Fotosensibilitatea și alte reacții cutanate la lumină (2)

Trecem acum la lucruri "mai serioase" cum ar fi efectele cronice ale expunerii la soare şi voi începe cu cele nonmaligne.

Caracterele clinice ale pielii fotodeteriorate expuse la soare constau în ridare, pete, telangiectazii şi un aspect aspru, neregulat. Nu este clar dacă aceste schimbări, care sunt denumite de unii fotoîmbătrânire sau dermatohelioză, reprezintă o îmbătrânire cronologică accelerată sau un proces deosebit şi separat. În epidermul expus cronic la soare există o îngroşare (acantoză) şi o heterogenitate morfologică în stratul celulelor bazale. Un conţinut mai mare, dar neregulat, de melanozomi poate fi prezent în unele keratocite, indicând rămânerea prelungită a celulelor în stratul bazal.

Aceste modificări structurale pot ajuta la explicarea texturii cu aspect de piele tăbăcită şi a tulburărilor de colorit în pete prezente în pielea lezată de soare. Dermul este locul principal al distrugerii cronice asociate cu expunerea la soare, prezentându-se sub forma creşterii masive a grupurilor neregulate de fibre elastice dispuse dezordonat, ce apar ca urmare a expunerii prelungite, crescute, a genelor elastinei. Fibrele de colagen sunt, de asemenea, anormal grupate în dermul mai profund. Fibroblaştii sunt în număr crescut şi prezintă semnele morfologice sugerând activitate. Mastocitele degradate pot fi prezente în derm, dar importanţa lor rămâne neclară. Aceste modificări morfologice, atât macro cât şi microscopice, sunt caractere ale pielii expuse cronic la soare. Cromoforul (cromoforii), spectrele de acţiune şi evenimentele biochimice specifice care orchestrează aceste modificări sunt necunoscute.

A venit rândul efectelor cronice maligne ale expunerii la soare. Una din consecinţele majore cunoscute ale expunerii cutanate cronice la lumina solară este cancerul cutanat nonmelanomic. Cele două tipuri de cancer cutanat nonmelanomic sunt carcinomul bazocelular şi carcinomul spinocelular. Există trei etape majore pentru inducerea cancerului: iniţierea, promovarea şi progresia. Expunerea cronică a pielii la surse de radiaţii UV determină iniţierea, o etapă în care modificările structurale (mutagene) ale ADN-ului provoacă o modificare ireversibilă în celula ţintă (keratocit) care începe procesul de geneză tumorală.

Expunerea la un iniţiator tumoral este considerată a fi o etapă necesară, dar insuficientă în procesul malign, deoarece celulele cutanate iniţiale ce nu sunt expuse la promotorii tumorali nu dezvoltă în general tumori. Al doilea stadiu în dezvoltarea tumorală este promovarea, un proces pluristadial în care celulele iniţiate sunt expuse unor agenţi fizici şi chimici care provoacă modificări epigenetice ce culminează cu expansiunea clonală a celulelor iniţiale şi provoacă dezvoltarea, într-o perioadă de săptămâni până la luni, de creşteri benigne, cunoscute ca papiloame. În acest sens a fost demonstrată importanţa efectelor UV asupra expresiei oncogene adiţionale, cum sunt "fos" şi "jun", în apariţia papiloamelor. UV-B este un carcinogen complet, aceasta însemnând că poate funcţiona atât ca iniţiator cât şi ca promotor, ducând la inducţie tumorală.

Carcinogenii incompleţi pot iniţia tumorogeneza, dar necesită expunere cutanată adiţională la promotori tumorali pentru a atrage producerea tumorilor. Promotorul tumoral prototip este esterul de forbol 12-O-tetradecanoil-forbol-13-acetat. Promovarea tumorală necesită de obicei multiple expuneri în timp pentru a provoca un neoplasm. Etapa finală în procesul malign este conversia precursorilor benigni în leziuni maligne, un proces considerat a necesita modificări genetice adiţionale în celulele deja transformate.

Într-adevăr, mutaţii ale genei "ras" au fost depistate într-o minoritate de cancere cutanate umane nonmelanomice. Mutaţii ale genei de supresie tumorală P53 apar, de asemenea, în pielea umană degradată de soare. Se crede că expunerea solară produce cancere de tip melanomic şi nonmelanomic ale pielii, deşi dovezile sunt mult mai directe pentru rolul său în cancerele de tip nonmelanomic (carcinoamele bazo şi spinocelulare) decât în melanoame.

Aproximativ 80% din cancerele cutanate nonmelanomice apar pe regiuni corporale expuse, cuprinzând faţa, gâtul şi mâinile. Bărbaţii cu ten deschis care lucrează în aer liber au o probabilitate de două ori mai mare decât femeile de a dezvolta aceste tipuri de cancer. Albii cu ten mai închis (de exemplu hispanicii) au o zecime din riscul de a dezvolta astfel de cancere pe care îl au indivizii cu piele deschisă. Negrii reprezintă cel mai scăzut risc pentru toate formele de cancer cutanat. Anual, milioane de indivizi (şi numărul este în creştere) dezvoltă cancere cutanate nonmelanomice şi riscul pe durata vieţii pentru un individ alb de a dezvolta un astfel de neoplasm este estimat la circa 15%. Există un consens că incidenţa cancerului cutanat nonmelanomic în populaţie creşte din cauze neclare.

Relaţia dintre expunerea la soare şi melanom este mai puţin clară, dar dovezi sugestive indică o asociere. melanoamele se dezvoltă uneori în anii adolescenţei, indicând că perioada de latenţă pentru creşterea tumorală este mai mică decât cea a nonmelanoamelor. Melanoamele sunt printre cele mai rapide proliferări maligne umane. Studii epidemiologice pe imigranţi de provenienţă etnică similară indică faptul că indivizii născuţi într-o regiune sau cei care au imigrat în aceeaşi zonă înaintea vârstei de 10 ani au rate mai înalte, pe grupe de vârstă, de dezvoltare a unui melanom decât cei veniţi mai târziu.

De aceea, este acceptabil să se concluzioneze că viaţa într-un climat însorit de la naştere sau din copilăria timpurie creşte riscul de melanom. În general, riscul nu se corelează cu expunerea cumulativă la soare, ci se poate lega de sechele ale expunerii solare din copilărie. Astfel, o arsură solară buloasă este asociată cu dublarea riscului de melanom în regiunea acestei reacţii.

Din punct de vedere al efectelor imunologice, expunerea la radiaţia solară influenţează atât răspunsul imun local, cât şi pe cel sistemic. UV-B pare să fie cea mai eficientă în modificarea răspunsului imun, probabil în legătură cu capacitatea acestei energii de a afecta prezentarea antigenului în piele, interacţionând cu celulele epidermice Langerhans. Aceste celule dendritice derivate din măduva osoasă posedă markeri de suprafaţă caracteristici pentru monocite şi macrofage.

După expunerea cutanată la doze eritemogene de UV-B, celulele Langerhans suferă modificări funcţionale şi morfologice care duc la răspunsuri alergice de contact diminuate când se aplică haptene pe locul iradiat. Această capacitate scăzută de sensibilizare se datorează inducţiei limfocitelor T supresoare antigen-specifice. Într-adevăr, în timp ce efectul imunosupresor al iradierii este limitat la haptene aplicate pe locul iradiat, rezultatul net este supresia imună sistemică la acel antigen datorită inducţiei celulelor T supresoare.

Doze mai mari de radiaţie suscită răspunsuri imunologice diminuate introduse epicutanat sau intradermic în locuri îndepărtate de regiunea iradiată. Aceste răspunsuri supresate sunt, de asemenea, asociate cu inducţia limfocitelor T supresoare antigen-specifice şi pot fi mediate de factori încă nedefiniţi, ce sunt eliberaţi de celulele epidermice din regiunea iradiată. Implicaţiile acestei supresii imune generalizate în ceea ce priveşte susceptibilitatea modificată la cancere cutanate sau infecţii rămâne de definit.

Se ştie că tumorile induse de UV sunt antigenice şi sunt rapid respinse când sunt transplantate (fie şi din greşeală). Dacă tumorile sunt transplantate în zone expuse mai înainte la doze subcarcinogenice de UV-B, ele nu sunt respinse, ci cresc treptat la primitori. Această incapacitate de a respinge tumorile transplantate se datorează dezvoltării celulelor T supresoare, care împiedică răspunsul de respingere. În timp ce mecanismul supresiei tumorale este necunoscut, un astfel de răspuns poate fi un determinant esenţial al riscului de cancer cutanat la om.

Voi finaliza această postare cu câteva elemente despre bolile datorate fotosensibilităţii. Diagnosticul de fotosensibilitate necesită un istoric atent pentru a defini durata semnelor şi simptomelor, lungimea timpului dintre expunerea la lumina solară şi apariţia acuzelor subiective şi modificările subiective ale pielii. Vârsta de debut poate, de asemenea, să fie un indiciu util (de exemplu, fotosensibilitatea acută din protoporfiria eritropoietică începe aproape întotdeauna în copilărie, în timp ce fotosensibilitatea cronică din porfiria cutanată tardivă începe tipic în deceniile patru şi cinci de viaţă).

Un istoric de expunere la medicamente şi substanţe chimice sistemice şi topice poate furniza informaţii suplimentare importante. Multe clase de medicamente pot provoca fotosensibilitate, fie pe baza fototocixităţii, fie a fotoalergiei. Aromele, precum moscul conţinut în numeroase produse cosmetice, sunt, de asemenea, fotosensibilizanţi puternici. Examinarea pielii poate oferi, de asemenea, indicii importante.

Regiunile anatomice care sunt protejate natural de lumina solară directă, cum sunt pielea păroasă a capului, pleoapele superioare, regiunile retroauriculare, infranazale şi submentoniere pot fi respectate, în timp ce regiunile expuse prezintă trăsăturile caracteristice ale procesului patologic. Aceste modele de localizare anatomică sunt utile, dar nu infailibile în a pune diagnosticul. De exemplu, sensibilizatorii de contact aeropurtaţi care vin în contact cu pielea pot produce o dermatită ce poate fi dificil de deosebit de fotosensibilitate, în ciuda faptului că o astfel de substanţă poate declanşa reactivitatea cutanată în regiuni apărate de lumina solară directă.

Multe afecţiuni dermatologice pot fi provocate sau agravate de lumină. Bolile datorate fotosensibilităţii sunt clasificate după tipul de afecţiune în: 1. genetice (porfiria eritropoietică, protoporfiria eritropoietică, porfiria cutanată tardivă familială, porfiria variegata, porfiria hepatoeritropoietică, albinismul, xeroderma pigmentosum, boala Rothmund-Thompson, boala Bloom, boala Cockayne, fenilcetonuria), 2. metabolice (porfiria cutanată tardivă sporadică, boala Hartnup, Kwashiorkor, pelagra, sindromul carcinoid, pseudoforfiria), 3. fototoxice interne (medicamente) şi 4. externe (medicamente, plante, alimente), 5. fotoalergice imediate (urticaria solară) şi 6. întârziate (fotoalergia medicamentoasă şi reacţia persistentă la lumină/ dermatita actinică cronică), 7. neoplazice şi degenerative (fotoîmbătrânirea, keratoze actinice, carcinomul bazocelular), 8. idiopatice (erupţia polimorfă la lumină, hydroa aestivale, reticuloidul actinic) şi 9. fotoagravate (lupusul eritematos sistemic sau cutanat subacut, dermatomiozita, pemfigus foliaceu, herpes simplex, lichen plan actinic, acneea vulgară/ estivală şi dermatoza acantolitică tranzitorie).

Rolul luminii în provocarea acestor răspunsuri poate fi dependent de anomalii genetice, variind de la defectele bine descrise în repararea ADN-ului din xeroderma pigmentosum, până la anomaliile ereditare în sinteza hemului, care caracterizează porfiriile. În anumite boli de fotosensibilitate a fost identificat cromoforul, în timp ce în majoritatea, agentul absorbant de energie este necunoscut.

Şiii, ajunge pentru azi!

Nu uitaţi că vine week-end-ul... sau că a început!!! Să fie bun, distractiv, util, plin de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru