Terapia prin dietă (1)

Dieta este un comportament important al stării de sănătate. Educaţia nutriţională şi bunele obiceiuri alimentare sunt esenţiale stării de sănătate, problemele legate de nutriţie contribuie substanţial la prevenirea bolilor şi a morţii premature, în timp ce alterările aportului alimentar şi ale obiceiurilor dietetice sunt adesea părţi esenţiale în dezvoltarea bolii. Necesităţile nutritive pot fi modificate de către boală şi problemele dietetice au impact asupra calităţii vieţii şi a evoluţiei bolilor acute sau cronice.

De exemplu, terapia dietetică joacă un rol atât în prevenirea aterosclerozei, cât şi în tratamentul bolii coronariene avansate. În plus, tratamentul bolii poate aduce la consecinţe nutriţionale majore, dar nutriţia şi terapia prin dietă sunt adesea o preocupare pentru pacient şi familia sa, chiar atunci când nu sunt dovezi solide pentru a susţine o asemenea terapie. În general, inutilitatea unor terapii dietetice, fie ele noi sau tradiţionale, merită realizarea unor studii ştiinţifice suplimentare. Ca în cazul celorlalte comportamente ale îngrijirii, tratamentul dietetic ar trebui temeinic documentat şi ar trebui monitorizat pentru a-i putea aprecia impactul avut asupra stării de nutriţie şi a sănătăţii.

Primul concept în tratamentul dietetic este acela că aportul dietetic sau necesităţile nutriţionale pot fi alterate ca rezultat al bolii sau de către tratament, iar necesităţile modificate trebuie satisfăcute prin schimbări care să prevină malnutriţia. Cel de al doilea concept este acela că intervenţia nutritivă poate fi critică în prevenirea, urmărirea sau tratamentul bolii. O complicaţie este faptul că oamenii mai degrabă consumă alimente decât nutrienţi, astfel încât factorii practici şi psihosociali ai ajustărilor dietetice trebuie luaţi în considerare la redactarea recomandărilor. Tratamentul dietetic este ararerori inofensiv, iar efectele adverse fizice şi psihologice pot rezulta din modificări necorespunzătoare sau prost înţelese ale dietei. Scopurile postărilor care urmează sunt de a rezuma principiile de bază ale terapiei prin dietă, de a descrie aplicarea sa în condiţii obişnuite şi de a contura strategii de întărire a aderenţei la recomandările privind dieta.

Să vedem care ar fi recomandările dietetice de bază! Varietatea, echilibrul şi moderaţia sunt componente de bază ale idealului dietetic. Sistemele de "ghidare" ale alimentelor subliniază, în general, necesitatea creşterii consumului de produse cerealiere, vegetale şi fructe, precum şi scăderea consumului de grăsimi, grăsimi saturate şi colesterol (de asemenea se accentuează necesitatea unui consum moderat de zahăr şi sodiu). Prin gruparea alimentelor în categorii bazate pe conţinutul în nutrienţi principali, aceste ghiduri pot fi transformate în prescripţii dietetice care concordă cu cerinţele nutritive la diferite niveluri ale aportului energetic.

Voi prezenta acum un mic exemplu de dietă (general acceptată) ce satisface cerinţele nutriţionale zilnice, precum şi nivelul de aport energetic al acestora: 1. pâine sau alimente pe bază de amidon, o felie de pâine, 30g cereale instant, 1/2 cană de orez sau paste fierte (6 porţii/ zi pentru aport energetic scăzut/ 1.600 kcal/zi, 9 porţii pentru aport energetic moderat/ 2.200 kcal/zi sau 11 porţii pentru aport energetic mare/ 2.800 kcal/zi), 2. alimente pe bază de vegetale, o cană de vegetale (frunzoase) crude, 1/2 cană alte vegetale fierte sau crude, dar mărunţite (3 porţii pentru aport scăzut, 4 pentru aport moderat şi 5 pentru aport mare), 3. alimente pe bază de fructe, o bucată de mărime medie, 1/2 cană de fructe mărunţite, gătite sau conservate (2 porţii aport scăzut, 3 pentru moderat şi 4 pentru mare), 4. lactate, o cană lapte sau iaurt (2-3 porţii pe zi), 5. carne sau derivate de carne (150g/ zi pentru aport mic, 180g pentru moderat şi 210g pentru mare), 6. grăsimi totale (50g/zi pentru aport scăzut, 70g pentru moderat şi 90g pentru mare) şi 7. total supliment de zahăr (6 linguriţe/ zi pentru aport scăzut, 12 pentru moderat şi 18 pentru aport mare). În cazul dietei descrise trebuie făcute următoarele precizări: 1. un ou, 1/2 cană de fasole uscată gătită sau 2 linguriţe de unt de arahide sunt echivalente cu 30g de carne slabă, pui sau peşte, gătite, 2. grăsimile sunt în principal reprezentate de adaosul de grăsime (1 linguriţă, considerată ca o porţie, aduce 5g de grăsimi), neluând în calcul lactatele şi grupul cărnurilor şi 3. zaharurile sunt în general reprezentate de zahărul suplimentar, fără a lua în calcul cele conţinute în grupul făinoaselor, fructelor şi lactatelor. Cel mai mic aport energetic este de obicei satisfăcător pentru femeile sedentare şi pentru muţi dintre vârstnici (nivelul moderat este pentru adolescente, femei active şi bărbaţi sedentari, iar cel mai înalt nivel este pentru adolescenţi, majoritatea bărbaţilor activi şi femei foarte active). Alcoolul contribuie energetic, dar puţin din punct de vedere nutritiv, iar consumul trebuie limitat la nu mai mult de una, două băuturi zilnic, la adulţii care aleg să bea.

Acest sistem de grupe alimentare poate, de asemenea, asigura baza de planificare a meselor în tratamentul dietetic, deoarece energia şi macronutrienţii constituenţi pot fi estimaţi pe baza mărimii standard a porţiilor. De exemplu, iată valorile nutritive medii pe porţie: 1. paste făinoase (80 kcal, 15g carbohidraţi, 3g proteine şi 1g grăsimi), 2. vegetale (25kcal, 5g carbohidraţi şi 2g proteine), 3. fructe (65 kcal şi 15g carbohidraţi), 4. lapte ecremat (90 kcal, 12g carbohidraţi, 8g proteine şi 3g grăsimi), 5. lapte cu conţinut scăzut de grăsime (120 kcal, 12g carbohidraţi, 8g proteine şi 5g grăsime), 6. lapte integral (150 kcal, 12g carbohidraţi, 8g proteine şi 8g grăsime), 7. carne şi derivate din carne foarte slabă (35 kcal, 7g proteine şi 1g grăsimi), 8. carne slabă (35 kcal, 7g proteine şi 3g grăsime), 9. carne moderat grasă (75 kcal, 7g proteine şi 5g grăsime), 10.  carne grasă (100 kcal, 7g proteine şi 8g grăsimi) şi 11. grăsimi (45 kcal cu 5g grăsimi).

Dar, existând foarte multe puncte de vedere în acest sens, să trecem la tratamentele dietetice specifice!

Boala cardiovasculară aterosclerotică are multiple etiologii şi implică o varietate de factori de risc. Factorii de risc care pot fi influenţaţi includ fumatul, hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, intoleranţa la glucoză, obezitatea şi sedentarismul. Creşterea colesterolului plasmatic, în special a fracţiunii legate de lipoproteinele cu densitate scăzută (LDL-colesterol), este un factor major de risc, care poate fi cel puţin parţial modificat prin intervenţie directă. Din studii s-a identificat un risc scăzut la o concentraţie a colesterolului seric total de sub 200 mg/ dl, un risc moderat în intervalul 200-239 mg/ dl şi un risc crescut la valori peste 240 mg/ dl. Hipertrigliceridemia şi nivelurile scăzute ale colesterolului legat de lipoproteinele cu densitate înaltă (HDL-colesterol) sunt, de asemenea, factori de risc.

Tratamentul dietetic de bază pentru pacienţii cu creşteri ale LDL-colesterolului presupune reducerea aportului de grăsimi totale şi de grăsimi saturate la sub 30% şi respectiv 10% din caloriile totale. Sursele de grăsimi saturate sunt grăsimile animale (carnea grasă, pielea de pasăre, grăsimea din unt) şi unele grăsimi vegetale (ulei de cocos, ulei de cacao, ulei de palmier). Colesterolul, găsit numai în alimente de origine animală, nu este un determinant atât de important pentru colesterolul plasmatic cât sunt de importante grăsimile saturate. Cu toate acestea, aportul de colesterol în dietă ar trebui să fie sub 300 mg/ zi. La pacienţii al căror colesterol seric nu răspunde acestei etape a adaptării dietei, a doua etapă recomandată de studii, care implică o mai mare restricţie a aportului de colesterol şi grăsimi saturate ar trebui prescrisă.

O asemenea "prescriere" ar putea fi reprezentată de următoarea schemă (pe fondul unui aport energetic total necesar pentru a atinge şi menţine greutatea ideală - obezitatea fiind şi ea un factor de risc pentru boala cardiovasculară):  1. lipide totale, etapa 1 şi 2 mai puţin de 30% din total kcal, 2. lipide saturate, etapa 1 cu 8-10% din total kcal şi etapa 2 cu maxim 7% din total kcal, 3. lipide polinesaturate, etapa 1 şi 2 cu maxim 10% din total kcal, 4. lipide mononesaturate cu maxim 10-15% din total kcal, 5. carbohidraţi cu maxim 50-50% din total kcal, 6. proteine cu maxim 10-20% din total kcal, 7. colesterol, etapa 1 cu maxim 300 mg/ zi şi etapa 2 cu maxim 200 mg/ zi. Pentru fiecare kilogram în exces la greutatea corporală, sinteza endogenă de colesterol este crescută cu 20 mg/ zi, astfel încât, un exces ponderal de 10 kg, determină o producţie endogenă de 200 mg colesterol suplimentar, ce intră în rezerva zilnică pe care organismul trebuie să o catabolizeze, excrete sau să o stocheze. De asemenea, obezitatea este asociată cu hipertrigliceridemie, cu scăderea HDL-colesterolului, cu producţia crescută de LDL din lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL) şi cu creşterea sintezei hepatice de VLDL.

Rezistenţa la insulină asociată cu obezitatea şi hiperinsulinemia secundară, se ameliorează chiar la scăderi ponderale modeste (de 5 până la 10 kg). La unii pacienţi, restricţia dietetică a grăsimilor totale scade HDL-colesterolul şi creşte concentraţia serică a trigliceridelor. Scăderea HDL-colesterolului este un motiv de îngrijorare, mai ales atunci când nivelul bazal este scăzut (mai mic de 35 mg/ dl), fenomenul părând a fi legat de creşterea aportului de carbohidraţi şi de posibil creşterea lipidelor polinesaturate. Lipidele mononesaturate (de exemplu, ulei de rapiţă, măsline, arahide) menţin concentraţia HDL-colesterolului şi scăderea LDL-colesterolului.

Când lipidele nesaturate sunt reduse la sub 10% din calorii, iar lipidele mononesaturate sunt predominante în dietă, o reducere semnificativă a colesterolului total poate fi atinsă fără scăderea aportului lipidelor totale sau creşterea proporţiei de calorii provenite de la carbohidraţi. Aceşti pacienţi trebuie sfătuiţi să înlocuiască lipidele saturate cu lipidele mononesaturate. S-a sugerat că acizii graşi în configuraţie "trans" sunt un factor de risc pentru boala cardiovasculară. Acizii graşi "trans" se formează cu hidrogenarea uleiurilor vegetale în scopul solidificării lor la temperatura ambientală. Margarina este cea mai semnificativă sursă de acizi graşi "trans" din dietă.

Consumul de acizi graşi "trans" la valori de peste 7% din calorii poate provoca o creştere semnificativă a nivelurilor LDL-colesterolului total şi scăderea HDL-colesterolului. Cu toate acestea, efectul este unul gradat, iar consumul mediu (mai puţin de 4% din calorii fiind reprezentate de acizi graşi în configuraţie "trans") nu pare să aibă un efect dăunător. În consecinţă nu trebuie să apară îngrijorare în legătură cu acest aspect, afară de cazul unui consum mare. Uleiurile de peşte cu lipide polinesaturate de tipul omega3 au efect puternic de scădere a trigliceridelor, dar nu scad LDL-colesterolul. Orice efecte antiterogenice ale consumului de peşte sau a uleiului de peşte sunt probabil mediate prin intermediul acţiunilor antitrombotică şi antiinflamatorie a acizilor graşi tip omega3 (motiv pentru care aceştia sunt uneori folosiţi în tratamentul hipertrigliceridemiei).

Tratamentul dietetic eficace în boala cardiovasculară nu trebuie să se bazeze pe conceptul "hrană bună versus hrană proastă", dar trebuie să ţintească către schimbarea obiceiurilor alimentare, pentru atingerea greutăţii corporale ideale şi către reducerea aportului acizilor graşi saturaţi. Există metode care se adaptează majorităţii stilurilor de viaţă şi cresc complianţa la modificările dietetice (de durată) de-a lungul întregii vieţi, schimbării necesare atingerii acestui scop. În prevenirea bolii cardiovasculare, terapia dietetică este prima linie de intervenţie, iar agenţii farmacologici reprezintă doar terapie adjuvantă.

Voi continua şi data viitoare cu tratamentele dietetice specifice...

Până atunci să avem parte de Înţelegere, Dragoste şi Recunoştinţă!!! Înţelegere = Cunoaştere = Conştiinţă = Energie, Energia = Dragostea x Recunoştinţa x Recunoştinţa (adică Recunoştinţa la pătrat).

Dorin, Merticaru