Fotosensibilitatea și alte reacții cutanate la lumină (3)

Cu această postare voi reuşi să finalizez acest grup al semnelor tegumentare (afecţiunilor tegumentului) şi, bineînţeles, să "completez" fişierul "nouamedicina.pdf". Dar, la treabă!

Am rămas la erupţia polimorfă la lumină. După arsura solară, cel mai frecvent tip de boală de fotosensibilitate este erupţia polimorfă la lumină, al cărei mecanism este necunoscut. Mulţi indivizi afectaţi nu cer niciodată asistenţă medicală, deoarece afecţiunea este deseori tranzitorie, devenind manifestă în fiecare primăvară la expunerea iniţială la soare, dar apoi dispărând spontan cu continuarea expunerii, un fenomen cunoscut drept "călire". Manifestările majore de erupţie polimorfă la lumină cuprind papule eritematoase pruriginoase (deseori intens pruriginoase), care pot fuziona în plăci pe ariile expuse ale feţei şi braţelor sau şi în alte zone, făcând distribuţia în plăci şi neomogenă.

Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie cutanată şi prin efectuarea unor procedee de fototestare, în care pielea este expusă la doze eritematogene multiple de UV-A şi UV-B. Spectrul de acţiune pentru erupţia polimorfă la lumină este, de obicei, în aceste porţiuni ale spectrului solar. Tratamentul acestei boli include inducerea "călirii" prin administrarea controlată de lumină UV, fie singură, fie în asociaţie cu fotosensibilizatori ca psoralenii.

Să trecem la fototoxicitate şi fotoalergie! Aceste afecţiuni de fotosensibilitate sunt legate de administrarea topică sau sistemică de medicamente şi alte substanţe chimice. Ambele necesită absorbţia de energie de către un medicament sau o substanţă chimică, ducând la producerea unui fotosensibilizant în stare excitată, care poate transfera energia absorbită unei molecule de vecinătate sau oxigenului molecular, generând, astfel, substanţe chimice tisular distructive. Fototoxicitatea este o reacţie neimunologică provocată de medicamente şi substanţe chimice, dintre care, câteva sunt reprezentate de: 1. derivaţi de gudron de cărbune (acridin, antracen şi fenantren), 2. medicamente (amiodarona, dacarbazina, fluorochinolone, 5-fuorochinolone, furosemid, acid nalidixic, fenotiazine, psoraleni, retinoizi, sulfonamide, sulfoniluree, tetracicline, tiazide şi vinblastin) şi 3. coloranţi (antrachinona, eozina, albastru de metilen şi roz bengal). Manifestările clinice frecvente cuprind eritemul asemănător unei arsuri solare care se descuamează rapid sau se exfoliază în câteva zile. În plus pot să apară edem, vezicule şi bule.

Fotoalergia este deosebită prin faptul că sistemul imun participă la procesul patologic. Sensibilizantul în stare excitată poate crea radicali liberi haptenici foarte instabili, care se leagă covalent de macromolecule pentru a forma un antigen funcţional capabil să provoace un răspuns de hipersensibilitate întârziată. Unele din aceste medicamente şi substanţe chimice ce produc fotoalergie sunt reprezentate de: 1. antibiotice (sulfonamide), 2. antifungice (fenticlor, jadit şi multifungin), 3. diuretice (tiazide), 4. arome (mosc, 6-metil-cumarina şi oleorăşinile vegetale), 5. salicilate halogenate (bitionol, tetraclorsalicilanilide şi tribromsalicilanilida), 6. AINS (piroxicam), 7. fenotiazide (clorpromazina, prometazina şi sulfoniluree), 8. ecrane solare (acid para-aminobenzoic şi esteri) şi 9. agenţi de albire (stilbeni).

Manifestările clinice diferă tipic de cele de fototoxicitate prin faptul că o dermatită eczematoasă intens pruriginoasă tinde să predomine şi evoluează spre modificări de tip lichenificare, infiltrare, "de piele tăbăcită" în zonele expuse solar. Un mic subgrup (poate 5-10%) dintre pacienţii cu fotoalergie poate dezvolta o hipersensibilitate persistentă de excepţie la lumină, chiar când medicamentul sau substanţa chimică declanşatoare a fost identificată şi eliminată. Cunoscută ca reacţia persistentă la lumină, aceasta poate fi debilitantă pentru ani de zile. Unii autori au întrebuinţat termenul de dermatită actinică cronică pentru a cuprinde aceste stări hiperresponsive cronice.

Confirmarea diagnostică a fototoxicităţii şi fotoalergiei poate fi deseori obţinută utilizând procedee de fototestare. La pacienţii suspecţi de fototoxicitate, determinarea dozei eritematogene minime (DEM) în timp ce pacientul este expus la un agent suspectat şi apoi repetarea DEM după întreruperea agentului poate furniza un indiciu pentru identificarea medicamentului sau substanţei chimice cauzale. Se pot face teste fotoepicutane pentru a confirma diagnosticul de fotoalergie. Aceasta este o variantă simplă a testării epicutane obişnuite, în care o serie de fotoalergeni cunoscuţi sunt aplicaţi pe piele în duplicat şi un set este iradiat cu o doză suberitematoasă de UV-A.

Apariţia de modificări eczematoase în regiunile expuse la sensibilizant şi lumină este un rezultat pozitiv. Anomalia caracteristică la pacienţii cu reacţie persistentă la lumină este un prag scăzut la eritemul provocat de UV-B. Pacienţii cu dermatită actinică cronică pot avea un spectru larg de hiperresponsivitate la UV. Tratamentul fotosensibilităţii la medicamente constă, cu prioritate, din eliminarea expunerii la agenţii chimici responsabili pentru reacţie şi din minimalizarea expunerii la soare. Simptomele acute de fototoxicitate pot fi ameliorate de comprese umede răcoritoare, glucocorticoizii topici şi agenţii antiinflamatori nesteroidieni administraţi sistemic.

La indivizii grav afectaţi, o cură rapid descrescătoare de glucocorticoizi sistemici poate fi utilă. Utilizarea judicioasă a analgezicelor poate fi necesară. Reacţiile fotoalergice necesită o conduită terapeutică similară. Mai mult, indivizii suferind de reactivitate persistentă la lumină trebuie protejaţi cu meticulozitate de expunerea la lumină. La unii pacienţi la care glucocorticoizii sistemici administraţi cronic şi în doze mari provoacă riscuri inacceptabile, se impune utilizarea agenţilor citotoxici, ca azatioprina sau ciclofosfamida.

Porfiriile sunt un grup de boli care au în comun tulburări variate în sinteza hemului. Hemul este un tetrapirol chelat cu fier sau porfirină, iar porfirinele care nu sunt chelate cu metale sunt fotosensibilizanţi puternici care absorb intens lumina atât în porţiunile scurte (400-410 nm), cât şi în cele lungi (580-650 nm) ale spectrului vizibil. Hemul nu poate fi reutilizat şi trebuie sintetizat continuu, iar cele două compartimente ale organismului care au cele mai mari capacităţi de producţie a sa sunt măduva osoasă şi ficatul.

Corespunzător, porfiriile îşi au originea în unul sau în celălalt din aceste organe, cu rezultatul final al producţiei endogene excesive de porfirine puternic fotosensibilizante. Porfirinele circulă în fluxul sanguin şi se difuzează în piele, unde absorb energia solară, devin fotoexcitante şi provoacă fotosensibilitate cutanată. Mecanismul fotosensibilităţii porfirinelor este cunoscut ca fiind o reacţie fotodinamică sau oxigen-dependentă şi este mediată de specii reactive de oxigen, ca anionii superoxid.

Porfiria cutanată tardivă este cel mai frecvent tip de porfirie şi este asociată cu activitatea scăzută a enzimei uroporfirinogendecarboxilază, coroborată cu un număr de mutaţii genetice. Există două tipuri principale de porfirie cutanată tardivă: tipul sporadic sau dobândit, întâlnit în general la indivizii consumatori de etanol sau primind estrogeni, şi tipul ereditar, în care există transmitere autosomal dominantă a activităţii enzimatice deficitare. Ambele forme sunt asociate cu depozite crescute de fier.

În ambele tipuri de porfirie cutanată tardivă trăsătura predominantă este o fotosensibilitate cronică, caracterizată prin fragilitate crescută a pielii expuse la soare, în special a zonelor supuse traumatismelor repetate, cum sunt faţa dorsală a mâinilor, antebraţe, faţa şi urechile. Leziunile cutanate predominante sunt veziculele şi bulele care se rup, producând eroziuni umede, adesea cu bază hemoragică şi care se vindecă lent, cu formare de cruste şi coloraţie violacee a pielii afectate. Hipertricoza, modificările pigmentare neomogene şi indurarea asemănătoare sclerodermiei sunt simptome asociate.

Conformarea biochimică a diagnosticului poate fi obţinută prin măsurarea excreţiei urinare de porfirine, măsurarea porfirinei plasmatice şi prin determinarea uroporfirinogen-decarboxilazei. Mutaţiile multiple ale genei uroporfirinogen-decarboxilazei, printre care exoni scăpaţi şi substituiţi de baze, au fost identificate la populaţiile umane. Tratamentul constă în flebotomii repetate, pentru a diminua rezervele hepatice de fier şi/ sau doze intermitente scăzute de antimalarice, clorochină şi hidroxiclorochină. Remisiunea pe termen lung a bolii poate fi realizată dacă pacientul întrerupe expunerea la agenţii porfirinogeni.

Protoporfiria eritropoietică îşi are originea în măduva osoasă şi se datorează unei scăderi a enzimei mitocondriale ferochelatază, în urma unui număr de mutaţii genetice. Trăsăturile clinice majore cuprind o fotosensibilitate acută, caracterizată prin semne subiective la nivelul pielii expuse la soare şi care apar adesea în timpul sau imediat după expunere. Se poate asocia tumefierea cutanată şi, după episoade repetate, o cicatrizare ceroasă. Diagnosticul este confirmat prin evidenţierea nivelurilor crescute de porfirină eritrocitară liberă. Detectarea protoporfirinei plasmatice crescute ajută la diferenţierea de intoxicaţia cu plumb şi anemia feriprivă, în ambele apărând protoporfirine eritrocitare crescute în absenţa fotosensibilităţii cutanate şi a protoporfirinei plasmatice crescute. Tratamentul constă în reducerea expunerii la soare şi administrarea orală a carotenoidului beta-caroten, care este un captator eficient al radicalilor liberi. Acest medicament creşte toleranţa la expunerea solară a multor indivizi afectaţi, deşi nu are nici un efect pe deficitul de ferochelatoză.

Să vorbim acum despre fotoprotecţie. Deoarece fotosensibilitatea cutanată este cauzată de expunerea la lumina solară, rezultă că evitarea soarelui ar elimina aceste tulburări. Din nefericire, presiunile sociale fac din această alternativă nepractică pentru cei mai mulţi indivizi, ducând la căutarea unei abordări mai bune a fotoprotecţiei. Fotoprotecţia naturală este asigurată de proteine structurale din epiderm, în special keratina şi melanina. Cantitatea de melanină şi distribuţia ei în celule este reglată genetic şi indivizii cu ten mai închis prezintă un risc mai scăzut de apariţie a cancerelor cutanate. Alte forme de fotoprotecţie cuprind îmbrăcămintea şi ecranele solare. Îmbrăcămintea constituită din materiale textile strâns ţesute, indiferent de culoare, asigură o protecţie substanţială.

Pălăriile cu boruri largi, mânecile lungi şi pantalonii lungi reduc expunerea directă la lumină. Ecranele solare sunt de două tipuri, chimice şi fizice. Ecranele cu agenţi chimici sunt cromofori care absorb energia în regiunile UV-A şi/ sau UV-B, diminuând astfel absorbţia fotonilor de către piele. Ecranele solare sunt evaluate în ce priveşte efectul lor protector prin factorul de protecţie solară (FPS). FPS este pur si simplu raportul dintre timpul necesar pentru a produce eritem de arsură solară, cu şi fără aplicare de ecran solar. Niveluri ale FPS de 15 sau mai mult asigură protecţie efectivă împotriva UV-B şi, într-un grad mai redus, UV-A. Categoriile majore de ecrane solare chimice cuprind acidul p-aminobenzoic şi esterii săi, benzofenone, antranilaţi, cinamaţi şi salicilaţi.

Ecranele solare fizice sunt mixturi opace la lumină ce conţin particule metalice, cum este oxidul de titan, care împrăştie lumina, reducând astfel absorbţia de fotoni de către piele. Pe lângă absorbţia luminii, un determinant decisiv al efectului fotoprotector al ecranelor solare este capacitatea lor de a rămâne pe piele, o proprietate denumită substantivitate. În general, esterii acidului p-aminobezoic în formulă cu vehiculi umidifianţi asigură cea mai bună substantivitate. Fotoprotecţia poate fi realizată şi prin limitarea timpului de expunere în timpul zilei. Deoarece majoritatea expunerii solare totale pe viaţă a unui individ poate avea loc până la 18 ani, este important să se educe părinţi şi copiii mici în legătură cu riscurile radiaţiilor solare.

Simpla eliminare a expunerii la orele amiezii va aduce o reducere substanţială a expunerii pe viaţă la UV-B.

Voi finaliza cu fototerapia şi fotochimioterapia. Radiaţia UV poate fi utilizată şi terapeutic. Administrarea de UV-B izolată sau în combinaţie cu compuşi aplicaţi topic poate induce remisiuni în psoriazis şi în dermatita atopică. Fotochimioterapia în care UV-A sunt administrate în combinaţie cu psoraleni aplicaţi topic sau sistemic (PUVA) este de asemenea eficientă în tratamentul psoriazisului, în stadiile timpurii ale limfoamelor cutanate cu celule T şi în vitiligo. Psoralenii sunt furocumarine triciclice care, dacă sunt intercalate în ADN şi expuse la UV-A, produc legături monofuncţionale în bazele pirimidinice şi, în final, formează legături încrucişate în ADN. Aceste modificări structurale sunt considerate a scădea sinteza de ADN şi sunt legate de ameliorarea ce apare în psoriazis.

Cauza pentru care fotochimioterapia este eficientă în limfoamele cutanate cu celule T nu este clară. Pe lângă efectele ei pe ADN, fotochimioterapia stimulează şi sinteza de melanină şi aceasta constituie raţiunea utilizării ei în boala cu depigmentare, vitiligo. 8-metoxipsoralenul administrat oral şi UV-A par să fie eficiente în această privinţă, dar pot fi necesare până la 100 de tratamente de-a lungul a 12-18 luni pentru a obţine o repigmentare satisfăcătoare. Efectele secundare majore ale UV-B şi fotochimioterapiei PUVA se datorează efectelor cumulative ale absorbţiei fotonice şi cuprind uscăciunea pielii, keratoze actinice şi un risc crescut de cancer cutanat nonmelanomic. În ciuda acestor riscuri, indexul terapeutic al acestor modalităţi este relativ acceptabil.

Gata şi pentru azi!

Un week-end BESTial!

Dorin, Merticaru