Evaluarea stării de nutriție (1)

Deficitul nutriţional este rar întâlnit în rândul populaţiei sănătoase care trăieşte în zonele industrializate. Proteinele de calitate superioară din dietă şi alte alimente sunt abundente în aceste zone, eliminând astfel posibilitatea apariţiei kwashiorkor-ului (o formă de malnutriție cauzată de deficienţa de proteine îin dieta) şi marasmului.

Îmbunătăţirea conservării alimentelor, împachetarea şi modul de distribuţie al acestora au redus variaţiile sezoniere ale ingestiei diferiţilor factori nutritivi. Îmbunătăţirea conţinutului alimentelor cu vitamine şi minerale esenţiale, cum ar fi iodul în sare, vitamina D în lapte şi fier şi vitaminele din complexul B în făină, a dus la eliminarea unor situaţii carenţiale comune odinioară, cum ar fi guşa prin deficit de iod, rahitismul sau deficitul de acid folic. Însă, la populaţia din zonele industrializate, cea mai comună afecţiune nutriţională este obezitatea.

Succesul programelor de sănătate publică în prevenirea carenţelor alimentare a fost dat, într-o oarecare măsură, de o evaluare de rutină a stării de nutriţie, dar diagnostice de nutriţie apar rar în tabele şi în date evolutive. Totuşi, subnutriţia are o contribuţie importantă la morbiditate şi mortalitate. Asemenea deficienţe sunt rareori atribuite unor boli subiacente, dar în multe cazuri, compromiterea stării de nutriţie precede dezvoltarea bolilor, contribuie la mortalitate şi scade capacitatea de însănătoşire.

Evaluarea de rutină a stării de nutriţie este necesară pentru a identifica aceste situaţii în care intervenţia nutriţională este esenţială pentru însănătoşire. Evaluarea din punct de vedere nutriţional este destinată să urmărească trei aspecte ale nutriţiei globale - echilibrul energetic, proteic şi al microelementelor, şi are trei componente: istoricul nutriţiei, examinarea fizică atentă cu măsurători antropometrice simple şi datele de laborator.

Să trecem acum la câteva elemente despre istoricul stării de nutriţie! Evaluarea statusului nutriţional ar trebui începută cu o notaţie cronologică a greutăţii corporale şi a schimbărilor intervenite la nivelul acesteia. Întrebări despre greutatea corporală a unui individ, în special în momentele cheie ale vieţii sale, cum ar fi terminarea liceului, a facultăţii sau o căsătorie, pot uşura această evaluare. Modificările semnificative ale greutăţii ar trebui investigate cu atenţie.

Modificările în greutate au fost urmate de modificări ale activităţii fizice, ale ingestiei sau ale stării de sănătate? Fractura de şold este deseori precedată de scăderea în greutate, pe când hipertensiunea, hiperlipemia şi rezistenţa la insulină sunt deseori asociate cu creşterea în greutate. Ar trebui reţinut faptul că modificările greutăţii pot uneori să fie ambigue, în particular în prezenţa edemelor. Mai mult, o persoană care a fost iniţial obeză poate pierde până la 15 kg din cauza unei afecţiuni consumptive şi să aibă o greutate corporală normală, în ciuda micşorării masei corporale. În aceste condiţii, estimarea masei musculare ar trebui făcută printr-o tehnică descrisă mai jos.

O persoană sănătoasă care are o alimentaţie variată este foarte puţin probabil să prezinte deficienţe ale dietei, dar nu toţi indivizii au o dietă variată. Pentru a evalua aportul nutriţional al dietei, pacientul este rugat să îşi noteze tot ce a mâncat în ultimele 24 ore (dimineaţa, la prânz, seara şi între mese), iar toate aceste informaţii vor fi folosite pentru a determina dacă alimentele consumate sunt suficient de variate şi adecvate. Consumă pacientul, într-o zi obişnuită, mai multe tipuri de legume şi fructe, precum şi alimente care conţin calciu? Care dintre alimente lipsesc? Este cantitatea de alimente adecvată, nici prea mare, nici prea mică? Mesele sunt pregătite de către pacient sau de altcineva? Sunt probleme sociale, medicale, dentare care restricţionează alegerea alimentelor? În acest sens se poate utiliza următoarea "formulă" de evaluare a nutriţiei...

1.  Pentru pacienţii în ambulator: a. Necesarul energetic: Greutatea corporală şi greutatea în raport cu înălţimea reprezintă indicatori ai balanţei energetice. Dezechilibrul între aportul şi consumul energetic determină pierdere sau câştig în greutate. Evoluţia greutăţii corporale se face şi în raport cu evenimente cheie din viaţa individului (absolvirea liceului, facultăţii, căsătoria, căsătoria, etc.). Sunt modificările greutăţii corporale voluntare sau involuntare? b. Necesarul de proteine: Cei mai mulţi pacienţi îşi asigură necesarul de proteine printr-o combinaţie de alimente şi nu dintr-unul singur. De exemplu, proteinele reprezintă 0,5% din legumele gătite, 4% din lapte, 23% din carne şi 10% din paste făinoase negătite. 40g de proteine (suficiente pentru o persoană de 50 kg) sunt conţinute în oricare din următoarele alimente: 200 g peşte, pasăre, carne roşie; 150g nuci; 130g arahide sau unt de arahide; 200g brânză, 7 ouă sau 12 albuşuri; 400g orez gătit plus 470g fasole gătită; 500g tofu (brânză de soia), 1000g lapte. Necesarul proteic zilnic este de 0,8-1g/kg. c. Necesarul de microelemente:  Prin evaluarea diferitelor tipuri de alimentaţie se poate evalua şi riscul apariţiei deficitului vitaminic. Această apreciere este în principal importantă la pacienţii cu un venit fix sau la cei care trăiesc singuri. Vitamina A: carne, lapte, ouă, legumele colorate intens în galben şi cu frunze verzi. Tiamina: carne, lapte, ouă, făină îmbogăţită. Riboflavina: carne, lapte, ouă. Niacina: carne, legume şi cereale bogate în amidon. Vitamina B: carne, legume bogate în amidon. Vitamina B12: lapte, carne, ouă. Acidul folic şi acidul pantoteic: ubicuitari. Vitamina C: legume, fructe, lapte. Vitamina D: lapte fortificat, carne. Vitamina E: legume colorate intens în galben cu frunze verzi, carne, ouă, fructe, lapte. Fier: carne, spanac, stafide, făină îmbogăţită, linte. Calciu: produse lactate.

2. Pentru pacienţii cu afecţiuni acute: a. Necesarul energetic: Afecţiunile acute perturbă cele două componente ale echilibrului energetic. Boala scade apetitul şi aportul energetic şi creşte consumul de energie datorită febrei, infecţiei sau traumatismului sau scade consumul energetic prin reducerea activităţii fizice. b. Necesarul de proteine: Bolile pot creşte necesarul proteic prin i. Rată crescută a metabolismului, ii. Pierderi proteice prin piele (arsuri, exfoliaţii), tractul gastrointestinal (enteropatia cu pierdere de proteine) sau rinichi (proteinuria). Necesarul zilnic proteic este i. În cazul unui stres moderat de 1-2 g/kg (infecţii, fracturi, chirurgie), ii. În cadrul unui stres sever de 2-2,5 g/kg (arsuri, fracturi multiple). c. Necesarul de microelemente: afecţiunile acute sunt autolimitate (microelementele cel mai probabil a fi afectate sunt reprezentate de vitaminele complexului B, care au un turn-over rapid).

3. Pentru pacienţii cu afecţiuni cronice: a. Necesarul energetic: Afecţiunile cronice necesită o adaptare pe termen lung a schimbărilor echilibrului energetic. Durata încercărilor compromise de corectare a balanţei energetice poate realiza prin ea însăşi un dezechilibru energetic. b. Necesarul proteic: Bolile cronice pot creşte necesarul de proteine din dietă. Sindromul nefrotic atrage ingestie zilnică de proteine crescută pentru a compensa pierderile proteice şi pentru a împiedica apariţia depleţiei proteice. Infecţiile cronice cresc catabolismul proteic pentru producerea de energie, necesarul proteic dublându-se, pentru a menţine cantitatea de aminoacizi necesari pentru sinteza de noi proteine. Hipertiroidismul creşte rata de metabolism, conducând la o rată mare a catabolismului proteic, pentru producerea de energie (necesarul proteic se poate dubla). Psoriazisul creşte pierderile proteice la nivelul pielii, necesarul proteic crescând proporţional cu pierderile. c. Necesarul de microelemente: Afecţiunile cronice pot afecta absorbţia microelementelor. Rezecţia gastrică: scade absorbţia calciului şi a fierului dacă duodenul este bypass-at.

Rezecţia proximală a intestinului subţire: scade absorbţia vitaminei B12 şi a sărurilor biliare. Medicamentele pot afecta aportul de microelemente: clorochina, levadopa, teofilina pot scădea apetitul, propiltiouracilul şi rifampicina pot modifica gustul. Hidroxizina, imipramina cresc apetitul. Excesul de etanol poate conduce la o malabsorbţie a tiaminei, vitaminei B12 şi folatului. Fenitoina, fenobarbitalul, piridamina pot scădea nivelurile de folat, vitamina B6, vitamina B12 şi pot creşte necesarul de vitamină D. Metotrexatul scade nivelurile de folat prin creşterea excreţiei de folat. Antimalaricele (primetamină şi sulfadiazină) şi antibioticele (penicilina, sulfonamide) scad nivelurile de folat.

Bicarbonatul de sodiu reduce absorbţia folatului prin scădere pH-ului jejunal. Salicilaţii cresc excreţia de vitamină C şi folat şi determină deficienţă de fier dacă apar sângerări gastrointestinale. Blocanţii de receptori H2 scad absorbţia de vitamină B12, probabil prin scăderea formării de acid clorhidric şi pepsină. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot determina deficit de fier prin sângerări gastrointestinale. Glucocorticoizii cresc pierderile de calciu din vase.

Bolile pot acţiona asupra greutăţii corporale prin mai multe mecanisme, incluzând scăderea ingestiei de alimente prin anorexie sau situaţia în care aportul energetic nu este suficient de mare în raport cu necesităţile crescute din febră, infecţii sau traumatisme. Precizarea diagnosticului în sine poate contribui la scăderea în greutate ca urmare a postului alimentar necesar pentru diverse analize de laborator sau a procedurilor diagnostice.

Terapia medicamentoasă poate afecta gustul sau reduce apetitul, conducând la pierderea în greutate. Nu toate afecţiunile determină scădere în greutate (când efectul principal asupra balanţei energetice constă într-o reducere a activităţii fizice, dacă aportul energetic rămâne neschimbat sau creşte, poate apare excesul de greutate). Afecţiunile acute sau cronice cresc necesarul de energie, proteine şi microelemente.

Necesarul proteic poate fi triplu în afecţiunile severe. Pacienţii a căror ingestie este restricţionată de diverşi factori prezintă un risc crescut de deficienţă nutriţională. Când evaluarea iniţială sugerează o dietă inadecvată, este indicată o evaluare mai atentă a dietei. În afecţiunile cronice, durata, severitatea şi modul în care a avut loc câştigul sau pierderea în greutate (constant, înrăutăţire progresivă, câştig sau pierdere ponderală instalate rapid) pot furniza o apreciere cronologică a evoluţiei afecţiunilor şi a modificării concomitente a apetitului şi activităţii fizice. Istoricul stării de nutriţie ar trebui să cuprindă încercări de îmbunătăţire a greutăţii corporale, precum şi o evaluare a cauzelor succesului sau eşecului acestor încercări.

Momentan, mă voi opri aici. Data viitoare voi continua cu prezentarea elementelor legate de procesul nutriţional.

Să aveţi parte de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru