Hemoragia și tromboza (2)

Şi acesta va fi un post ceva mai lung deoarece vreau să finalizez acest "grup"...

Voi continua cu evaluarea clinică, pornind de la istoric. Unele elemente ale anamnezei sunt utile pentru a determina dacă o hemoragie este produsă de o perturbare a hemostazei sau de un defect anatomic local. Un prim element ar fi un istoric de hemoragie după traumatisme locale obişnuite, cum ar fi o extracţie dentară, naştere sau intervenţii chirurgicale minore.

Hemoragia suficient de mare pentru a impune o transfuzie necesită o atenţie deosebită. Un istoric familial de hemoragie sau hemoragii cu sedii multiple care nu pot fi explicate printr-un traumatism sau o intervenţie chirurgicală sugerează, de asemenea, o afecţiune sistemică. Întrucât hemoragia poate fi moderată, absenţa unui istoric familial nu exclude o afecţiune moştenită a hemostazei. Defectul poate fi localizat la nivelul trombocitelor sau al sistemului de coagulare plasmatic.

Hemoragia datorată unor defecte plachetare este de obicei superficială, localizată la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, apare imediat după traumatisme sau intervenţii chirurgicale şi este uşor controlabilă prin tratament local. Hemoragiile ce apar ca urmare a unui defect al hemostazei secundare (sistemul plasmatic de coagulare) se manifestă la ore sau zile de la producerea leziunii şi nu sunt influenţate de terapia locală. Acest tip de hemoragie este localizată cel mai frecvent la nivelul ţesutului subcutanat, muşchilor, articulaţiilor şi cavităţilor organismului. Un istoric atent şi meticulos reprezintă, probabil, cea mai importantă etapă în stabilirea prezenţei unei tulburări a hemostazei şi în ghidarea testelor de laborator iniţiale.

Asociat cu un istoric atent, examenul fizic aduce informaţii utile pentru evaluarea pacienţilor cu tulburări ale hemostazei. Sediul cel mai frecvent în care se pot observa hemoragiile este reprezentat de tegumente şi mucoase. Colecţiile sanguine la nivelul tegumentelor sunt denumite purpură şi pot fi clasificate în funcţie de sediul hemoragiei. Hemoragiile mici, punctiforme, intradermice, datorate extravazării hematiilor din capilare, sunt denumite peteşii şi sunt caracteristice pentru defectele plachetare, în special pentru trombocitopenia severă.

Colecţiile subcutanate mai mari, datorate extravazării sângelui din arteriole şi venule mici, reprezintă echimoze (vânătăi) sau, dacă sunt mai profunde şi palpabile, hematoame. Sunt frecvente la pacienţii cu defecte plachetare şi urmează după traumatisme minore. Există şi alte leziuni cutanate şi mucoase, cum ar fi dilataţia capilarelor, telangiectazia, ce pot determina hemoragii în absenţa oricăror tulburări de hemostază. În plus, pierderea suportului de ţesut conjunctiv pentru capilare şi vene mici, ce apare cu vârsta, creşte fragilitatea venelor superficiale, cum ar fi cele de pe faţa dorsală a mâinii, ducând la extravazarea sângelui în ţesutul celular subcutanat, purpura senilă.

Menoragia este deseori o problemă gravă pentru femeile cu trombocitopenie severă sau disfuncţie plachetară. În plus, pacienţii cu tulburări ale hemostazei primare, în special cei cu boala von Willebrand, pot avea hemoragii gastrointestinale recurente. După cum s-a menţionat anterior, hemoragia în cavităţile seroase, retroperitoneal sau în articulaţii reprezintă o manifestare frecventă a deficitelor de coagulare plasmatică. Hemoragiile articulare repetate pot duce la îngroşarea sinovialei, inflamaţie cronică, apariţia colecţiilor lichidiene şi pot eroda cartilajul articular, determinând deformări articulare cronice, cu limitarea mobilităţii.

Astfel de deformări sunt prezente în special la pacienţii cu deficit de factori VIII şi IX, cele două tulburări de coagulare sex-linkate, denumite hemofilii. Din motive neclare, hemartrozele sunt mai puţin frecvente în alte defecte ale coagulării plasmatice. Colecţiile sanguine la nivelul cavităţilor seroase sau ale ţesuturilor moi pot determina necroză secundară a ţesuturilor sau compresie nervoasă. Hematoamele retroperitoneale pot produce compresia nervului femural, iar colecţiile de sânge slab coagulat la nivelul ţesuturilor moi pot mima o transformare malignă (sindromul pseudotumoral). Hemoragiile la nivelul orofaringelui, unde sângerarea poate compromite funcţionarea normală a căilor aeriene, şi cele de la nivelul sistemului nervos central pot pune în pericol viaţa. Hemoragiile intracerebrale reprezintă una din cauzele majore de deces la pacienţii cu defecte severe de coagulare.

Din punct de vedere al testelor de laborator, cele mai importante teste de screening ale mecanismelor hemostazei primare sunt: 1. timpul de sângerare (un indicator sensibil al funcţiei plachetare) şi 2. numărătoarea trombocitelor (acesta fiind foarte util, fiind uşor de realizat şi se corelează bine cu predispoziţia la hemoragii). Valorile normale ale trombocitelor sunt între 150.000 şi 450.000 pe milimetru cub de sânge. Atât timp cât numărul plachetelor este peste 100.000 pe milimetru cub, pacienţii rămân asimptomatici şi timpul de sângerare este normal.

Pacienţii cu un număr de plachete sub 50.000 pe milimetru cub prezintă hemoragii rapide după contuzii, manifestate prin purpură cutanată după traumatisme minore şi sângerări după intervenţii chirurgicale la nivelul mucoaselor. Pacienţii cu mai puţin de 20.000 trombocite pe milimetru cub au o incidenţă mult crescută a hemoragiilor spontane, prezintă de obicei peteşii şi pot avea hemoragii intracraniene sau alte hemoragii interne spontane.

Principalele cauze de trombocitopenie sunt reprezentate de: 1. scăderea producţiei medulare de megacariote (a. infiltrarea măduvei cu tumori, fibroze şi b. insuficienţa medulară în anemia aplastică, hipoplastică sau ca efect al administrării de medicamente), 2. sechestrarea splenică a plachetelor circulante (a. hipertrofia splinei datorată infiltrării tumorale şi b. congestia splinei datorată hipertensiunii portale), 3. distrugerea crescută a plachetelor circulante (a. distrugerea nonimună datorată protezelor vasculare, valvelor cardiace, coagulării intravasculare diseminate , septicemiei sau vasculitei şi b. distrugerea imună datorată autoanticorpilor faţă de antigenele plachetare, anticorpilor asociaţi cu ingestia de medicamente şi complexelor imune circulante ca în cazul lupusului eritematos sistemic, agenţilor virali sau septicemiilor bacteriene).

Pacienţii cu anomalii calitative ale trombocitelor au un număr de plachete normal şi un timp de sângerare prelungit. Tulburările hemostazei primare (ale plachetelor) sunt reprezentate de: 1. defecte ale adeziunii plachetare (cu a. boala von Willebrand şi b. sindromul Bernard-Soulier reprezentat de absenţa sau disfuncţia glicoproteinei Ib/ IX), 2. defecte ale agregării plachetare (cu trombastenia Glanzmann reprezentat de absenţa sau disfuncţia glicoproteinei IIb/ IIIa), 3. defecte ale secreţiei plachetare (cu a. scăderea activităţii ciclooxigenazei datorată medicamentelor ca aspirină şi antiinflamatorii nesteroidiene sau având cauză congenitală, b. deficite ale depozitelor granulelor cu cauze congenitale sau dobândite şi c. uremie rezultată în urma "acoperirilor" plachetare determinate, de exemplu, de penicilină sau paraproteine) şi 3. defecte de coagulare plachetare (ca în cazul sindromului Scott).

Timpul de sângerare se determină prin practicarea unei incizii mici, superficiale, şi măsurarea duratei sângerării din acea zonă. Deşi este un "biotest" relativ simplu, datorită unei standardizări atente, a devenit un test fidel şi sensibil al funcţiei plachetare. Tehnica cea mai larg răspândită utilizează un bisturiu tip sau automat pentru controlul lungimii şi profunzimii inciziei (de obicei 1 mm adâncime şi 9 mm lungime) şi un sfigmanometru reglat la 40 mmHg, pentru a destinde uniform patul capilar de la nivelul antebraţului.

Pentru a fi util, timpul de sângerare trebuie practicat de un tehnician cu experienţă, întrucât diferenţe mici de tehnică au un mare efect asupra rezultatelor testelor. Deşi orice pacient cu un timp de sângerare peste 10 minute are un risc uşor crescut de hemoragie, acest risc nu devine semnificativ decât la pacienţii cu valori ale timpului de sângerare ce depăşesc 15-20 minute (existând o corelaţie aproape liniară între timpul de sângerare şi numărul de trombocite). Când se descoperă un deficit al hemostazei primare, sunt necesare teste specializate pentru a determina cauza disfuncţiei plachetare.

Un diagnostic precis este important, deoarece pacienţii cu hemoragii datorate afectării hemostazei primare pot necesita tratament cu masă trombocitară, cu anumiţi hormoni (desmopresină, estrogeni, glucocorticoizi) sau cu fracţiuni plasmatice, în funcţie de natura afecţiunii. Ocazional, pacienţii cu multiple antecedente de hemoragii, în special cei cu boala von Willebrand (forma uşoară, pot avea un timp de sângerare normal la o testare iniţială, datorită variaţiilor ciclice ale nivelului factorului von Willebrand). Aceştia necesită testări repetate pentru a stabili un diagnostic precis.

Funcţia de coagulare a plasmei este evaluată uşor cu ajutorul unor teste de laborator simple cum sunt: timpul de tromboplastină parţială (TPT), timpul de protrombină (TP), timpul de trombină (TT) şi determinarea cantitativă a fibrinogenului. TPT testează calea intrinsecă a coagulării, evaluând eficacitatea factorilor XII, KGMM, PK, XI, IX şi VIII. TP testează calea extrinsecă, dependentă de factorul tisular. Ambele teste evaluează calea comună a coagulării, ce implică toate reacţiile ce apar după activarea factorului X.

Prelungirea TPT şi TP ce nu se corectează după adăugarea de plasmă normală sugerează prezenţa unui inhibitor al coagulării. Când atât TPT şi TP sunt prelungite, devine necesară utilizarea unui test specific pentru a evalua conversia fibrinogenului în fibrină (poate fi utilizat fie TT, fie determinarea nivelului fibrinogenului). Când se constată anomalii în oricare din aceste teste, pot fi solicitate investigaţii mai specifice ale factorilor de coagulare, pentru a determina natura defectului. Există câteva anomalii rare ale coagulării, care pot rămâne nedetectate, deoarece nu modifică testele de screening discutate.

Acestea sunt deficitul de factor XIII, deficitul de inhibitor alfa2 al plasminei, deficitul de PAI-1 (care este cel mai important inhibitor al activatorilor plasminogenului) şi sindromul Scott, un defect de coagulare plachetar. Un test pentru polimerizarea fibrinei (dependentă de factorul XIII), cum ar fi solubilitatea cheagului în 5-M-uree, trebuie solicitat atunci când TP şi TPT sunt amândouă normale, dar există istoric de hemoragii frecvente.

Sistemul fibrinolitic poate fi investigat prin măsurarea timpului de liză a cheagului euglobulinic sau a cheagului sanguin total şi pentru măsurarea nivelelor de inhibitor alfa2 al plasminei şi IAP-1. Sindromul Scott poate fi diagnosticat prin măsurarea timpului de protrombină, care evaluează cantitatea de protrombină reziduală.

Bolile asociate cu tromboza sunt: A. congenitale (cu 1. inhibiţie deficitară a factorilor de coagulare: a. factor V Leiden - rezistent la inhibiţia de către proteina C activată, b. deficit de antitrobină III, c. deficit de proteină C, d. deficit de proteină S, 2. liză alterată a cheagului cu a. disfibrinogenemia, b. deficitul de plasminogen, c. deficit de tAP, d. exces de PAI-1 şi 3. cu mecanism incert - cum este cazul hemocistinuriei) şi B. dobândite (cu 1. boli sau sindroame cu a. lupus anticoagulant, b. malignităţi, c. boli mieloproliferative, d. purpura trombotică trombocitopenică, e. tratamentul estrogenic, f. hiperlipemia, g. diabetul zaharat, h. hipervâscozitatea, i. sindromul nefrotic, j. insuficienţa cardiacă congestivă şi k. hemoglobinuria paroxistică nocturnă şi 2. stări fiziologice cu a. sarcina, b. obezitatea, c. stările postoperatorii, d. imobilizarea şi e. vârsta înaintată).

Nu există teste clinice de screening pentru depistarea pacienţilor suspecţi de a avea o stare de hipercoagulabilitate sau tulburări pretrombotice. În laboratoarele de cercetare au fost elaborate teste ce măsoară peptidele cu greutate moleculară mică sau complexele ce inhibă enzimele generate în timpul coagulării. De exemplu, au fost puse la punct teste radioimunologice pentru fibropeptidele A şi B, pentru complexul trombină-antitrombină şi pentru fragmentele de clivare ale protrombinei. La pacienţii cu stări pretrombotice sau la cei cu tromboembolism au fost raportate niveluri crescute ale acestor produşi.

În prezent, pacienţii suspectaţi de a avea o stare de hipercoagulabilitate pe baza datelor clinice trebuie supuşi unor teste specifice pentru depistarea puţinelor defecte cunoscute actualmente. Testele disponibile în mod curent pot identifica 10-20% din cazurile de tromboză familială, ce reprezintă o mică parte din pacienţii ce se prezintă la medic cu fenomene tromboembolice. Sindroamele inhibitorii sau anticoagulantele circulante se datorează, de obicei, anticorpilor care scad activitatea factorilor de coagulare. Nu reprezintă o cauză frecventă de hemoragie, şi necesită teste diagnostice specifice.

Prezenţa inhibitorilor este probabilă atunci când modificările testelor de screening nu pot fi corectate prin adăugarea de plasmă normală în plasma pacientului. Anticorpi specifici împotriva unor factori ai coagulării pot fi prezenţi: 1. postpartum, 2. la pacienţii cu boli autoimune, ca lupusul eritematos sistemic, 3. la pacienţii ce folosesc medicamente cum ar fi penicilina sau streptomicina şi 4. la pacienţii în vârstă, fără alte boli. În plus, dintre pacienţii cu hemofilie severă care au primit transfuzii multiple, 10 - 20% dezvoltă anticorpi inhibitori.

Unii pacienţi, în special cei cu lupus eritematos sistemic, pot ave anticorpi anticoagulanţi nespecifici ce interferă cu legarea factorilor coagulării de fosfolipide şi prelungesc TP şi TPT, dar nu determină o hemoragie evidentă clinic. Prezenţa anticoagulantelor specifice lupusului poate creşte riscul de tromboembolism şi poate determina infarct placentar şi avorturi recurente în al doilea trimestru de sarcină. Unii pacienţi pot dezvolta inhibitori care nu sunt anticorpi. De exemplu, la mulţi pacienţi cu hemoragie evidentă clinic s-au descris mucopolizaharide circulante cu activitate similară heparinei.

Gata, ajunge pentru azi! Oricum, după ce voi finaliza tot ceea ce găsesc ca fiind util, voi "completa" toate posturile Noii Medicine, inclusiv pe acesta, cu noi elemente... Dar, pentru data viitoare voi trece la modificările patologice ale granulocitelor şi monocitelor.

Ca de obicei, vă urez să aveţi parte şi să daţi de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru