Anorexia și bulimia nervoasă (2)

Deci, să continuăm cu tabloul clinic! Anorexia nervoasă apare în mod obişnuit, înainte sau imediat după pubertate, dar se poate manifesta şi mai târziu (în jurul vârstei de 25 de ani). Mulţi pacienţi au fost supraponderali în copilărie. Emacierea este similară celei întâlnite la victimele din lagărele de concentrare din timpul celui de-al doilea război mondial. În ciuda imensei pierderi în greutate, pacienţii neagă senzaţia de foame, slăbiciune şi oboseală. Ei sunt adesea activi din punct de vedere fizic, iar exerciţiile cu caracter ritual sunt obişnuite.

Gimnastica ritmică frenetică şi alergarea pot fi practicate după masă. Există preocuparea pentru hrană şi deseori pot fi pregătite mese sofisticate pentru alţii. Dacă împrejurările îi forţează să mănânce mai mult decât de obicei, îşi provoacă vomă cât pot de repede, adesea în toaletele publice. Constipaţia este frecventă. Amenoreea însoţeşte orice pierdere în greutate sau apare imediat după ea, dar poate să apară şi înaintea oricărei schimbări fizice. Intoleranţa la frig se datorează probabil unei deficienţe în termogeneza de reglare, secundară unei disfuncţii hipotalamice.

În cazurile avansate, apar bradicardia, hipotermia şi hipotensiunea. Grăsimea corpului nici nu se mai observă, iar oasele proemină prin piele (ţesutul sânilor se păstrează adesea). Pielea poate fi uscată şi cu cruste şi adesea galbenă din cauza carotenemiei (vizibilă mai ales în palme). Părul de pe corp adesea creşte, este de obicei fin şi mătăsos, asemănător lanugo-ului, dar pot apărea şi manifestări clare de hirsutism.

Glandele parotide pot fi mărite, ca în cazul altor forme de înfometare. Prolapsul valvelor mitrale se datorează nepotrivirii valvă-volum ventricular, ca urmare a descreşterii în volum a ventriculului stâng, provocată de înfometare. Edemul apărut în absenţa hipoalbuminemiei se datorează probabil incapacităţii lichidului extracelular de a se diminua proporţional cu masa corpului în timpul pierderii în greutate. Datorită edemelor de la picioare şi glandelor parotide mărite, care conferă rotunjime feţei, starea reală de emaciere poate fi mascată când pacientul este îmbrăcat.

Anomaliile de laborator includ anemia şi leucopenia (cu hipocelularitatea măduvei osoase), hipocalcemie şi hipoalbuminemie. Nivelurile betacarotenului seric tind să crească. Dacă se folosesc cantităţi însemnate de laxative şi/ sau dacă se vomează mult, poate să apară azotemie prerenală, iar azotul ureic din sânge poate atinge valori de 21 - 25 mmol/ l. Capacitatea de concentrare renală este afectată, probabil datorită reacţiei parţiale la vasopresină ca reacţie la un stimul osmotic. Colesterolul din plasmă este ocazional crescut, dar nivelul trigliceridelor nu este ridicat. Toleranţa la glucoză este anormală, ca în alte forme de înfometare.

Alte anomalii manifeste includ niveluri scăzute de IgG, IgM şi a unei varietăţi de proteine ale complementului. În ciuda acestor descoperiri, funcţia imunitară este în general menţinută şi infecţiile serioase sunt rare. Nivelurile de fier şi ceruloplasmină din plasmă sunt normale, dar capacitatea de legare a fierului este diminuată. Zincul şi cuprul din plasmă sunt scăzute, dar concentraţiile lor sunt normale în păr.

Amilaza serică poate fi crescută în absenţa pancreatinei. Nivelurile de bază ale hormonului luteinizant (LH) şi ale celui de stimulare foliculinică (FSH) sunt scăzute când pierderea în greutate este severă, iar răspunsul LH la LHRH (hormon de eliberare a hormonului luteinizant), este, de asemenea, afectat. Răspunsul FSH la LHRH este normal, deşi momentul atingerii nivelului maxim de creştere poate fi întârziat. Studii ale modelului circadian de 24 ore ale secreţiei LH arată o întârziere a stadiului de maturitate la modelul caracteristic fetelor aflate la pubertate sau în stadiul prepubertar (de exemplu, eliberarea episodică de LH lipseşte sau este prezentă doar în timpul somnului). Aceste descoperiri explică, cel puţin în parte, prezenta amenoreei.

Menstrele apar din nou odată cu creşterea în greutate, deşi greutatea necesară reinstalării menstruaţiei poate fi mai mare (aproximativ 10%) decât cea care a fost iniţial necesară primei menstre. Menstrele ovulatorii pot fi induse pacientelor care suferă de anorexie nervoasă prin tratament corespunzător cu agoniştii LHRH, ceea ce indică faptul că eliberarea de gonadotrope de către hipofiză este afectată datorită disfuncţiei hipotalamice. Nivelurile de prolactină sunt normale. Nivelurile estradiolului din plasmă sunt scăzute, dar testosteronul plasmatic este normal la femei. Nivelurile de testosteron sunt scăzute la bărbaţii care suferă de anorexie nervoasă.

Hormonul de creştere (GH), în starea de bază, poate fi normal sau crescut. O creştere a GH se produce după injectarea hormonului de eliberare a tirotropinei (TRH), ca în alte stări cu niveluri de bază ale GH ridicate, cum ar fi: acromegalia, uremia şi malnutriţia protein-calorică. Concentraţiile factorului de creştere insulin-like I sunt scăzute şi pot contribui la ridicarea nivelului hormonului de creştere printr-un feed-back negativ prin cortizol. Supresia cortizolului plasmatic prin dexametazonă şi simularea eliberării de GH prin dexametazonă sunt anormale la mulţi pacienţi. Nivelurile de tiroxină (T4) şi T4 în stare liberă sunt normale.

Concentraţiile de triiodotironină sunt reduse (T3), în nivelurile de revers T3 (rT3) sunt crescute. Nivelurile de bază ale hormonului de stimulare a tiroidei (TSH) sunt normale şi răspunsul TSH şi TRH este intact. Defectul primar în metabolismul hormonului tiroidian este activitatea scăzută a 5'-deiodinazei, care transformă T4 în T3, iar rT3 în diiodotironină în ţesuturile netiroidiene (aceste schimbări sunt caracteristice înfometării şi bolii de emaciere şi nu sunt specifice anorexiei nervoase). Densitatea osoasă scade, mecanismul fiind bănuit a fi legat de deficienţa de estrogen, dar terapia substitutivă nu reface densitatea osoasă. Cortizolul în exces poate şi el avea un rol în pierderea de masă osoasă. Cortizolul în exces poate şi el avea un rol în pierderea de masă osoasă. Nivelurile norepinefrinei sunt scăzute.

Bulimia sau "foamea de taur", constă în ingestia episodică, compulsivă, a mari cantităţi de alimente (pacientul este conştient că această foame este patologică, îi este teamă că nu se va putea opri în mod voluntar şi după alimentaţie prezintă o stare depresivă). Bulimicii au o teamă morbidă de obezitate. În timp ce creşterea temporară a poftei de mâncare poate apărea în multiple afecţiuni psihice, mulţi pacienţi au frecvent în antecedente anorexie nervoasă (exprimată sau criptică), acest fapt sugerând că este posibil ca bulimia să fie un răspuns diferit la aceeaşi factori care duc la anorexie nervoasă.

Episoadele de exacerbare a apetitului sunt urmate de vărsături provocate, cu sau fără ingestie ulterioară de laxative. Iniţial, vărsăturile sunt provocate mecanic prin iritarea faringelui cu periuţa de dinţi sau cu degetele, sau prin ingestie cu ipeca, dar apoi majoritatea pacienţilor încep să vomite reflex. Apetitul crescut este prezent zilnic (într-un studiu, media săptămânală a episoadelor de bulimie a fost de 12, cu variaţii între 1 şi 46). Durata ingestiei de alimente a fost în medie de 1,2 ore, dar au existat cazuri în care a durat 8 ore.

Cantitatea de alimente ingerată poate fi impresionantă, ajungându-se la o valoare energetică totală de 50.000 kcal. De obicei, se preferă alimentele bogate în glucide, la o masă consumându-se mai multe feluri. Într-o statistică, cele mai frecvente alimente consumate au fost, în ordine descrescătoare îngheţată, pâine, dulciuri, gogoşi, băuturi răcoritoare. Haos dietetic este termenul cel mai indicat pentru definirea alimentaţiei bulimicilor. Datorită conţinutului crescut în glucide al alimentelor ingerate, cariile dentare sunt o entitate patologică frecvent întâlnită.

Secretul care învăluie episoadele alternative de ingestie alimentară-vomă este caracteristic, astfel încât familia şi prietenii nu sunt în cunoştinţă de cauză. Deseori, bulimicii fură cel mai frecvent hrană. Printre cei afectaţi, rata de consum a alcoolului şi drogurilor este crescută. Automutilarea nu este neobişnuită şi poate fi o manifestare a tulburărilor obsesiv-compulsive. Depresia tinde să fie mai serioasă decât cea asociată anorexiei nervoase, astfel că tendinţa de suicid este un risc cert. Se poate întâlni comportament isteric. În familiile pacienţilor bulimici, incidenţa afecţiunilor psihice, alcoolismul şi consumul de droguri este mai mare decât la pacienţii cu anorexie nervoasă. În pofida relaţiei strânse cu anorexia nervoasă, se pot evidenţia câteva deosebiri.

Deşi mulţi pacienţi bulimici sunt slabi, nu se evidenţiază emaciere (în general, greutatea variază cu 15% faţă de limita medie. Frecvent, există fluctuaţii ciclice ale acesteia în sens pozitiv sau negativ). Unii pacienţi sunt uşor suprapoderali. Spre deosebire de anorexia nervoasă, multe paciente continuă să prezinte cicluri menstruale şi pot rămâne gravide. Păstrarea menstruaţiilor reflectă probabil faptul că pierderea în greutate nu este extremă. Activitatea sexuală este mai intensă la bulimici decât la anorexici.

Examenul obiectiv furnizează puţine informaţii utile, deşi în cazurile în care scăderea în greutate este semnificativă se pot observa câteva din modificările care se întâlnesc în anorexia nervoasă. Cea mai frecventă modificare evidenţiată paraclinic este hipokalemia secundară vărsăturilor şi consumului de laxative. Alcaloza metabolică poate să apară dacă pierderea de potasiu este semnificativă. Anomaliile endocrine sunt mai puţin evidente decât în anorexia nervoasă, putând fi absente.

Secreţia de serotonină şi colecistochinină este deficitară la unii pacienţi (semnificaţia acestor modificări nefiind cunoscută). Supresia prin dexametazonă este frecvent anormală. Spre deosebire de pacienţii cu anorexie nervoasă, unele femei care suferă de bulimie prezintă niveluri bazale scăzute ale prolactinei şi un răspuns exagerat la stimularea prolactinei prin TRH. Amilaza serică poate fi crescută atât în bulimie, cât şi în anorexie, fără ca aceasta să semnifice prezenţa unei pancreatite.

Pacienţii cu anorexie nervoasă sunt susceptibili la tahiaritmii ventriculare care pot duce la moarte subită. Electrocardiogramele au evidenţiat intervale QT prelungite. Riscul de deces devine crescut când greutatea scade sun 35% din cea ideală, probabil datorită deficitului proteic. complicaţiile bulimiei constau în aspiraţii, ruptură esofagiană sau gastrică, pneumomediastin, hipopotasemie însoţită de aritmii cardiace, pancreatită şi/ sau cardiomiopatii induse de ipeca.

Din punct de vedere al prognosticului, evoluţia anorexiei nervoase este variabilă. În monitorizări pe termen lung, aproximativ jumătate din pacienţi au atins greutatea normală, 20% au crescut în greutate dar au rămas subponderali, 20% au rămas anorexici, 5% au devenit obezi şi 6% au decedat. Chiar atunci când există creştere în greutate, înfulecatul, vărsăturile şi folosirea laxativelor sunt în continuare prezente la 2/3 din pacienţi.

Decesul se produce de obicei prin inaniţie (în principal aritmii cardiace) sau suicid. Semne în favoarea unui prognostic nefast includ vârstă avansată la debut, durata mare a bolii, istoric de bulimie sau vărsături, pierdere ponderală extremă şi prezenţa unui sindrom depresiv semnificativ. Pentru bulimic sunt disponibile puţine studii pe termen lung. Pentru că tulburările psihice tind să fie mai severe (suicidul are frecvenţă mai mare) şi datorită faptului că riscurile medicale ale consumului exagerat de alimente sunt mai mari, prognosticul bulimiei este mai sever decât cel al anorexiei. Aproximativ 40% din pacienţii care au urmat un tratament au rămas bulimici după 18 luni de terapie.

Nu există tratament specific în anorexia nervoasă sau în bulimie. Insuccesul terapiei se datorează fricii de a se îngrăşa, asociată cu percepţia eronată a dimensiunilor corporale, în sens supraponderal. Beneficiile terapiei psihiatrice sunt minime, la fel şi cele ale tehnicii de modificare a comportamentului sau ale psihoterapiei de grup sau intrafamiliale. Un sprijin susţinut acordat de medicul curant poate duce la aceleaşi rezultate ca şi psihoterapia formală. Pacientul trebuie examinat cu regularitate pentru revizuirea modificărilor greutăţii, dietei şi a exerciţiilor fizice.

Este utilă stabilirea unui "contract mutual" explicit, agreat de ambele părţi (de exemplu, dacă pacientul are 30 kg şi greutatea ideală este de 52 kg, în prima etapă se va stabili drept ţintă atingerea greutăţii de 40 kg). La fiecare întâlnire pacientul trebuie asigurat de către medic că "va fi ajutat astfel încât să nu se îngraşe". Trebuie realizată o trecere în revistă cu calm, dar realist al pericolelor care însoţesc inaniţia, inclusiv decesul subit, însoţită de afirmaţii de genul "datoria mea este să vă ajut să luptaţi cu această boală, astfel ca dumneavoastră să vă bucuraţi de o speranţă de viaţă normală şi de o calitate a vieţii rezonabilă".

Medicul trebuie privit nu ca un inamic sau ca un surogat al părinţilor, ci ca un sfătuitor şi ca un partener în luptă. O abordare similară trebuie făcută şi în cazul bulimicilor. Chiar dacă nu se poate întrerupe ciclul supraalimentaţie-regurgitare, scopurile minime de a limita ingestia de alimente (pentru a minimiza riscul aspiraţiei şi al rupturii gastrice) şi de a reduce frecvenţa episoadelor bulimice pot fi realizate. Datorită faptului că depresia şi comportamentul antisocial sunt mai frecvente în bulimie, terapia psihiatrică este necesară. În anorexia nervoasă, spitalizarea poate fi unicul mijloc de salvare a vieţii pacienţilor. După cum s-a menţionat mai sus, moartea subită poate surveni când greutatea este cu mai mult de 35% sub cea ideală, mai ales dacă slăbirea a fost rapidă.

Hipopotasemia, hipotensiunea şi azotemia prerenală datorită depleţiei volumice reprezintă indicaţii de internare. Poate fi necesară montarea unei sonde nazogastrice, dar este preferabil a convinge pacientul să mănânce. În timpul internării, pacientul nu trebuie lăsat niciodată să mănânce singur. Nutriţia parenterală totală este rareori indicată. Poate fi utilă includerea în planul de tratament de prelegeri despre nutriţie, terapie ocupaţională, psihoterapie de grup cu cooptarea familiei şi psihoterapie individuală. "Siguranţa" în a mânca şi asigurările repetate că nu va apărea obezitatea trebuie permanent repetate. Unii medici susţin că internarea la debutul bolii aduce beneficii tuturor pacienţilor cu afectare serioasă, dar această opinie nu este unanim împărtăşită. În mod obişnuit, internarea pacienţilor bulimici se face numai în prezenţa complicaţiilor medicale (de exemplu, aspiraţia). Tratamentului sindromului anorexie-bulimie este pe termen lung, poate fi sortit eşecului şi necesită perseverenţă din partea pacientului, familiei şi medicului.

Am prezentat destule... Data viitoare voi trece la terapia prin dietă.

Înţelegere, dragoste şi recunoştinţă (Energia = Dragostea x Recunoştinţa la pătrat)... (Atenţie, Frică = -Dragoste, deci energia ce se naşte din asta va fi negativă şi, oricum, în cazul Fricii, Recunoştinţa este aproape întotdeauna 0, dacă nu aveţi cumva probleme cu ceva gen sindromul Stockholm, sau chestii legate de eroism în situaţii de criză).

Dorin, Merticaru