Manifestări cutanate ale bolilor interne (5)

Voi starta această postare cu "discuţii" despre vezicule/ bule. În funcţie de mărimea lor, leziunile cutanate cu conţinut lichid sunt numite vezicule (mai mici de 0,5 cm) sau bule (mai mari de 0,5 cm). Afecţiunile buloase primare cuprind pemfigusul vulgar, pemfigusul foliaceu, pemfigusul eritematos, pemfigoidul bulos, herpesul gestationis, pemigoidul cicatriceal, epidermiliza buloasă dobândită, boala cu IgA liniare şi dermatita herpetiformă.

Veziculele şi bulele sunt întâlnite şi în dermatita de contact, atât în forma iritativă, cât şi în cea alergică. Când există un aranjament liniar al leziunilor veziculoase, o cauză exogenă trebuie suspectată. Bolile buloase secundare ingestiei de medicamente pot lua una dintre formele: erupţie fototoxică, bule izolate, necroliză epidermică toxică şi eritem polimorf. Clinic, erupţiile fototoxice seamănă cu o arsură solară exagerată, cu eritem difuz şi bule în regiunile expuse la soare. Medicamentele cel mai frecvent asociate sunt tiazidele, tetraciclinele, sulfonamidele, fenotiazidele, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) şi psoralenii. Apariţia unei erupţii fototoxice depinde de dozele de medicament şi de iradierea cu UV-A.

Necroliza epidermică toxică (NET) se caracterizează prin bule ce apar pe suprafaţa unor zone întinse de eritem, care apoi se decolează. Aceasta duce la zone întinse de piele denudată. Morbiditatea asociată, ca septicemia, şi mortalitatea sunt relativ crescute şi sunt funcţie de întinderea necrozei epidermice. În plus, aceşti pacienţi pot prezenta şi afectarea mucoaselor şi tractului intestinal. Medicamentele sunt cauza primară a NET şi cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt fenitoinul, barbituricele, sulfonamidele, penicilinele şi AINS. Boala acută severă grefă-contra-gazdă (gradul 4) poate de asemenea semăna cu NET.

În eritemul polimorf (EP), leziunile primare sunt macule roz-roşii şi papule edematoase, al căror centru poate deveni veziculos. Ceea ce sugerează diagnosticul de EP, mai degrabă decât un examen morbiliform indus medicamentos, este apariţia unei culori violet întunecat a peteşiilor în centrul leziunilor. Leziunile "în ţintă" sau iris sunt, de asemenea, caracteristice pentru EP şi ele apar ca urmare a aspectului marginilor şi centrului mai intens colorat, mai activ în combinaţie cu extensia centrifugă. Totuşi, leziunile în iris nu trebuie să fie prezente pentru a confirma diagnosticul de EP.

Regiunile preferate de afectare cuprind mâinile, antebraţele (feţele extensoare), palmele, plantele şi mucoasele (orală, nazală, oculară şi genitală). Crustele hemoragice ale buzelor sunt caracteristice pentru EP, ca şi pentru alte două afecţiuni buloase (pemfigusul vulgar şi NET). Febra, indispoziţiile, mialgiile, durerile faringiene şi tusea pot preceda sau însoţi erupţia. Leziunile EP se vindecă de obicei în 3-6 săptămâni, dar pot fi recidivante. Medicamentele pot induce EP, în special subfonamidele, fenitoinul, barbituricele, penicilinele şi carbamazepina, dar nu ele constituie factorii declanşatori în majoritatea cazurilor, în special la adulţii tineri. Infecţiile cu herpes simplex sunt cea mai frecventă cauză de EP la acest grup de vârstă şi leziunile apar la 7-12 zile după erupţia virală.

Alţi agenţi infecţioşi asociaţi cu EP cuprind Mycoplasma pneumoniae, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Yersinia enterocolica şi mai multe virusuri (echovirusul, coxsackie, Epstein-Barr şi virusul gripal). EP poate urma şi după vaccinările cu BCG, antipolio sau virusul vaccinal şi după terapia cu radiaţii (radioterapie) şi expunerea la toxine din mediul înconjurător. Pe lângă afecţiunile buloase primare şi reacţiile de hipersensibilitate, infecţiile virale şi bacteriene pot produce vezicule şi bule. Cei mai frecvenţi agenţi infecţioşi sunt herpes simplex, herpes varicelo-zoster şi stafilococii.

Sindromul de necroliză epidermică stafilococică (SSSS) şi impetigo-ul bulos sunt două afecţiuni buloase asociate cu infecţie stafilococică (fagi tip I). În SSSS, semnele iniţiale sunt eritemul şi durerea în regiunea feţei, a gâtului, trunchiului şi a zonelor intertriginoase. Acestea sunt urmate de bule flasce cu durată scurtă, decolarea sau exfoliere a epidermului superficial. Zone crustoase apar apoi, caracteristic în jurul gurii. SSSS se distinge de NET prin următoarele trăsături: grup de vârstă mai tânăr, stratul mai superficial al formării bulelor, nu există leziuni la nivelul cavităţii bucale, evoluţie mai scurtă, morbiditate sau mortalitate mai mici şi o asociere cu toxina exfoliativă stafilococică ("exfoliatina"), neasociindu-se cu medicamentele.

Un diagnostic diferenţial rapid între SS şi NET poate fi făcut printr-o secţiune a bulei (cu criocauterul) sau prin citologia exfoliativă a conţinutului bulelor. În SSS, localizarea infecţiei stafilococice este de obicei extracutanată (conjunctivită, rinoree, otită medie, faringită, amigdalită) şi leziunile sunt sterile, în timp ce în impetigo-ul bulos leziunile sunt în regiunea infecţiei. Impetigo-ul este mai localizat decât SSSS şi se prezintă de obicei cu cruste melicerice. Uneori, bule superficiale purulente pot de asemenea să se formeze. Embolii cutanaţi din infecţiile gram-negative se pot prezenta ca bule izolate, dar baza leziunii este purpurică sau necrotică şi pot evolua spre ulcer.

Mai multe tulburări metabolice sunt asociate cu formare de bule, cuprinzând diabetul zaharat, insuficienţa renală şi porfiria. Hipoxia locală secundară unui flux sanguin scăzut poate produce de asemenea bule, ceea ce explică prezenţa de bule pe punctele de presiune la pacienţii comatoşi (bulele din comă). În diabetul zaharat, bule tensionate cu lichid vâscos clar apar pe piele normală. Leziunile pot avea până la 6 cm diametru şi sunt localizate pe extremităţile distale. Există mai multe tipuri de porfirie, dar cea mai frecventă formă cu semne cutanate este porfiria cutanată tardivă (PCT). Pe regiunile expuse solar (în special faţa şi mâinile), pielea este foarte fragilă şi traumatismele provoacă eroziuni şi bule în tensiune.

Aceste leziuni se vindecă ulterior cu cicatrizare şi formare de milium (acestea din urmă sunt papule ferme, albe sau galbene, de 2-3 mm, care reprezintă chisturi epidermoide de incluziune). Leziuni asociate pot fi hipertricoza regiunilor malare laterale (la bărbaţi) sau feţei (la femei) şi, în zonele expuse la soare, hiperpigmentare şi papule scleroase ferme. Un nivel crescut al uroporfirinelor urinare confirmă diagnosticul şi se datorează unei scăderi în activitatea uroporfirinogen-decarboxilazei. Agenţii favorizanţi cuprind alcoolul, fierul, hidrocarburile clorurate şi infecţia cu virusul hepatitei C.

Diagnosticul diferenţial al PCT cuprinde: 1. porfiria variegata (semnele cutanate de PCT plus constatările sistemice de porfirie intermitentă acută, având o emisiune fluorescentă diagnostică a porfirinei plasmatice la 626 nm), 2. reacţii de fotosensibilitate cu caracter bulos indus medicamentos (pseudoforfiria - constatările clinice şi histologice sunt similare PCT, dar porfirinele sunt normale, agenţii etiologici fiind furosemidul, tetraciclina, acidul nalidixic, dapsona, naproxenul şi piridoxina), 3. dermatoza buloasă a hemodializei (acelaşi aspect ca PCT, dar porfirinele sunt de obicei normale sau uneori ridicate la limita normalului, pacienţii având insuficienţă renală cronică şi sunt hemodializaţi), 4. PCT asociată cu hepatoame, carcinoame hepatice şi hemodializă şi 5. epidermoliza buloasă dobândită.

Voi finaliza această postare cu prezentarea câtorva elemente despre exanteme. Cauzele exantemelor sunt reprezentate de: I. pentru cele morbiliforme cu A. medicamente, B. virale (1. rubeola, 2. rujeola/ pojarul, 3. eritem infecţios, 4. Epstein-Barr, echovirus, virus Coxsackie şi adenovirus, 5. HIV precoce), C. bacteriene (1. febră tifoidă, sifilis secundar precoce, 3. precoce în rickettsioze, precoce în meningococemii), D. boala acută grefă-contra-gazdă şi II. pentru cele scarlatiniforme cu A. scarlatina, B. sindromul de şoc toxic şi C. boala Kawasaki.

Exantemele sunt caracterizate printr-o erupţia acută generalizată. Cele două modalităţi de prezentare cu frecvenţă maximă sunt: papule şi macule eritematoase (morbiliforme) şi eritem confluent (scarlatiniform). Erupţiile morbiliforme se datorează de obicei fie medicamentelor, fie infecţiilor virale. De exemplu, până la 5% dintre pacienţii care primesc peniciline, sulfonamide, captopril, fenitoin sau aur vor dezvolta o erupţie maculopapulară. Semnele însoţitoare pot include pruritul, febra, eozinofilia şi adenopatia tranzitorie.

Erupţii maculopapulare similare se întâlnesc în exantemele virale clasice ale copilăriei, cuprinzând: 1. rujeola/ pojarul (un prodrom cu coriză, tuse, conjunctivită şi petele Koplik pe mucoasa bucală, erupţia începând retroauricular, la linia de implantare a părului şi pe frunte şi se extinde apoi în jos pe corp, devenind adesea confluentă), 2. rubeola (începe pe frunte şi faţă şi se întinde apoi în jos pe corp, vindecându-se în aceeaşi ordine şi este asociată cu adenopatie retroauriculară şi suboccipitală) şi 3. eritemul infecţios (boala a cincea, eritemul obrajilor este urmat de un desen reticulat pe extremităţi, fiind secundar unei infecţii cu parvovirus şi la adulţi se întâlneşte artrită asociată).

Atât pojarul, cât şi rubeola se întâlnesc la tinerii adulţi nevaccinaţi şi o formă atipică de pojar se întâlneşte la adulţii imunizaţi fie cu vaccin rujeolic (inactivat), fie cu vaccin (inactivat) urmat în timp de vaccin cu virusuri vii. Spre deosebire de pojarul clasic, erupţia din pojarul atipic începe pe palme, plante, articulaţia pumnului şi încheieturile degetelor şi leziunile pot deveni purpurice. Pacientul cu pojar atipic poate avea afectare pulmonară şi o stare generală alterată. Erupţii rubeoliforme şi rozeoliforme sunt asociate şi cu infecţiile cu virusul Epstein-Barr (5-15% din pacienţi), echovirus, virus coxsackie şi adenovirus. Detectarea unor anticorpi IgM specifici sau o mărire de patru ori a nivelelor serice de IgG permite diagnosticul corect.

Uneori, o erupţie maculopapulară este rezultatul unei interacţiuni virus-medicament. De exemplu, circa 95% din pacienţii cu mononucleoză infecţioasă care primesc ampicilină vor dezvolta o erupţie. De remarcat, timpuriu în evoluţia infecţiilor cu Rickettsia şi meningococ, înaintea apariţiei purpurei, leziunile pot fi macule şi papule eritematoase. La fel se întâmplă şi în varicelă înaintea apariţiei veziculelor. Erupţiile maculopapuloase sunt asociate cu infecţia precoce cu HIV, sifilisul secundar precoce, febra tifoidă şi boala acută grefă-contra-gazdă. La aceasta din urmă, leziunile încep frecvent pe palme şi plante iar petele maculare roz ale febrei tifoide cuprind mai ales trunchiul anterior.

Erupţia scarlatiniformă tipică se întâlneşte în scarlatină şi se datorează unei eritrotoxine produse de infecţiile cu streptococ beta-hemolitic grup A, cel mai frecvent faringite. Există un eritem difuz, care începe pe gât şi trunchiul superior şi puncte roşii perifoliculare. Leziunile asociate sunt limba albă-zmeurie (suprafaţă albă cu papile roşii), urmată de limba roşie-zmeurie (limbă roşie cu papile roşii), peteşii ale palatului, un flush facial cu paloare în jurul gurii, peteşii liniare în fosele antecubitale şi descuamarea pielii afectate, palmelor şi plantelor la 5-20 zile de la debutul erupţiei. O descuamare similară a palmelor şi plantelor se întâlneşte în sindromul de şoc toxic, boala Kawasaki şi după boli febrile grave. Anumite tulpini de stafilococ produc, de asemenea, o eritrotoxină care provoacă aceleaşi semne clinice ca în scarlatina streptococică exceptând titrul antistreptolizei O (ASLO) care nu este crescut.

În sindromul de şoc septic (TSS), infecţiile stafilococice (fagi grup I) produc o exotoxină (TSST-1) care provoacă febra şi erupţia, ca şi enterotoxine. Iniţial majoritatea cazurilor erau raportate la femei care utilizau tampoane în timpul perioadei menstruale. Totuşi, alte situsuri de infecţie, incluzând rănile şi vaginita, pot produce TSS. Diagnosticul se bazează pe criteriile clinice şi trei dintre acestea cuprind localizări monocutanate. Criteriile clinice sunt: 1. febră, 2. eritem cutanat difuz, 3. descuamare palmo-plantară la 1-2 săptămâni după debutul bolii, 4. hipotensiunea şi 5. afectarea a trei sau mai multe sisteme de organe, incluzând tractul gastrointestinal, musculatura, rinichii, ficatul, SNC, sângele (trombocitopenie) şi mucoasele. Leziunile acestea din urmă sunt reprezentate prin hiperemie a vaginului, orofaringelui sau conjunctivelor. Leziuni sistemice similare au fost descrise şi în sindromul asemănător şocului septic streptococic, stroptococcal toxic skin-like syndrome, şi deşi un examen este observat mai rar decât în TSS determinat de o infecţie stafilococică, infecţia subiacentă se găseşte deseori la nivelul ţesuturilor moi.

Erupţia cutanată din boala Kawasaki (sindromul mucocutanat şi al ganglionilor limfatici) este polimorfă, dar cele mai frecvente forme clinice sunt morbiliforme şi cea scarlatiniformă. Majoritatea cazurilor se întâlnesc la copii sub 5 ani, dar au fost semnalate şi cazuri la adult. Diagnosticul se bazează pe febră, depăşind 5 zile, plus patru sau cinci din criteriile următoare: 1. eritem conjunctival bilateral, 2. exantem, 3. adenopatie cervicală, de obicei unilaterală, 4. eritem şi edem al mâinilor şi picioarelor, urmate de descuamare şi 5. eritem difuz al orofaringelui, limbă zmeurie şi eroziuni ale buzelor cu formare de cruste. Acest tablou clinic poate să semene cu şocul septic şi scarlatina, dar indiciile pentru diagnostic de boală Kawasaki sunt adenopatia cervicală, eroziunile labiale şi trombocitoză. Cea mai gravă manifestare sistemică asociată în această boală este anevrismul coronarian secundar arteritei. Anevrismele pot duce la moarte subită, în special în primele 30 zile de boală. Erupţiile scarlatiniforme se întâlnesc şi în faza precoce a SSS, şi ca reacţii la medicamente.

Gata şi cu acest post.

Să auzim numai de bine!

Dorin, Merticaru