Afecțiuni cutanate frecvente (4)

Va urma o postare ceva mai scurtă (lipsă de timp disponibil). Dar, să "mergem mai departe" cu prezentarea "deschisă" în posturile anterioare...

Verucile sunt neoplazii cutanate provocate de papilovirusuri. Pentru 50 de papilovirusuri umane (HPV) diferite au fost descrise şi numărul acestora va continua aproape sigur să crească. Leziunile verucilor vulgare tipice sunt sesile, în formă de dom, de obicei de circa 1 cm diametru şi au o suprafaţă alcătuită din numeroase mici proiecţii filamentoase. HPV care provoacă verucile vulgare provoacă de asemenea şi verucile plantare tipice, verucile plane (verruca plana) şi verucile filiforme din regiunile intertriginoase.

Verucile plantare sunt endofitice şi sunt acoperite de keratină groasă. decaparea verucii va evidenţia în general un miez central din reziduu keratinizat şi locuri punctiforme de sângerare. Verucile filiforme sunt cele mai frecvente pe faţă, gât şi pliurile cutanate şi se prezintă ca leziuni papilomatoase cu o bază îngustă. Verucile plane sunt doar puţin ridicate şi au o suprafaţă catifelată, neverucoasă. Ele au un tropism pentru faţă, braţe şi picioare şi deseori se răspândesc prin bărbierit.

Multe tipuri de HPV au fost asociate cu leziuni ale tractului genital. Ele încep în general ca mici papiloame şi pot creşte pentru a forma leziuni întinse. La femei ele pot afecta labiile, perineul sau pielea perianală. În plus, mucoasa vaginală, uretra şi anusul pot fi implicate, ca şi epiteliul cervical. La bărbaţi, leziunile apar deseori în şanţul balanoprepuţial dar pot fi întâlnite pe teaca penisului, scrot, pielea perianală sau în uretră.

În ultima perioadă de timp s-au acumulat dovezi apreciabile sugerând că HPV ar juca un rol în dezvoltarea neoplaziei colului cervical şi organelor genitale externe. HPV tipurile 16 şi 18 au fost cel mai intens studiate, în timp ce dovezi recente implică de asemenea alte tipuri. Aceste leziuni pot iniţial apărea ca papule mici, plate, catifelate, hiperpigmentate, ce apar pe organele genitale sau pe pielea perianală.

Examinarea histologică a biopsiilor din regiunile afectate poate releva modificări asociate cu verucile tipice şi/ sau caractere tipice pentru carcinomul intraepidermal (boala Bowen). Carcinoamele spinocelulare asociate cu infecţii cu papilovirus au fost de asemenea observate în pielea extragenitală. Aceasta s-a remarcat cel mai frecvent la pacienţi imunosupresaţi după transplant de organ.

Există multe moduri de a trata verucile, dar nici unul nu este universal eficace. Poate cea mai utilă şi convenabilă metodă pentru tratarea verucilor cu orice localizare este crioterapia cu azot lichid. La fel de eficientă, dar necesitând mult mai multă complianţă din partea pacientului este utilizarea de agenţi keratolitici cum ar fi plasturii cu acid salicilic sau combinaţii de acid lactic şi acid salicilic. Pentru verucile genitale, aplicarea de soluţie de podofilină este moderat eficientă, dar poate fi asociată cu reacţii locale intense la anumiţi pacienţi. Alţi agenţi topici utilizaţi sunt acidul tricloracetic sau cantaridina.

Electrocauterizarea şi chiuretajul sau excizia cu laser cu dioxid de carbon sunt de asemenea eficiente, dar necesită anestezie locală. Recurenţa verucilor pare să fie comună tuturor acestor variante, deoarece materialul genomic viral este prezent în pielea cu aspect normal adiacentă leziunilor clinice. Tratamentul verucilor trebuie temperat de recunoaşterea faptului că cele mai multe veruci la indivizii normali se vindecă spontan în 1-2 ani. De asemenea, numai o proporţie extrem de mică a verucilor este asociată cu neoplazia şi acestea sunt aproape exclusiv localizate pe organele genitale sau tegumentul perianal.

Voi aborda acum acneea cu cele două forme ale ei, acneea vulgară şi cea rozacee.

Acneea vulgară este de obicei o afecţiune autolimitată, predominant a adolescenţilor şi adulţilor tineri, deşi 10-20% din adulţi pot prezenta o formă oarecare a afecţiunii. Factorul permisiv pentru expresia bolii în adolescenţă este creşterea eliberării de sebum de către glandele sebacee după pubertate. Chisturi mici, numite comedoane, se formează în foliculii piloşi datorită blocării orificiului folicular prin retenţia de sebum şi material keratinos. Acţiunea levurilor lipofile (Pytirosporum orbiculare) şi bacteriilor (Propionobacterium acnes) în interiorul comedoanelor eliberează acizi graşi liberi din sebum, provoacă inflamaţie în chist şi duce la ruptura peretelui chistului.

O reacţie inflamatorie de corp străin apare ca rezultat al exteriorizării de reziduuri uleioase şi keratinoase din chist. Semnul distinctiv al acneei vulgare este comedonul, care poate fi închis (punct alb) sau deschis (punct negru). Comedoanele închise apar ca papule albe granuloase de 1-2 mm care sunt accentuate când pielea este întinsă. Ele sunt precursoare ale leziunilor inflamatorii de acnee vulgară.

Conţinutul comedoanelor incluse nu se evacuează cu uşurinţă. Comedoanele deschise, care rareori se transformă în leziuni inflamatorii de acnee, au un orificiu folicular mult dilatat şi sunt pline cu reziduuri uleioase oxidate, închise la culoare şi uşor de evacuat. Comedoanele sunt de obicei însoţite de leziuni inflamatorii: papule, pustule sau noduli.

Cele mai timpurii leziuni ce apar în adolescenţă sunt în general comedoane uşor inflamate sau neinflamatorii, pe frunte. Ulterior apar leziuni inflamatorii mai caracteristice pe obraji, nas şi bărbie. Cea mai frecventă localizare a acneei este faţa, dar afectarea pieptului şi spatelui nu este neobişnuită. Cele mai multe forme rămân uşoare şi nu produc cicatrice. Totuşi un mic subgrup de pacienţi dezvoltă chisturi şi noduli inflamatori mari, care pot drena şi provoca cicatrici semnificative.

Factori exogeni şi endogeni pot modifica expresia acneei vulgare. Fricţiunea şi traumatismele pot rupe microcomedoanele preexistente şi provoca leziuni de acnee inflamatorie. Aceasta se întâlneşte frecvent la bandajele pentru cap şi curelele pentru bărbie ale căştilor sportive. Aplicarea de agenţi topici comedogenici cosmetici sau în preparate pentru păr şi expunerea topică cronică la anumiţi compuşi industriali care sunt comedogenici poate provoca sau agrava acneea. Glucocorticoizii, aplicaţi topic sau administraţi sistemic ca litiul, izoniazida, halogenii, fenitoinul şi fenobarbitalul pot produce erupţii acneiforme sau agrava acneea preexistentă.

Tratamentul acneei vulgare este direcţionat spre eliminarea comedoanelor, scăderea populaţiei de bacterii şi levurile lipofile şi reducerea inflamaţiei. Deşi regiunile afectate de acnee trebuie păstrate curate, există puţine dovezi că îndepărtarea grăsimilor de suprafaţă ar avea un rol important în terapie. Curăţarea viguroasă excesivă poate să agraveze acneea datorită rupturii mecanice a comedoanelor. Tetraciclina sau eritromicina per os vor descreşte colonizarea foliculară cu unele microorganisme lipofile. Ele par să aibă de asemenea un efect antiinflamator independent de efectul antibacterian.

Agenţii topici, ca acidul retinoic, benzoil-peroxidul sau acidul salicilic, pot schimba modalitatea de descuamare epidermică, împiedicând formarea de comedoane şi ajutând la vindecarea chisturilor preexistente. Agenţii antibacterieni topici ca benzoil-peroxidul, eritromicina, clindamicina sau tetraciclina topice sunt de asemenea adaosuri utile în terapie. Acneea nodulo-chistică gravă care nu răspunde la antibioticele orale şi la terapia topică poate fi tratată cu retinoidul sintetic izotretinoin.

Utilizarea acestui medicament este limitată de teratogenitatea sa şi femeile trebuie testate pentru sarcină înaintea iniţierii terapiei, fiind necesară utilizarea unei metode de contracepţie în timpul tratamentului şi să fie testate pentru sarcină cât durează terapia. Pacienţii primind această medicaţie dezvoltă o piele extrem de uscată şi cheilită şi trebuie urmăriţi pentru apariţia hipertrigliceridemiei.

Acneea rozacee este o tulburare inflamatorie afectând predominant centrul feţei. Se întâlneşte aproape exclusiv la adulţi afectând numai rareori pacienţi sub 30 de ani. Rozaceea este mai frecventă la femei, dar cei mai grav afectaţi sunt bărbaţii. Este caracterizată de prezenţa de eritem, telangiectazii şi pustule superficiale dar nu este asociată cu prezenţa de comedoane.

Rozaceea afectează doar rareori pieptul şi spatele. Există o relaţie între tendinţa la eritem (flushing) facial pronunţat şi dezvoltarea ulterioară a rozaceei. Adeseori, indivizii cu acnee rozacee prezintă iniţial o reacţie pronunţată de flushing. Aceasta poate fi ca răspuns la căldură, stimuli emoţionali, alcool, băuturi calde sau alimente condimentate. Pe măsură ce boala progresează, eritemul persistă tot mai mult, devenind în final permanent.

Papule, pustule ş telangiectazii sunt supraadăugate apoi pe eritemul persistent. Acneea rozacee de lungă durată poate duce la proliferarea ţesutului conjunctiv, în special a nasului (rinofima). Ea poate fi de asemenea complicată de diferite tulburări inflamatorii ale ochiului, cuprinzând keratită, blefarită, irită şi chalazion recurent. Aceste probleme oculare ameninţă potenţial vederea şi impun evaluarea oftalmologică.

Acneea rozacee poate fi în general tratată eficient cu tetraciclină oral. Metronidazolul topic este de asemenea eficient. În plus, utilizarea de glucocorticoizi topici nefluoruraţi de mică potenţă, în special după băi răcoritoare, este utilă în a ameliora eritemul facial. Glucocorticoizii topici fluoruraţi trebuie evitaţi, deoarece utilizarea cronică a acestor preparate poate efectiv provoca acneea rozacee. Terapia topică nu este eficientă pentru boala oculară.

Şi, cu asta, am finalizat acest grup de postări. De mâine voi aborda reacţiile cutanate induse de medicamente şi, ulterior, voi proceda la abordarea manifestărilor cutanate ale bolilor interne (un grup destul de consistent de postări) şi, în final, fotosensibilitatea şi alte reacţii la lumină. Abia după toată această serie de postări (sper că le voi finaliza până la 1 august) voi putea trece mai departe (la alterările hematologice, etc.).

Să aveţi o zi bună, plină de linişte, înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru