporis, cruris şi pedis. Nu este eficace ca monoterapie pentru tinea capitis sau unghium. Imidazolii (miconazol, ketoconazol, econazol, clotrimazol, oxiconazol şi sulconazol), triazolii (terconazolii) şi alilaminele (terbinafina şi naftifina) topice pot constitui cu toţii terapii ,ocale pentru infecţiile cu dermatofiţi. Haloproginul, acidul undecilenic, ciclopiroxolamina şi tolnaftatul sunt de asemenea eficiente, dar nistatinul nu este activ împotriva dermatofiţilor.

Tratamentul trebuie să continue până când pacientul este vindecat de infecţie, atât la examen clinic cât şi la cultură. Tinea pedis necesită deseori perioade mai lungi de tratament şi este asociată în procentaje foarte înalte cu recădere. Griseofulvina este medicamentul de elecţie pentru infecţiile dermatofitice necesitând terapie sistemică. O doză zilnică administrată cu o masă cu grăsimi este adecvată pentru cele mai multe infecţii cu dermatofiţi.

Cele mai frecvente efecte secundare ale griseofulvinei sunt tulburările gastrointestinale şi cefaleea. Este de asemenea asociată rareori cu anomalii hematologice şi ale funcţiei hepatice şi pacienţii cu tratamente de lungă durată trebuie monitorizaţi la intervale regulate. Pentru tinea pedis cronică neinflamatorie, agenţii locali sunt utili pentru limitarea pruritului şi descuamării, dar sunt rareori curativi. Tratamentul cu griseofulvină per os este eficient pentru tinea pedis, dar poate necesita luni de tratament pentru vindecare.

Chiar şi atunci este asociat cu o incidenţă crescută a recidivelor, în special dacă sunt afectate unghiile. Terapia pentru tinea corporis depinde de extensia bolii. Infecţia localizată este tratată cel ai bine cu imidazoli topici, dar boala diseminată, în special la pacienţii cu imunitate celulară diseminată, necesită terapie antimicotică sistemică. Infecţia dermatofitică a regiunilor păroase (cum ar fi tinea capitis) necesită tratament antimicotic sistemic şi acesta trebuie continuat 6-8 săptămâni. Utilizarea complementară de antimicotice topice pe lângă terapia topică nu este adecvată.

Tinea capitis cu caracter intens inflamator poate conduce la cicatrici şi pierderea părului şi glucocorticoizii sistemici sau topici pot fi utili în prevenirea acestor sechele. Azolii sistemici sunt în prezent disponibili pentru administrare orală. Ketoconazolul a fost primul azol oral de spectru larg disponibil dar utilizarea sa este limitată de toxicitatea hepatică idiosincrazică. În prezent sunt disponibile atât fluconazolul cât şi itraconazolul pentru infecţiile fungice sistemice şi sunt în desfăşurare studii care examinează eficacitatea lor în infecţiile cu dermatofiţi, în special ale unghiilor. Aceşti agenţi ar putea în cele din urmă să înlocuiască griseofulvina ca terapie de primă linie pentru infecţiile cu dermatofiţi.

Tinea versicolor este provocată de o ciupercă dimorfică nedermatofitică care este un saprofit al pielii. În forma de miceliu, Pityrosporum orbiculare nu provoacă în general boală (exceptând foliculită la anumiţi indivizi). Totuşi, la anumiţi indivizi, se transformă în forma de hifă şi determină leziuni caracteristice. Expresia infecţiei este favorizată de căldură şi umiditate. Leziunile tipice constau în macule, papule şi pete ovale scuamoase, concentrate pe piept, umeri şi spate şi numai rareori de faţă sau extremităţile distale. Pe pielea închisă la culoare ele apar deseori sub formă de zone hipopigmentare, în timp ce pe pielea de culoare deschisă sunt uşor hiperpigmentare.

La unii indivizi închis pigmentaţi pot apărea numai ca pete scuamoase. O preparare KOH din leziunile scuamoase va evidenţia o confluenţă de hife scurte şi spori rotunzi (aşa zisele spaghetti cu carne). Soluţii conţinând sulf, acid salicilic sau sulfură de seleniu vor îndepărta infecţia, dacă sunt utilizate zilnic pentru o săptămână şi ulterior intermitent. Imidazolii topici sunt de asemenea eficienţi.

Candidoza este o infecţie fungică provocată de un grup înrudit de fungi, ale căror manifestări pot fi localizate la piele sau pot fi rareori sistemice şi ameninţă viaţa. Microorganismul în cauză este de obicei Candida albicans, dar poate fi şi C. tropicalis, C. parapsilosis sau C. krusei. Aceste organisme sunt colonizanţi saprofitici normali ai tractului gastrointestinal, dar pot prolifera (de obicei datorită terapiei antibiotice cu spectru larg) şi determina boala în mai multe localizări cutanate.

Alţi factori predispozanţi cuprind diabetul zaharat, intertrigo-ul cronic, utilizarea anticoncepţionalelor orale şi deficitul imunitar celular. Candidoza este o infecţie foarte frecventă la indivizii infectaţi cu HIV. Cavitatea orală este frecvent afectată. Leziunile pot să apară pe limbă sau mucoasa bucală (muguet sau mărgăritel) şi apar ca plăci albe. Examenul microscopic după recoltare prin raclare evidenţiază atât pseudohife cât şi forme miceliene. Leziunile fisurate, macerate ale colţului gurii (perleş) se întâlnesc frecvent la indivizii cu proteze dentare neadecvat ajustate şi pot fi de asemenea asociate cu infecţia candidozică.

În plus, infecţiile candidozice au o afinitate pentru regiunile care sunt în permanenţă umede şi macerate şi pot să apară în jurul unghiilor (onixis şi paraonixis) şi în regiunile intertriginoase. leziunile intertriginoase sunt în mod caracteristic edematoase, eritematoase şi scuamoase, cu "pustule satelite" împrăştiate. la bărbaţi există frecvent afectarea penisului şi scrotului, ca şi a feţei interne a coapselor. În contrast cu infecţiile cu dermatofiţi, infecţiile candidozice sunt frecvent însoţite de un răspuns inflamator intens.

Diagnosticul se bazează pe aspectul clinic şi evidenţierea de fungi pe prepararea cu KOH sau în culturi. Tratamentul de rutina cuprinde îndepărtarea oricăror factori predispozanţi, cum ar fi terapia antibiotică sau umiditatea cronică şi utilizarea de agenţi antimicotici topici sau sistemici adecvaţi. Printre agenţii topici eficienţi se numără nistatinul sau azolii topici (miconazol, clotrimazol, econazol sau ketonazol). Aceşti agenţi sunt în general eficienţi în îndepărtarea afecţiunilor mucoaselor sau pielii glabre la pacienţii non-imunosupresaţi.

Răspunsul inflamator asociat care însoţeşte frecvent infecţia candidozică pe piele glabră trebuie tratat cu o loţiune sau cremă glucocorticoidă blândă (hidrocortizon 2,5%) într-o bază sicativă. Terapia sistemică este rezervată în general pentru pacienţii imunosupresaţi sau pentru indivizii cu afecţiune recurentă sau cronică ce nu răspund sau nu tolerează terapia topică adecvată. Candidoza vulvovaginală răspunde la tratament cu o doză unică de fluconazol (150 mg).

Am mai dat gata încă un post.

Nu uitaţi să aveţi o săptămână bună, plină de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru