Obezitatea (1)

Obezitatea este o afecţiune cronică a cărei prevalenţă este în creştere şi care determină apariţia riscului pentru dezvoltarea diabetului zaharat, hipertensiunii, a bolilor de inimă, a afecţiunilor vezicii biliare şi a unor forme de cancer. Obezitatea poate fi privită ca o consecinţă a interacţiunii dintre factorii de mediu şi substratul genetic individual, în particular fiind vorba despre susceptibilitate genetică.

Aceste gene cresc depozitele de grăsime, atunci când alimentaţia este limitată, şi determină o creştere a riscului de apariţie a obezităţii când alimentaţia este abundentă, iar consumul energetic este scăzut. Prevalenţa obezităţii a crescut lent după cel de-al doilea război mondial şi a crescut cu 30% în ultimul deceniu. În plus de abordarea factorilor genetici şi de mediu, vom defini problema obezităţii, vom descrie metodele de măsurare a acesteia, şi vom studia impactul diferitelor tipuri de obezităţi din punct de vedere al dispunerii grăsimii, apreciind prognosticul îmbolnăvirii şi rezumând opţiunile de tratament disponibile.

Deci, să procedăm la precizarea definiţiei şi a măsurătorilor. Atât obezitatea, cât şi distribuţia ţesutului adipos sunt factori prognostici utili ai mortalităţii în exces şi ai riscului de apariţie a diabetului zaharat, a bolilor de inimă, hipertensiunii şi a afecţiunilor vezicii biliare. Obezitatea, definită ca o creştere a ţesutului adipos total al organismului, este frecvent cunoscută sub denumirea de exces ponderal, deoarece gradul de supraponderabilitate este uşor de asociat cu riscurile legate de obezitate, iar măsurătorile directe ale ţesutului adipos sunt costisitoare.

Distribuţia regională a ţesutului adipos sau topografia acestuia are, de asemenea, o influenţă mare asupra riscului de îmbolnăvire. De exemplu, creşterea depozitelor adipoase viscerale sau abdominale se corelează cu riscul de apariţie al bolilor cardiace, diabetului zaharat, hipertensiuni arteriale, bolilor vezicii biliare şi cancerului de sân.

Metodele/ tehnicile de măsurare sau estimare a ţesutului adipos al organismului şi a distribuţiei sale sunt destul de multe şi sunt utilizate în funcţie de cost, uşurinţa folosirii, exactitatea estimărilor şi măsurătorile adipozităţilor regionale. Ele sunt reprezentate de metodele: 1. înălţime şi greutate, 2. pliurile cutanate, 3. circumferinţe, 4. ultrasunete (densitate), 5. imersie, 6. pletismografie, 7. apă grea (cu a. tritiată şi b. oxid de deuteriu sau ozon), 8. izotopul potasiului (K40), 9. conductivitatea electrică a întregului organism, 10. impedanţa bioelectrică, 11. gaz liposolubil, 12. tehnica de absorbţie (a. absorbţia duală a razelor X şi b. absorbţia duală a fotonului), 13. tomografia computerizată, 14. rezonanţa magnetică nucleară şi 15. activarea neutronilor.

În afara tehnicilor de măsurare sau estimare a ţesutului adipos total al organismului, pot fi măsurate şi înălţimea şi greutatea, cu precizie, putându-se furniza informaţii valoroase din aceste măsurători. tehnica de absorbţie duală a razelor X, care s-a dezvoltat pentru evaluarea densităţii osoase, oferă cea mai bună evaluare a ţesutului adipos total al organismului. Adipozitatea regională poate fi măsurată exact prin RMN sau TC (în scopuri practice, măsurarea circumferinţei taliei sau a diametrului sagital reprezintă cei mai utili parametri). Raportul dintre  circumferinţa taliei şi circumferinţa la nivelul şoldurilor este larg folosit pentru a estima adipozitatea regională, dar nu este exact.

Excesul ponderal poate fi definit di  tabelele pentru înălţime şi greutate şi prin aprecierea procentelor de supraponderabilitate sau de greutate relativă (raportul dintre greutatea actuală şi cea ideală). Totuşi, cea mai folosită formulă pentru a relaţiona înălţimea cu greutatea este indicele de masă corporală (IMC), care este raportul dintre greutate şi pătratul înălţimii, unde greutatea este exprimată în kg, iar înălţimea în metri (despre IMC am prezentat unele elemente în posturile anterioare).

Un IMC între 20 şi 25 kg/ m pătrat este, de obicei, considerat ca fiind o valoare bună pentru cei mai mulţi indivizi. Excesul ponderal este definit de un IMC peste 27, iar obezitatea este definită de un IMC peste 30. Câştigul ponderal poate creşte riscul de îmbolnăvire, chiar dacă IMC nu depăşeşte 25. La femei, câştigul ponderal mai mare de 5 kg este asociat cu creşterea riscurilor de diabet şi boli cardiovasculare, iar la bărbaţi orice creştere în greutate după 25 de ani pare a creşte riscul îmbolnăvirii. În practică, determinarea IMC, estimarea taliei abdominale şi evaluarea antecedentelor heredo-colaterale privind bolile de inimă, diabet zaharat, afecţiuni biliare sau hipertensiunea furnizează informaţii valoroase pentru a evalua pacientul obez.

Pe baza acestor consideraţii s-a realizat un tabel (ce va fi inserat în documentaţiile de pe www.dorinm.ro, la vremea respectivă) cu greutatea ideală pentru bărbaţi şi femei. Ţesutul adipos al organismului şi distribuţia acestuia sunt determinate de sex, vârstă, gradul activităţii fizice şi numeroase medicamente. Atât la bărbaţi, cât şi la femei, ţesutul adipos reprezintă mai puţin de 20% şi poate creşte la bărbaţii în vârstă până la 25 procente. La femeile tinere, depozitele adipoase pot fi sub 30% şi cresc treptat la mai mult de 35% la femeile în vârstă. La toate vârstele după pubertate femeile sunt mai grase decât bărbaţii.

Prevalenţa obezităţii este în funcţie de anumite criterii de diagnostic. În cele mai multe ţări europene, obezitatea este definită de un IMC peste 30, iar supraponderalitatea de un IMC între 25-27 şi 30. se înregistrează o creştere lentă a prevalenţei la ambele sexe de la începutul studiilor, cu peste 40 de ani în urmă, iar în anii 90 s-a înregistrat o creştere cu 30%.

Susceptibilitatea genetică/ determinismul genetic poate să joace un rol major în patogeneza obezităţii sau o creştere a susceptibilităţii la apariţia acesteia. Tipurile dismorfe ale obezităţii umane în care factorii genetici joacă un rol major includ sindromul Prader-Willi (a. ereditate sporadică, două treimi au defect, b. statură mică, c. obezitate generalizată până la severă cu debut la 1-3 ani, d. aspect craniofacial cu diametru bifrontal mic, ochi de formă migdalată, strabism, gură în formă de V şi boltă palatină înaltă, e. membre: mâini şi picioare mici, hipotonie, f. aparat reproductiv cu hipogonadism, g. alte trăsături: hipoplazia smalţului dentar, hiperfagie, temperament coleric şi vorbire nazonată şi h. retardare mintală uşoară până la moderată), sindromul Ahlstrom (a. cu ereditate autosomal recesivă, b. statură normală, rareori mică, c. obezitate pe trunchi cu debut precoce la 2-5 ani, d. aparat reproductiv cu hipogonadism la bărbaţi, dar nu şi la femei), sindromul Laurence-Moon-Biedl (a. cu ereditate autosomal recesivă, b. statură normală, rareori mică, c. obezitate generalizată cu debut precoce la 1-2 ani, d. la membre cu polidactilie şi e. aparat reproductiv cu hipogonadism), sindromul Cohen (a. cu ereditate probabil autosomal recesivă, b. cu statură mică sau mare, c. cu obezitate pe trunchi cu debut în copilărie la vârsta de aproximativ 5 ani, d. aspect craniofacial cu piramidă nazală înaltă, palat arcuit, gură deschisă, depresiunea infranazală mică, e. membre cu hipotonie, mâini şi picioare înguste, f. aparat reproductiv cu funcţie gonadică normală sau hipogonadism hipogonadotrofic, g. alte trăsături reprezentate de urechi displazice şi pubertate întârziată şi h. cu retardare uşoară) şi sindromul Carpenter (a. cu ereditate autosomal recesivă, b. obezitate pe trunchi şi la nivel gluteal, c. aspect craniofacial cu acrocefalie, piramidă nazală joasă şi boltă palatină înaltă, d. membre cu polidactilie, sindactilie şi genu valgum, e. aparat reproductiv cu hipogonadism şi f. retardare mintală foarte uşoară).

Au fost clonate 4 gene ale căror mutaţii determină obezitate. gena leptinei are expresie numai la nivelul ţesutului adipos, iar la obezitatea moştenită recesiv ob/ ob cele două copii ale genei sunt incomplete, din cauza prezenţei unui codon stop care trunchiază proteina la nivelul aminoacidului 105. Proteina leptinei este secretată normal de către celulele adipoase şi nivelurile circulante de leptină sunt crescute, atât în statusul normal cât şi la obezi. Tratamentul cu leptină scade ingestia de alimente şi obezitatea.

Susceptibilitatea genetică la obezitate a fost studiată mult, iar variabilitatea între 30 şi 50% în ţesutul adipos total al organismului se crede a fi determinată genetic. La indivizii care devin obezi după o dietă în grăsimi, cel puţin 12 locusuri cromozomiale joacă un rol important în exprimarea acestei susceptibilităţi.

Cât despre celulele adipoase şi obezitatea, în plus faţă de rolul în depozitarea grăsimilor, celula adipoasă este şi un important organ secretor. Ea produce protein-lipaza, care este implicată în hidroliza trigliceridelor, a lipoproteinelor cu densitate foarte joasă (VLDL), a chilomicronilor şi a factorilor complementului D (adipsina) şi C3b. Adipocitul produce, de asemenea, citokine cum ar fi factorul alfa de necroză tumorală, angiotensinogenul şi leptina.

Celulele adipoase produc mari cantităţi de lactat şi metabolizează glucoza, pentru a furniza glicerol-3-fosfat pentru sinteza de trigliceride. În condiţiile unei diete excesive, celulele adipoase sintetizează acizi graşi cu lanţ lung. Cele mai multe forme de obezitate sunt asociate cu mărirea numărului celulelor adipoase şi creşterea ratei de lipoliză bazală. Celulele adipoase servesc ca rezervor pentru depozitul de acizi graşi eliberaţi din chilomicroni şi pot, în schimb, să elibereze aceşti acizi graşi prin intermediul unui hormon intracelular lipazo-sensibil. În multe forme de obezitate severă cu debut în copilărie, numărul total de celule adipoase este crescut.

Factorii de mediu interacţionează cu susceptibilitatea genetică în cadrul patogeniei obezităţii. De exemplu, afectarea hipotalamusului prin traumatism sau intervenţie chirurgicală şi leziuni distructive în regiunea nucleilor ventromedial sau paraventricular ai hipotalamusului pot produce obezitate. Cei doi factori majori ai obezităţii hipotalamice sunt hiperfagia şi afectarea sistemului nervos vegetativ, în sensul creşterii activităţii sistemului nervos parasimpatic şi scăderii activităţii celui simpatic.

O explicaţie pentru această secvenţă a evenimentelor poate fi dată de afectarea secreţiei de neuropeptid Y (NPY). NPY este produs în nucleul arcuat şi acţionează la nivelul hipotalamusului, stimulând foamea (poate de asemenea afecta funcţia de reproducere, să scadă activitatea simpatică şi să crească activitatea parasimpatică - alte trăsături caracteristice ale obezităţii hipotalamice). Sindromul obezităţii hipotalamice este capătul unei combinaţii de factori genetici şi de mediu.

Tot la acest capăt se găsesc câteva boli endocrine asociate cu obezitatea, incluzând boala Cushing şi sindromul ovarelor polichistice, precum şi obezitatea indusă medicamentos. medicamentele asociate cu creşterea greutăţii corporale sunt reprezentate de: fenotiazide (în ordinea descrescătoare a "forţei efectului": clorpromazina, tioritazina, trifluoperazina, mesoridazina, promazina, mepazina, perfenazina, proclorperazina, haloperidol şi loxapina), antidepresive (în aceeaşi "ordine": amitriptilina, imipramina, doxepin, fenelzin, amoxapina, desipramina, trazodon şi tranilcipromina), antiepileptice (valproat şi carbamazepină), steroizi (glucocorticoizi şi megestrol acetat) şi antihipertensive (terazosin). Unele din medicamente, cum ar fi megestrolul acetat, au fost folosite pentru a creşte apetitul în anorexia din cadrul caşexiei neoplazice.

Gata, ajunge pentru azi!

Să avem parte de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru