Anemia (3)

Să trecem la abordarea diagnosticului de anemie! Evaluarea anemiei, fie că este o tulburare hematologică primară sau apare secundar unei alte boli, este frecventă în practica medicală, succesul acestei evaluări depinzând nu numai de cunoştinţele şi înţelegerea medicului dar şi de viteza şi îndemânarea cu care este realizată. Ca regulă generală, anemia semnificativă trebuie evaluată fără întârziere, folosind o baterie de teste de laborator, pentru a obţine informaţii clare despre anomalia eritropoietică. Aceasta va evita interpretarea greşită a unui test din cauza modificării statusului clinic al pacientului.

De exemplu, diagnosticarea unei anemii nutriţionale va fi împiedicată dacă pacientul îşi modifică dieta sau primeşte vitamine sau suplimente minerale. O transfuzie de sânge realizată înainte de testare va modifica măsurarea producţiei de eritrocite necesară pentru diagnostic, prin reducerea răspunsului la eritropoietină. Este important a nu presupune o relaţie diagnostică înainte de examenul paraclinic. Chiar dacă etiologia anemiei este sugerată de tabloul clinic, o evaluare de laborator completă este esenţială. Anemiile sunt rezultatul mai multor factori asociaţi şi nu a unuia singur.

Primul pas în diagnosticarea anemiei este clasificarea iniţială a acesteia, ţinând seama de defectul funcţional al eritropoiezei (dacă există o insuficienţă a producţiei de eritrocite, o anomalie a maturării precursorilor sau o creştere a eritrolizei). La un pacient cu anemie moderată până la severă, indexul reticulocitar şi HLG sunt suficiente pentru a face o distincţie. Astfel, un defect în producţia eritrocitelor (anemia hipoproliferativă) va fi caracterizat de un index reticulocitar scăzut şi o mică sau nici o modificare a morfologiei eritrocitelor, aceasta fiind o anemie normocromă, normocitară.

Tulburarea de maturaţie prezintă şi ea un index reticulocitar scăzut, dar este însoţită de o morfologie fie microcitară fie macrocitară. Creşterea eritrolizei secundară hemolizei sau hemoragiei duce în mod tipic la creşterea indexului reticulocitar la niveluri de trei ori mai mari decât normalul. Morfologia eritrocitelor depinde de tipul specific de afecţiune. VEM este de obicei normal sau puţin crescut, în funcţie de nivelul reticulocitozei. Examinarea frotiului poate releva forme celulare caracteristice, care pot ajuta la elaborarea diagnosticului specific. Clasificarea anemiei în concordanţă cu defectul funcţional este de ajutor în alegerea testelor de laborator ce vor fi efectuate în continuare.

Cele mai multe anemii întâlnite în practica medicală sunt cele hipoproliferative, ele apărând ca urmare a răspunsului insuficient al producţiei medulare de eritrocite la gradul de anemie. Ele pot rezulta prin lezarea măduvei, deficit de fier sau insuficienţa răspunsului secretor de eritropoietină la anemie. Ultima cauză poate reflecta inhibarea eliberării de eritropoietină de către citokinele inflamatorii, necesităţile metabolice scăzute sau pierderea permanentă de celule interstiţiale peritubulare în stadiile finale ale unei afecţiuni renale.

Testele de laborator ce ajută la diferenţierea acestor defecte includ evaluarea depozitelor de fier şi examinarea măduvei osoase. Pacienţii cu anemie datorată acestei inflamaţii acute sau cronice prezintă valori caracteristice ale fierului seric, CTLF şi ale feritinei serice. Acelaşi lucru este valabil şi pentru pierderile de fier ce duc la deficitul de fier. Insuficienţa primară în proliferarea precursorilor, datorată unei leziuni medulare produsă de un medicament, o alterare leucemică sau o infiltrare tumorală, poate fi diagnosticată, de obicei, prin examinarea morfologiei măduvei osoase.

Defectele de maturaţie ale precursorilor eritrocitari sunt recunoscute iniţial prin asocierea unui index reticulocitar scăzut cu o modificare distinctă a morfologiei celulare. Pacienţii prezintă o anemie fie macrocitară (VEM mai mare de 100 fl), fie microcitară (VEM mai mic de 80 fl). Indexul de producţie eritrocitară scăzut reflectă insuficienţa eritropoiezei determinată de alterarea maturării precursorilor. Examinarea morfologiei medulare va indica o creştere a raportului E/ G la niveluri mai mari de 1:1, ceea ce confirmă proliferarea măduvei eritroide. Motivul maturaţiei deficitare a precursorilor poate fi evident. Un defect în maturarea nucleară, care determină o anemie macrocitară, va fi însoţit de o morfologie megaloblastică a măduvei osoase. Pacienţii cu defecte de maturaţie ale citoplasmei vor prezenta o scădere a încărcăturii cu hemoglobină a precursorilor eritrocitari mai maturi.

Deficitul sever de fier şi defectele moştenite de sinteză a lanţurilor globinei (talasemiile) determină o anemie hipocromă, microcitară, moderată până la severă. Aceste tulburări pot fi simplu diferenţiate pe baza morfologiei frotiului de sânge şi a originii rasiale a pacientului. Dacă acest lucru nu este posibil, evaluarea rezervelor de fier va ajuta la elaborarea diagnosticului. Anomaliile moştenite sau dobândite în funcţia mitocondrială pot duce la anemie fie microcitară, fie macrocitară. Pe baza detectării sideroblaştilor inelaţi pe frotiul medular colorat, ele sunt mai întâi clasificate ca anemii sideroblastice.

Şi în acest caz, evaluarea rezervelor de fier este importantă pentru diagnosticul diferenţial şi abordarea pacientului. Defectele de maturaţie nucleară se datorează deficitului de acid folic sau vitamină B12, expunerii la un agent chimioterapic şi unei stări mielodisplazice sau preleucemice. În ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial al defectelor citoplasmatice, morfologia medulară şi evaluarea rezervelor de fier sunt utile în diferenţierea etiologiei afecţiunii. Determinarea nivelurilor serice de acid folic şi vitamina B12 este utilă pentru identificarea unor deficite reversibile.

În ceea ce priveşte eritroliza crescută, această categorie de anemii este identificată cu uşurinţă, datorită creşterii indexului reticulocitar, alături de o morfologie eritrocitară normocitară sau numai uşor macrocitară. Aceste date reflectă capacitatea măduvei eritroide de a compensa pierderea de sânge sau anemia hemolitică prin creşterea producţiei de eritrocite. Nivelul răspunsului depinde de severitatea anemiei, cât şi de natura procesului patologic iniţial. Deoarece răspunsul la pierderea de sânge este limitat de disponibilitatea rezervelor de fier, răspunsul reticulocitar iniţial nu depăşeşte, de obicei, de trei ori nivelul bazal şi poate fi de scurtă durată.

În schimb, pacienţii cu anemie hemolitică acută sau cronică vor atinge acest nivel de producţie mult mai înalt, care va fi susţinut nedefinit. În timp ce pierderile de sânge sunt, de obicei, evidente clinic, anemiile hemolitice se pot prezenta în diferite forme. Unele vor apare brusc, ca episod acut, auto-limitat, de hemoliză intravasculară sau extravasculară. Acest tip de tablou clinic este întâlnit frecvent la pacienţii cu defecte metabolice eritrocitare sau anemie hemolitică autoimună. Pacienţii cu defecte moştenite ale hemoglobinei sau ale membranei eritrocitare vor descrie, în general, o evoluţie clinică ce începe de la naştere, tipică pentru procesul patologic respectiv.

Acest lucru este valabil mai ales în cazul pacienţilor cu siclemie sau o asociere a siclemiei cu alte hemoglobinopatii. Asemănător cu pacienţii cu sferocitoză ereditară, un defect de membrană frecvent întâlnit, se vor prezenta cu o complicaţie datorată necesităţii de a menţine un nivel ridicat al producţiei de eritrocite pe toată durata vieţii, o criză hemolitică sau aplastică, litiază biliară simptomatică sau splenomegalie semnificativă.

Diagnosticul diferenţial al unei anemii hemolitice acute sau cronice necesită o evaluare atentă a datelor de istoric familial şi de apartenenţă la o anumită rasă, a tabloului clinic şi a unui număr de teste de laborator ţintite. Unele din cele mai frecvente anemii hemolitice congenitale pot fi identificate datorită morfologiei eritrocitelor sau prin  teste de laborator de rutină, cum ar fi electroforeza hemoglobinei sau testul screening enzimatic.

De exemplu, hemoglobinopatiile de lanţ beta cele mai frecvente (siclemia, boala hemoglobinei SC şi siclemia-talasemia) prezintă tipuri distincte de hemoglobină la electroforeză. Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G6PD), un defect metabolic eritrocitar comun, poate fi uşor descoperit prin utilizarea unui test enzimatic G6PD. Există, totuşi, un mare număr de alte defecte ale membranei eritrocitare, ale hemoglobinei şi ale metabolismului intracelular care pot fi identificate numai cu ajutorul unui laborator hematologic experimentat.

Voi finaliza acest post cu abordarea tratamentului. Abordarea terapeutică a anemiei începe din timpul evaluării clinice. La fel de importantă ca realizarea fără întârziere a unei anamneze atente, a unui examen fizic şi a unei baterii de teste de laborator este iniţierea rapidă a tratamentului indicat. dacă anemia este atât de severă încât ameninţă viaţa pacientului, trebuie luate măsuri terapeutice pentru a asigura aportul de oxigen la ţesuturi. Acestea includ perfuzia de electroliţi şi soluţii coloidale, pentru a corecta hipovolemia, şi transfuzii de masă eritrocitară, pentru a asigura oxigenarea ţesuturilor.

Poate fi necesară suplimentarea aportului de oxigen. De asemenea poate fi necesară şi administrarea unor vitamine sau medicamente esenţiale pentru un tip specific de anemie. Dacă anemia este mai puţin severă, transfuzia cu masă eritrocitară sau terapia cu minerale sau vitamine trebuie amânată până ce diagnosticul este sigur. Tratamentul "agresiv" cu fier şi câteva vitamine administrate simultan nu este niciodată potrivit. Alegerea terapiei trebuie făcută în funcţie de cauza sau cauzele ce au determinat anemia. Deseori, trebuie acţionat asupra mai mult de un factor etiologic.

De exemplu, un pacient cu anemie de stadiu final al unei boli renale va necesita tratament cu eritropoietină pentru a compensa pierderea celulelor ce secretă eritropoietina. Totuşi, eficacitatea eritropoietinei recombinate depinde de statusul rezervei de fier a pacientului. Dacă pacientului îi lipsesc depozitele reticuloendoteliale adecvate, insuficienţa rezervelor de fier va împiedica măduva eritroidă să prolifereze după administrarea de eritropoietină. De aceea, este important să fie evaluate rezervele de fier ale pacientului înainte sau după începerea tratamentului.

Opţiunile terapeutice pentru tratarea diferitelor forme de anemie au crescut foarte mult în ultimele două decenii. Componentele sângelui sunt disponibile imediat şi sunt extrem de sigure. Sunt bine stabilite tratamente eficiente pentru anemiile nutriţionale, cele hipoproliferative asociate stadiului final al bolilor renale şi inflamaţiilor cronice şi anemiile hemolitice asociate cu boli autoimune. A devenit disponibil şi un tratament chimioterapic eficient care ajută la prevenirea crizelor în siclemie. se preconizează ca în viitor multe din defectele congenitale ale structurii hemoglobinei şi ale sintezei de hemoglobină să fie tratate prin cele mai noi tehnici de inginerie moleculară.

Şi, am terminat cu acest post.... Sper să revin la postările "mai dese"...

Zile pline de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru