Reacții cutanate induse de medicamente (1)

Reacţiile cutanate sunt printre cele mai frecvente reacţii adverse la medicamente. În primele faze ale bolii induse medicamentos, intervenţia terapeutică promptă poate limita toxicitatea. Conform documentaţiilor care le am la dispoziţie voi putea realiza prezentări doar despre reacţiile adverse la alte medicamente decât agenţii topici, şi putem avea la dispoziţie doar date despre incidenţa, manifestările şi patogenia reacţiilor cutanate semnal date de medicamente şi agenţi terapeutici.

Notă "de-a mea": Asta, cel puţin, pentru această postare (pentru început). Sunt obligat să merg înainte cu postările legate de medicina alopată. Obligat!!! Şi, iată de ce. Interacţiunea mea şi a lucrurilor citite, însuşite şi prelucrate de mine de-a lungul timpului (unde putem vorbi deja despre zeci de ani - 24 de ani) cu miile (dacă nu zecile de mii de persoane) cu care am interacţionat, în schimburile de experienţă şi discuţiile avute direct şi/ sau prin intermediul spaţiului web, mi-au demonstrat că triada "trup-minte-suflet" este regăsită prompt şi la nivelul bagajului cognitiv al individului.

Astfel, impulsul, dacă nu căutarea mea, în acest domeniul (al Noii Medicini), trebuie să fie "grupat" şi prezentat astfel încât să pot realiza "grupuri" de informaţie bazate tocmai pe această triadă, astfel încât efortul meu să poată fi perceput "gradual" de: 1. cei ce îşi limitează percepţia la trup (şi avem de a face aici cu marea majoritate a indivizilor, cei care nu au timp de asimilare şi prelucrare de informaţii, cei care îşi limitează existenţa la materie, cei pentru care viaţa trupului reprezintă viaţa percepută de ei, sau alte interpretări similare - cei care au de a face aproape exclusiv numai cu medicina alopată, clasică, cea atotprezentă în zilele noastre), 2. cei care "îşi ridică percepţiile" şi la nivelul minţii (indiferent de "etajul" atins de acest efort al lor; aici s-ar încadra toţi cei care caută, analizează, reacţionează, etc la imposibilitatea de a "se supune" unor reacţii de peticire, de service la o maşină lovită, avariată în diferite grade de comportamentului şoferului reprezentat de altcineva decât de trup, ei limitându-se la minte, creier, reacţii de feed-back, şi alte bla-bla-uri; şi avem de a face aici cu cei care apelează la elemente alternative de medicină, la terapiile nutriţionale, de "mod de viaţă", Silva sau ThetaHealing, la acupunctură, bioterapie, etc. în căutarea unui salt faţă de simpla tratare a semnelor de manifestare şi trecerea la un tratament mai complet, mai adecvat; nu pot să nu amintesc aici de "paradoxul Hamer", cum l-am denumit eu, acesta fiind unul din principalii promotori al Noii Medicini, fie ea şi orgolios denumită Noua Medicină Germanică, medic oncolog, cu doctorat în oncologie cerebrală, cel care a făcut un pas oficial în a considera medicina din simplu "alopată" într-un altceva orientat către o abordare integrată "trup-minte" şi i s-a ridicat dreptul de a profesa, eventual de a exista, pentru doar câteva "rateuri"/ decese, fără a avea bunul simţ de a privi la ceilalţi medici oncologi care, indiferent de prestanţa şi bunele lor intenţii înregistrează doar câteva succese/ prelungiri de durată de viaţă în activitatea lor, pe fondul aproape generalizat al rateurilor/ deceselor; aşa plătesc cei care nu se conformează "legilor marţiale ale armatei halatelor albe", cei care slujesc, de multe ori din convingere, de cele mai multe ori din interese materiale, ale lor şi/ sau ale sistemului... oopsss, nu vreau să "fac" politică aici, dar medicul trebuie să fie acea persoană dedicată pacientului şi nu sistemului de asigurări sociale, modului/ dorinţei de a face cât mai mulţi bani şi de a avea o viaţă cât mai... aşa cum fac cei înregimentaţi în această armată, de care aminteam... în rest, ce mai contează...) şi 3. cei care descoperă încetul cu încetul legătura cu spiritul (adevăratul "şofer" de care aminteam anterior şi despre care vom discuta mult mai târziu). Offf, câte ar fi de spus aici. Dar, toate la vremea lor! Oricum, voi introduce din ce în ce mai des astfel de note, pregătind saltul spre dorinm.ro.

Din acest motiv mă voi limita la prezentările alopate, fără alte comentarii, cel puţin până la acea promisă "Sfântă Mărie" de pe data de 15 august, când voi demara lucrul la "dorinm.ro/nouamedicina", şi voi renunţa oficial la postările mele de pe acest blog (şi copia lui de pe facebook) unde, eventual, doar voi îmbunătăţi materialele existente pe măsura timpului disponibil şi, bineînţeles, a materialelor parcurse (de fapt cred că mă laud, deoarece nici eu nu ştiu exact ce va urma). Dar, să trec la treabă şi să continui prezentările de unde am rămas (fără alte divagări)!

 Anual avem de a face cu miliarde şi miliarde de reţete (fără a mai lua în calcul automedicaţia), pentru peste 60.000 de produse medicamentoase care includ peste 2.000 de agenţi activi diferiţi (numărul acestora fiind în continuă creştere). Numai pacienţii spitalizaţi primesc anual sute de milioane (dacă nu miliarde) de cure terapeutice medicamentoase şi aproape jumătate din adulţi primesc medicamente prescrise pe reţetă în ambulatoriu în mod regulat. Şi, acum vine "bomba", se estimează că până la 15% din zilele de spitalizare sunt dedicate tratamentului toxicităţii medicamentoase (şi asta datorită unei estimări realizate la nivelul S.U.A. unde nu se poate contesta nivelul ridicat al serviciilor medicale).

Concentrându-ne la subiectul nostru, să abordăm incidenţa reacţiilor cutanate! Deşi reacţiile adverse medicamentoase sunt frecvente, este dificil de a preciza incidenţa, gravitatea şi efectele lor asupra sănătăţii (şi asta "o spun" lucrările medicale de referinţă). Faptul că informaţiile detaliate asupra acestor reacţii sunt inadecvate reflectă în parte dificultatea stabilirii unui sistem pentru supravegherea postmarketing (după comercializare) care să fie economic realizabil şi, în acelaşi timp, capabil de a furniza date clinice utile.

Informaţiile disponibile provin din evaluarea pacienţilor spitalizaţi, din anchete epidemiologice, din studii de premarketing şi din raportări voluntare. Într-un studiu, circa 2% din pacienţii spitalizaţi au avut reacţii cutanate, constând în erupţie (rash), urticarie sau prurit în timpul spitalizării şi indicele de reacţie globală pe cură de tratament medicamentos a fost de 3 la mie. Penicilinele, sulfonamidele şi derivaţii de sânge sunt răspunzătoare pentru două treimi din reacţiile cutanate.

Au fost calculate estimări algoritmice specifice ale indicilor cantitativi de reacţie specifici pentru anumite medicamente dintre cele frecvent utilizate la cei spitalizaţi. Indicii de reacţie pentru anumite medicamente frecvent utilizate sunt, de exemplu, pentru amoxicilină de 51 la mie, trimetoprim-sulfametoxazol 34 la mie, ampicilină 33, sânge 21, alopurinol 8, gentamicină 5, barbiturice 4, etc.

Studiul a arătat că cele mai multe reacţii cutanate apar în prima săptămână de expunere la medicament. Excepţii au fost penicilinele semisintetice şi ampicilina, unde aproximativ jumătate din reacţiile la aceste medicamente au apărut la mai mult de o săptămână de la administrarea iniţială. Riscul reacţiilor alergice nu a fost legat de vârstă, diagnostic sau de nivelul sanguin de uree la internare, reacţiile cutanate fiind cele mai frecvente la femei.

Drept un alt exemplu, distribuţia tiparelor morfologice ale erupţiilor medicamentoase îngrijite într-o secţie de dermatologie cu interes special pentru eritem fix postmedicamentos a cuprins reacţiile de tip exantem (32%), urticarie şi sau angioedem (20%), erupţii medicamentoase fixe (34%), eritem polimorf (2%), sindrom Stevens-Johnson (1%), dermatită exfoliativă (1%) şi reacţii de fotosensibilitate (3%).

Atestarea riscului celor mai grave forme de erupţii medicamentoase asociate cu anumite medicamente rămâne o preocupare importantă. Alcătuite pe baza unor studii de specialitate retrospective pe un eşantion de populaţie reprezentativ pentru necroliza epidermică toxică (NET) şi sindromul Stevens-Johnson, există în prezent studii prospective ce servesc ca bază pentru studii de control.

Aceste informaţii, împreună cu date de la organizaţii de promovare a sănătăţii şi de la Medicaid, sugerează că riscul acestor reacţii este de 1 şi 10 la milion persoană-ani (???!!!???). Medicamentele cel mai frecvent asociate cu aceste reacţii cuprind antibioticele sulfonamidice, aminopenicilinele, fenitoinul şi medicaţiile antiepileptice structural înrudite şi unele medicamente antiinflamatorii nesteroidiene.

Voi finaliza acest post cu câteva prezentări despre patogenia reacţiilor medicamentoase. Răspunsuri cutanate nefavorabile la medicamente pot apărea ca rezultat al unor mecanisme imunologice sau neimunologice. Reacţiile imunologice necesită activarea căilor imunologice ale gazdei şi sunt desemnate ca alergii medicamentoase. Reacţiile medicamentoase survenind prin mecanisme neimunologice se pot datora activării căilor efectoare, supradozării, toxicităţii cumulative, efectelor secundare, tulburărilor ecologice, interacţiunilor dintre medicamente, modificărilor metabolice, exacerbării unor afecţiuni dermatologice preexistente sau deficienţelor proteice sau enzimatice ereditare.

Reacţiile cutanate nonimunologice la medicamente sunt mai frecvente, iar apariţia reacţiilor imunologice este imprevizibilă. Deseori, nu este posibilă specificarea medicamentului responsabil sau mecanismului patogenic, deoarece pielea răspunde la stimuli variaţi printr-un număr limitat de tipare de reacţie. Mecanismul multor reacţii medicamentoase este necunoscut.

În ceea ce priveşte reacţiile medicamentoase imunologice, medicamentele suscită frecvent un răspuns imun, dar numai un număr mic de indivizi au reacţii de hipersensibilitate clinic manifeste. De exemplu, cei mai mulţi pacienţi expuşi la penicilină formează anticorpi demonstrabili la penicilină, dar nu manifestă reacţii medicamentoase manifeste clinic când sunt expuşi la penicilină. Factori multipli determină capacitatea unui medicament de a provoca un răspuns imun, inclusiv caracteristicile moleculare ale medicamentului şi efectele asupra gazdei.

Creşteri ale complexităţii şi dimensiunii moleculare sunt asociate cu imunogenicitatea crescută, iar medicamentele macromoleculare, cum sunt proteinele sau hormonii peptidici, sunt puternic antigenice. Cele mai multe medicamente sunt molecule organice mici, cu dimensiuni sub 1.000 daltoni, şi capacitatea unor astfel de molecule mici de a provoca un răspuns imun depinde de aptitudinea lor de a acţiona ca haptene, adică de a forma legături stabile, de obicei covalente, cu macromoleculele tisulare.

Din fericire, cele mai multe medicamente au aptitudini scăzute sau nule de a forma legături covalente cu componentele tisulare, iar sensibilitatea clinică apare din cauza contaminanţilor minori sau din conversia medicamentelor propriu-zise în produşi metabolici reactivi.

Calea de administrare a unui medicament sau a unei substanţe chimice simple poate influenţa natura răspunsului imun al gazdei. De exemplu, aplicarea topică de antigene tinde să inducă hipersensibilitate întârziată, iar expunerea la antigene pe cale orală sau nazală stimulează producţia de imunoglobuline secretorii, IgA şi IgE, şi ocazional de IgM. Unii agenţi, cum sunt pentadecacatecholul, produc rapid sensibilizarea dacă sunt aplicaţi pe piele, dar numai într-o mică măsură dacă sunt ingeraţi oral sau aplicaţi pe suprafaţa unei mucoase.

Frecvenţa sensibilizării prin administrarea intravenoasă de medicamente este variabilă, dar anafilaxia este o consecinţă clinică mai probabilă pentru această cale de expunere. Gradul de expunere la medicament şi variabilitatea individuală în absorbţia şi metabolizarea unui anumit antigen poate modifica puterea imunogenică. Gradul variabil de acetilare in vivo a hidralazinei constituie un exemplu clinic pentru acest fenomen.

Hidralazina produce un sindrom asemănător lupusului, asociat cu formarea de anticorpi antinucleari mai frecvent la pacienţii lent-acetilatori. Curele terapeutice frecvent cu doze mari şi curele terapeutice întrerupte sunt, de asemenea, factori de risc importanţi pentru apariţia alergiei medicamentoase.

Reacţiile medicamentoase alergice sunt cele mai frecvent dependente de IgE sau de complexele imune. Nu s-a demonstrat că citotoxicitatea şi hipersensibilitatea întârziată ar provoca reacţii sistemice cutanate la medicamente. Reacţiile medicamentoase dependente de IgE se manifestă de obicei cutanat, gastrointestinal, respirator şi cardiovascular. Simptomele şi semnele principale cuprind pruritul, urticaria, greaţa şi vărsăturile, crampe musculare, bronhospasm şi edem laringian şi, uneori, şoc anafilactic cu hipotensiune şi exitus.

Reacţiile imediate pot să apară în câteva minute de la expunerea la medicament, iar reacţiile accelerate apar la câteva ore sau zile după administrarea medicamentului. Reacţiile accelerate sunt de obicei urticariene şi pot induce edemul laringian. Reacţiile dependente de IgE se datorează de obicei penicilinelor, manifestările fiind provocate de eliberarea din mastocitele ţesuturilor sensibilizate sau din leucocitele bazofile circulante a mediatorilor chimici cum sunt histamina, adenozina, leucotrienele, prostaglandinele, factorul de activare plachetar, enzimele şi proteoglicanii.

Eliberarea este declanşată când complexul polivalent proteină-medicament se cuplează încrucişat cu molecule de IgE fixate pe celulele sensibilizate. manifestările clinice sunt determinate de interacţiunea mediatorului chimic eliberat cu organul său ţintă, ex. pielea, aparatul respirator, gastrointestinal şi/ sau cardiovascular. Unele căi de administrare favorizează anumite manifestări clinice (de exemplu, calea orală - efecte gastrointestinale, calea intravenoasă - efecte circulatorii).

Şi, în final, în ceea ce priveşte reacţiile dependente de complexele imune, boala serului este produsă de complexe imune circulante, şi este caracterizată prin febră, artrită, nefrită, nevrită, edeme şi un exantem urticarian papular sau pruriginos. Sindromul necesită un antigen care rămâne în circulaţie timp îndelungat, astfel încât, atunci când anticorpul este sintetizat, se formează complexele circulante antigen-anticorp.

Boala serului a fost prima dată descrisă după administrarea de heteroseruri, dar în prezent medicamentele sunt cauza obişnuită. Medicamentele ce produc boala serului includ penicilinele, sulfonamidele, tiouracilii, substanţele de contrast colecistografice, fenitoina, acidul aminosalicilic, streptomicina, heparina şi globulina antilimfocitară. Simptomele apar la 6 zile sau mai mult după expunerea la un medicament, perioada de latenţă reprezentând timpul necesar pentru a sintetiza anticorpul. Anticorpii responsabili de reacţiile medicamentoase dependente de complexele imune sunt în mare parte din clasa IgG sau IgM.

Ajunge pentru azi!

O zi bună!

Dorin, Merticaru