Reacții cutanate induse de medicamente (5)

Am ajuns la diagnosticul reacţiilor medicamentoase. Cauzele posibile ale unei reacţii adverse pot fi evaluate ca certe, probabile, posibile sau improbabile pe baza a şase variabile: 1. experienţa anterioară cu medicamentul respectiv în populaţia generală, 2. candidaţi etiologici alternativi, 3. cronologia evenimentelor, 4. nivelul medicamentului sau semnele de supradozaj, 5. reacţia pacientului la întreruperea administrării şi 6. reacţia pacientului la reexpunere.

În ceea ce priveşte experienţa anterioară, tabele de rate relative ale reacţiilor sunt disponibile şi sunt utile pentru a evalua probabilitate ca un anumit medicament să fie responsabil de o anumită reacţie, cutanată.

Tipul morfologic specific al unei reacţii medicamentoase poate totuşi modifica aceşti indici de reacţie prin creşterea sau scăderea probabilităţii ca un anumit medicament să fie responsabil pentru o anumită reacţie. De exemplu, deoarece erupţiile medicamentoase fixe sunt mai des întâlnite la barbiturice decât la penicilină, un eritem fix medicamentos la un pacient primind ambele tipuri de medicamente este mai probabil datorat barbituricelor, chiar dacă penicilina are un indice global de reacţii medicamentoase mai mare.

Pentru candidaţii etiologici alternativi, o erupţie cutanată se poate datora exacerbării unei boli preexistente sau apariţia unei boli nelegate de medicamente. De exemplu, un pacient cu psoriazis poate avea o exacerbare a bolii coincidentă cu administrarea de penicilină pentru o infecţie streptococică, caz în care infecţia este o cauză mai probabilă a puseului decât reacţia la medicament.

În cazul cronologiei evenimentelor, deoarece cele mai multe reacţii medicamentoase ale pielii apar în primele 2 săptămâni de la începerea terapiei, reacţiile care încep după 2 săptămâni sunt mai puţin probabil datorate medicamentelor. În cazul nivelului concentraţiei medicamentelor, unele reacţii cutanate sunt dependente de dozaj sau de toxicitatea cumulativă.

De exemplu, dermatozele lichenoide datorate administrării de aur apar mai frecvent la pacienţii ce iau doze mari. În cazul întreruperii expunerii, cele mai multe reacţii adverse cutanate se remit la întreruperea agentului suspectat. Este improbabil ca o reacţie să fie legată de medicamente dacă ameliorarea survine când medicamentul este administrat în continuare sau dacă starea pacientului nu se ameliorează după întreruperea administrării medicamentului şi terapie adecvată.

Testul de provocare furnizează cea mai categorică informaţie asupra reacţiilor adverse cutanate la medicamente, deoarece dacă reacţia nu apare după testul de provocare cu un medicament este improbabil ca acel medicament să fie implicat. Testul de provocare de multe ori nu este practicabil, deoarece siguranţa şi confortul pacientului sunt mai importante decât obţinerea unei informaţii de certitudine prin testul de provocare.

De importanţă specială este recunoaşterea rapidă a reacţiilor ce pot deveni serioase sau cu evoluţie fatală. În acest caz este indicată urmărirea semnelor clinice şi de laborator asociate manifestărilor clinice cutanate mai grave induse de medicamente reprezentate de: 1. cutanate (eritem confluent, edem facial sau afectare facială centrală, durere cutanată, purpură palpabilă, necroză cutanată, bule sau detaşare epidermică, semnul Nikolsky pozitiv, eroziuni ale mucoaselor, urticarie, tumefierea limbii), 2. generale (febră înaltă mai mare de 40 grade C, mărirea ganglionilor limfatici, artralgii sau artrită, dispnee, respiraţie şuierată, hipotensiune), 3. rezultate de laborator (eozinofilie mai mare de 1.000/ microL, limfocitoză cu limfocite atipice şi probe funcţionale hepatice anormale).

În acest sens sunt de ajutor şi caracterele clinice ale anumitor reacţii cutanate grave induse frecvent de medicamente "atrase" de următoarele diagnosticări: 1. sindromul Stevens-Johnson (cu leziuni mucoase reprezentate de eroziuni de obicei în cel puţin 2 regiuni, cu leziuni cutanate tipice reprezentate de vezicule mici pe macule purpurice brune sau leziuni "în ţintă", şi apar rar zone de confluenţă inclusiv decolare pe mai puţin de 10% din suprafaţa corpului, cu semne şi simptome frecvente reprezentate de 10-30% din cazuri cu febră, leziuni ale căilor respiratorii şi tractului gastrointestinal, având cauze alternative nelegate de medicamente reprezentate de eritem polimorf major postinfecţios, mai ales în cazul infecţiei cu herpes simplex sau micoplasma), 2. necroliză epidermică toxică (cu leziuni mucoase reprezentate de eroziuni în cel puţin 2 regiuni, cu leziuni cutanate specifice reprezentate de leziuni individuale ca cele din sindromul Stevens-Johnson, stratul extern al epidermului separându-se cu uşurinţă de cel bazal la presiune laterală, cu plaje întinse de epiderm necrotic şi clivare totală a mai mult de 30% din suprafaţa corporală, cu semne şi simptome reprezentate în aproape toate cazurile de febră, "insuficienţă cutanată acută", leucopenie, leziuni ale căilor respiratorii şi tractului gastrointestinal), 3. sindromul de hipersensibilitate (cu leziuni mucoase rare, cu leziuni cutanate tipice reprezentate de erupţii exantematoase grave, putând deveni purpurică şi dermatită exfoliativă, cu semne şi simptome frecvente reprezentate de 30-50% din cazuri de febră, limfadenopatii, hepatită, cardită, eozinofilie şi limfocite atipice, având cauze alternative nelegate de medicamente reprezentate de limfomul cutanat), 4. vasculita vaselor mici (cu leziuni mucoase rare, cu leziuni cutanate tipice reprezentate de purpură palpabilă, cel mai adesea pe membrele inferioare, noduli, ulceraţii şi urticarie, cu semne şi simptome frecvente reprezentate de 30-50% din cazuri afectate gastrointestinal, inclusiv nevrită, febră şi glomerulonefrită, având cauze alternative nelegate de medicamente reprezentate de infecţii, boli reumatice şi limfoame), 5. boala serului sau reacţii asemănătoare bolii serului (fără leziuni mucoase, cu leziuni cutanate tipice reprezentate de leziuni morbiliforme, uneori cu urticarie, cu semne şi simptome frecvente reprezentate de febră şi artralgii, având cauze alternative nelegate de medicamente reprezentate de infecţii), 6. necroza indusă de anticoagulante (cu leziuni mucoase rare, leziuni cutanate tipice reprezentate de eritem, apoi purpură şi necroză, în special ale regiunilor cu strat adipos, cu semne şi simptome frecvente reprezentate de dureri în regiunile afectate, având cauze alternative nelegate de medicamente reprezentate de coagulare intravasculară diseminată şi septicemie) şi 7. angioedemul (cu mucoase afectate frecvent, cu leziuni cutanate tipice reprezentate de urticarie sau tumefierea părţii centrale a feţei, cu semne şi simptome frecvente reprezentate de detresă respiratorie şi colaps cardiovascular, având cauze alternative nelegate de medicamente reprezentate de înţepături de insecte şi alimente).

Să trecem acum la diagnosticul alergiei medicamentoase. Testele pentru răspunsuri IgE includ metode in vivo şi in vitro, dar aceste teste se pot face numai cu un număr limitat de medicamente, incluzând penicilinele şi cefalosporinele, unele peptide şi medicamente cu structură proteică (insulină şi seruri xenogenice) şi unele substanţe utilizate pentru anestezia generală.

Testarea in vivo este realizată prin teste prick (scarificare) şi/ sau teste intradermice. Un răspuns eritem-papulă mai mare de 2x2 mm decât cel observat la o probă de control cu ser fiziologic care apare în 20 minute este considerat reprezentativ pentru degranularea IgE mediată a mastocitelor, cu condiţia ca: 1. pacientul să nu aibă dermografism, 2. medicamentul să nu degranuleze nespecific granulocitele, 3. concentraţia medicamentului să nu fie suficient de mare pentru a fi iritantă şi 4. solventul utilizat să nu producă răspuns de tip eritem-papulă.

Testele cutanate cu determinanţi majori şi minori ai penicilinelor şi cefalosporinelor s-au dovedit utile pentru identificarea pacienţilor cu risc de a dezvolta reacţii anafilactice la aceste medicamente. Totuşi, testele cutanate în sine au un mic risc de anafilaxie. Testele cutanate negative nu exclud reactivitatea mediată de IgE şi riscul de anafilaxie ca răspuns la administrarea de penicilină la pacienţii cu teste cutanate negative este de circa 1% (aproximativ două treimi din pacienţii cu un test cutanat pozitiv şi antecedente de reacţii adverse la penicilină prezintă un risc alergic la reexpunere).

Testele cutanate pot fi negative la pacienţii care primesc antihistaminice sau la cei la care alergia este la determinanţi ce nu sunt prezenţi în reactivul de testare. Deşi mai puţin bine studiate, tehnici similare pot identifica pacienţii care sunt sensibili la medicamente proteice şi la agenţi cum sunt galamina şi succinilcolina. Majoritatea celorlalte medicamente sunt molecule mici şi testarea cutanată la ele nu este edificatoare.

Testarea in vitro pentru IgE poate fi făcută prin evaluarea capacităţii serului de a se lega de antigen şi de a lega apoi anticorpi radiomarcaţi de IgE (test RAST) sau prin evaluarea capacităţii medicamentului de a provoca eliberare histaminică din bazofile de la indivizii sensibili la medicament. Testul RAST este sensibil şi specific, dar nu este disponibil pentru cele mai multe din medicamente, chiar în cazul penicilinei, fiind disponibil numai pentru determinanţii majori.

De asemenea, eliberarea de histamină din bazofile este o tehnică de cercetare care nu este general disponibilă. Nu există teste sigure şi disponibile pe scară largă pentru testarea sensibilităţii la AINS, la agenţii care degranulează direct mastocitele sau la medicamente care provoacă manifestări prin activarea complementului mediată de complexe imune. Deşi este posibilă investigarea pentru absenţa anticorpilor IgA , utilitatea acestei manevre în prevenirea anafilaxiei asociate transfuziilor la indivizi deficitari în IgA nu a fost evidenţiată.

Gata! De mâine trecem la manifestările cutanate ale bolilor interne.

Numai bine!

Dorin, Merticaru