Anemia (1)

Minunatul meu concediu de anul acesta a trecut, aşa că a venit vremea să trec la treabă. Vor urma postări care nu vor mai avea un "grafic" zilnic (cred că exprimarea corectă ar fi "periodic") deoarece eforturile mele sunt orientate, deja, spre dezvoltarea "noului" www.dorinm.ro şi "reaşezarea" şi dezvoltarea tuturor elementelor prezentate deja la Noua Medicină (a venit vremea abordărilor serioase şi structurate ale acestei părţi de activitate a vieţii mele). Oricum, vă voi ţine la curent cât pot de bine şi corect. Dar, să trec la treabă!

Oxigenul necesar metabolismului tisular normal este furnizat de globulele roşii circulante (eritrocite). Eritrocitul este structurat în mod ideal pentru distribuirea oxigenului. În esenţă, el este un "container" cu hemoglobină, proteina responsabilă de transportul oxigenului. Fiind lipsit de un nucleu, eritrocitul prezintă deformabilitate, ceea ce îi permite nenumărate pasaje prin microcirculaţie. În acelaşi timp are numai acele structuri metabolice necesare menţinerii integrităţii celulare puţin peste 100 de zile. Din acest motiv este necesară o regenerare constantă a globulelor roşii într-un proces regulat de producţie a celulelor noi, numit eritropoieză.

Celulele interstiţiale ale rinichiului sunt responsabile de reglarea producţiei de eritropoietină în funcţie de modificările aportului de oxigen. Zilnic sunt secretate niveluri scăzute de eritropoietină pentru a menţine eritropoieza bazală. Când nivelul de hemoglobină scade sub 100 - 10 g/l sunt "recrutate" noi celule şi nivelul de eritropoietină creşte logaritmic, în concordanţă cu severitatea anemiei. Aceasta stimulează proliferarea precursorilor eritrocitari din măduvă şi creşte de câteva ori producţia de globule roşii. Această capacitate funcţională a eritropoiezei necesită o funcţie renală normală, o măduvă sănătoasă şi o aprovizionare adecvată cu substanţe nutritive, în special fier. Alterarea uneia sau mai multor etape esenţiale în eritropoieză duce la apariţia anemiei.

Prin definiţie, un  pacient are anemie dacă nivelul de hemoglobină sau numărul de eritrocite circulante este redus semnificativ. Din punct de vedere biologic, prezenţa şi severitatea anemiei sunt determinate cu uşurinţă pe baza deviaţiei hemoglobinei/ hematocritului pacientului de la un nivel standard de valori considerate normale. Totuşi, diagnosticul anemiei este mult mai complex din punct de vedere clinic. Dacă s-ar putea realiza cel mai sensibil indicator al anemiei acesta ar fi reprezentat de măsurarea directă a nivelului de oxigen livrat ţesuturilor periferice.

Acest lucru nefiind posibil, anemia semnificativă clinic este cel mai bine detectată şi definită de observarea modificărilor ce apar în procesul de eritropoieză normală. Măsurarea producţiei, maturării, morfologiei şi a rezervelor de fier ale globulelor roşii se face pentru a identifica şi clasifica anemia, ca defect fie în producţia medulară şi maturarea precursorilor eritrocitari, fie în durata de viaţă a eritrocitelor. Clasificarea funcţională a anemiei este utilă în selectarea unui număr de studii clinice şi de laborator necesare pentru a completa diagnosticul diferenţial al afecţiunii.

Din punct de vedere al tabloului clinic, prezenţa anemiei poate fi suspectată pe baza naturii bolii pacientului. Hemoragia severă va determina o anemie printr-o pierdere acută de sânge, în timp ce sângerarea cronică va duce la un deficit de fier. Pe de altă parte, un pacient cu o boală vasculară de colagen se va prezenta cu anemie hemolitică autoimună. Semnele şi simptomele clinice ale anemiei depind de rapiditatea instalării, severitatea sa şi vârsta pacientului. Anemia uşoară este compensată rapid de capacitatea înnăscută a curbei de disociaţie hemoglobină-oxigen de a menţine aprovizionarea cu oxigen a ţesuturilor, chiar dacă nivelul de hemoglobină scade.

Totuşi, modificarea curbei va reduce progresiv capacitatea eritrocitelor de a răspunde la situaţiile în care cererea creşte. Pacienţii vor prezenta o pierdere a rezistenţei la oboseală, o frecvenţă cardiacă crescută şi dispnee la efort fizic. Când hemoglobina scade sub 70 - 80 g/l, capacitatea de efort este redusă marcat, orice efort fizic fiind asociat cu dispnee, palpitaţii, cefalee pulsatilă şi extenuare rapidă. Vârstnicii care suferă de boli cardiovasculare pot prezenta angină agravată, claudicaţie şi insuficienţă cardiacă.

Capacitatea de compensare depinde şi de cauza anemiei şi de modul cum se instalează aceasta. Pierderea acută de sânge implică o reducere bruscă atât a volumului sanguin, cât şi a masei eritrocitare. În timp ce ajustarea curbei de disociaţie hemoglobină-oxigen pentru a elibera mai mult oxigen în ţesuturi poate face faţă unei reduceri a numărului eritrocitelor circulante, chiar şi o scădere modestă a volumului sanguin total interferă cu răspunsul cardiovascular. Un pacient cu hemoragie severă va prezenta semne şi simptome de hipoxie tisulară şi de colaps vascular. Acest lucru nu se întâmplă la pacienţii ce dezvoltă anemie cronică, al căror volum sanguin total rămâne normal, iar modificările în debitul cardiac şi fluxul sanguin regional ajută la compensarea pierderii capacităţii de transport a oxigenului.

Din punct de vedere al abordării pacientului, anamneza şi examenul fizic detaliat sunt esenţiale pentru diagnosticul şi abordarea terapeutică a anemiei. Indicii ale etiologiei pot apare în orice segment al istoricului, urmărind bolile prezente, cele din antecedente, istoricul familial sau după examinarea tuturor sistemelor. Pot fi utile simptomele unor boli acute sau cronice, informaţiile cu privire la transfuziile sau hemogramele efectuate, deprinderile nutriţionale, aportul de alcool sau medicamente şi istoricul familial de anemie. Este importantă rasa căreia îi aparţine pacientul, deoarece multe din defectele metabolice eritrocitare urmează o linie etnică. Anumite acuze furnizează indicii ale tipurilor specifice de anemie. De exemplu, pacienţii cu siclemie vor descrie dureri osoase şi articulare severe, ce apar periodic, de foarte mult timp. Pacienţii cu deficit sever de fier acuză frecvent dureri la nivelul cavităţii bucale şi disfagie sau poftă de a mânca gheaţă sau pământ (pica sau picafagie).

Examenul fizic al pacientului cu anemie trebuie să evalueze, în special, gradul de oxigenare a ţesuturilor. După sângerările acute, semnele de hipovolemie şi hipoxie tisulară indică cel mai corect severitatea anemiei. Când se pierde rapid mai mult de 30% din volumul sanguin, pacienţii nu mai pot compensa prin  mecanismele uzuale reprezentate de spasmul venos şi modificări în fluxul sanguin regional. Aceşti pacienţi rămân în clinostatism şi prezintă hipotensiune persistentă şi tahicardie dacă sunt mobilizaţi. Dacă pierderea de volum sanguin depăşeşte 40% (adică mai mult de 2l la un adult cu greutate medie), apar semnele de şoc hipovolemic cu sete de aer, confuzie, diaforeză, hipotensiune şi tahicardie. Aceşti pacienţi prezintă deficite semnificative ale perfuziei organelor vitale şi necesită reumplere vasculară imediată.

Când anemia se dezvoltă treptat, nu apare hipovolemie. De fapt, o mică expansiune a volumului sanguin şi o creştere a debitului cardiac sunt semne de compensare eficientă. Pacienţii prezintă un şoc apexian puternic, puls periferic amplu cu presiune crescută şi un suflu mezo sau holosistolic secundar fluxului şi turbulenţei sanguine mărite. Un alt semn de anemie severă (cu nivel de hemoglobină mai mic de 80 - 100 g/l) este paloarea tegumentelor şi mucoaselor. Acest semn nu este concludent la pacienţii cu edem subcutanat, scăderea marcată a fluxului sanguin cutanat sau piele intens pigmentată. De aceea, trebuie examinate cu atenţie zonele în care vasele sunt aproape de suprafaţă, de exemplu, la nivelul mucoaselor, patului unghial şi şanţurilor palmare le mâinii. Când acestea din urmă sunt mai palide decât pielea din jur, nivelul de hemoglobină este de obicei mai mic de 80 g/l.

Anemii foarte uşoare nu determină semne şi simptome clinice evidente. Acest fapt se datorează mecanismului de compensare propriu eritrocitelor (capacitatea curbei de disociaţie hemoglobină-oxigen de a ajusta aprovizionarea cu oxigen a ţesuturilor). În mod normal, numai porţiunea de vârf a curbei este utilizată, determinând o creştere considerabilă a capacităţii de livrare a oxigenului atunci când necesităţile de oxigen sunt mari. În cazul anemiei acute, modificările uşoare ale pH-ului şi ale concentraţiei CO2 în periferie vor deplasa instantaneu curba de disociaţie la dreapta (efectul Bohr), ceea ce creşte eliberarea de oxigen la nivel tisular. În anemia cronică, fiecare eritrocit menţine această deplasare prin creşterea producţiei intracelulare de 2,3 difosfoglicerat. Acest mecanism de compensare este suficient prin el însuşi pentru a menţine o aprovizionare normală cu oxigen a ţesuturilor, în ciuda scăderii hemoglobinei de 0 - 30 g/l. Din această cauză, anemia uşoară este detectată prin testarea de rutină a hemoglobinei sau hematocritului, mai degrabă decât prin anamneză sau examen fizic.

Voi finaliza acest post prin enumerarea testelor de laborator utile în diagnosticarea anemiei... Acestea sunt reprezentate de: I. Hemoleucograma (A. Numărul de eritrocite cu 1. hemoglobina şi 2. hematocritul; B. Indicii eritrocitari cu 1. volumul eritrocitar mediu - VEM, 2. hemoglobina eritrocitară medie - HEM, 3. concentraţia medie de hemoglobină eritrocitară - CMHE şi 4. volumul de distribuţie al eritrocitelor - VDE; C. Numărul de leucocite cu 1. celule distincte şi 2. segmentarea nucleară a neutrofilelor; D. Numărul de trombocite; E. Morfologia eritrocitară cu 1. mărimea celulei, 2. conţinutul de hemoglobină, 3. anizocitoza, 4. poikilocitoza şi 5. policromia), II. Numărul de reticulocite, III. Depozitele de fier (cu 1. fier seric, 2. capacitatea totală de legare a fierului şi 3. feritina serică, frotiu medular), IV. Examinarea măduvei osoase (cu A. aspirat medular cu 1. raportul E/G - raportul între precursorii eritrocitari şi cei ai granulocitelor, 2. morfologia celulară şi 3. frotiu şi B. biopsie medulară cu 1. celularitate şi 2. morfologie).

Voi continuarea în postarea următoare cu prezentarea elementelor "de detaliu" legate de testele de laborator utile în diagnosticarea anemiei (voi căuta să menţin "volumul postărilor" la limita celor 1.500 de cuvinte de fiecare postare - mai multe cuvinte, cu atât mai bine)...

Să aveţi parte de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru