Terapia prin dietă (3)

Continuăm posturile anterioare cu dieta în cazul insuficienţei renale cronice. Terapia dietetică joacă un rol esenţial în tratamentul tuturor stadiilor insuficienţei renale, dar este de o importanţă deosebită în stadiul terminal al bolii renale. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică sunt susceptibili în mod special la malnutriţie, datorită aportului inadecvat şi alterării metabolismului nutrienţilor.

În lipsa intervenţiei chirurgicale, deficitul de vitamina D poate duce la scăderea absorbţiei de calciu, hiperparatiroidism şi osteodistrofie. Dializa, prin ea însăşi, înlătură nutrienţi, iar pacienţii dializaţi prezintă risc pentru deficitul de vitamina B6, vitamina C şi folaţi (pot să apară niveluri plasmatice crescute de vitamina A şi tulburări în metabolismul carnitinei). Aportul proteic excesiv creşte filtrarea glomerulară şi poate accelera pierderea funcţiei renale (altfel spus, restricţia proteică în dietă poate întârzia evoluţia bolii renale).

Aportul energetic trebuie să fie adecvat (35 kcal/kg zilnic) pentru a cruţa proteinele consumate şi pentru a micşora catabolismul proteinelor endogene, dar şi pentru a reduce riscul de dezvoltare al malnutriţiei. Pacienţii cu insuficienţă renală progresivă pot beneficia de o dietă care să le asigure 0,55-0,6 g proteine/ kg, zilnic, incluzând 0,35g/kg/zi de proteine cu valoare biologică înaltă (proteine de origine animală, precum cele din carne, ouă şi peşte). Dacă la pacienţii cu insuficienţă renală severă se încearcă diete cu aport proteic foarte limitat (0,28 g proteine/ kg zilnic), este necesară suplimentarea cu aminoacizi şi cetoacizi pentru a preveni malnutriţia.

Reducerea fosforului din dietă (5-10 mg/ kg zilnic) este o trăsătură inerentă dietelor hipoproteice. Restricţia mai severă a fosforului dietetic este necesară doar dacă nivelul fosforului seric este crescut. Restricţia de potasiu din dietă nu este necesară de obicei la pacienţii fără dializă, dar dacă hipopotasemia este prezentă se poate recurge la restrângerea aportului de potasiu. Aportul de sodiu se limitează la 1.000-3.000 mg/ zi, de obicei acest nivel fiind suficient pentru controlul hipertensiunii şi edemelor din insuficienţa renală. Pacienţii dializaţi, ca şi cei nedializaţi, prezintă adesea niveluri plasmatice crescute.

Este recomandabilă instituirea restricţiei dietetice de grăsimi totale (la sub 30% din aportul energetic total), grăsimi saturate (sub 10%) şi colesterol (sub 300 mg/zi), cu toate că reducerea nivelurilor lipidelor sau a mortalităţii prin această metodă nu a fost suficient documentată. Pacienţii cu boală renală terminală dializaţi ar trebui să beneficieze de supliment proteic în dietă (1 - 1,4g/kg la pacienţii hemodializaţi şi 1,2 - 1,4g/ kg la pacienţii cu hemodializă peritoneală), asociat unui aport energetic adecvat (aproximativ 35 kcal/ kg zilnic), pentru a compensa efectele catabolice ale dializei. Într-adevăr, pacienţii hemodializaţi care consumă cantităţi mari de proteine (0,93 - 1,29 g/ kg zilnic) pot avea o rată a mortalităţii mai scăzută decât cei cu aport proteic mai mic (0,65 g/kg sau mai puţin, zilnic).

Pacienţii trataţi ambulator, permanent sau episodic, prin dializă peritoneală pierd mari cantităţi de proteine în dializat, în timp ce glucoza, care este absorbită din dializatul peritoneal, trebuie inclusă în calculele aportului energetic. Retenţia fosforului cu hiperfosfatemie apare în stadiul terminal al bolii renale, iar tratamentul pacienţilor hemodializaţi sau cu dializă peritoneală necesită de obicei restricţie fosforică (mai puţin de 18 mg/ zi) şi administrare de compuşi chelatori de fosfor. Pentru a menţine echilibrul calcic, pacienţii dializaţi au nevoie de 1.400 - 1.600 mg calciu/ zi, provenit din dietă şi suplimente. În scopul prevenirii hiperkalemiei, aportul de potasiu trebuie limitat la 1.500 - 2.700 mg/ zi la pacienţii care fac hemodializă.

În general, pacienţii care fac dializă peritoneală nu au niveluri crescute ale potasiului seric, astfel încât restricţia dietetică de potasiu este arareori necesară. Restricţiile de sodiu (1.000 - 1.500 mg/ zi) şi lichide (700 - 1.500 ml/ zi) sunt adesea necesare în cazul pacienţilor hemodializaţi, deoarece ei sunt, de obicei, oligurici sau anurici, dar realizarea unui asemenea grad de restricţie este dificilă pentru majoritatea pacienţilor. Aportul crescut de sodiu şi lichide (până la 6.000 - 8.000 mg sodiu/ zi şi 3.000 ml/ zi) este permis pacienţilor cu hemodializă peritoneală, deoarece dializatul poate fi reglat pentru a îndepărta excesul. În sfârşit, suplimentarea cu vitamine hidrosolubile şi metaboliţi activi de vitamină D este necesară în boala renală terminală, datorită probabilităţii apariţiei unui deficit realizat prin dieta de restricţie, pierderi excesive şi tulburări metabolice.

Schimbările raţiei de proteine şi minerale în tratamentul dietetic al insuficienţei renale cronice poate fi "ilustrat" de următoarea dietă: 1. factor dietetic proteinic a. predializă 0,55 - 0,6 g/kg/zi, (0,35 g/kg/zi proteine cu valoare biologică mare), b. hemodializă 1 - 1,4 g/kg/zi şi c. dializă peritoneală 1,2 - 1,4 g/kg/zi, 2. calciu 1.400 - 1.600 mg/zi (indiferent de stadiu), 3. fosfor a. predializă 5-10 mg/zi, b. hemodializă şi dializă peritoneală mai puţin de 18 mg/kg/zi, 4. sodiu a. predializă 1.000 - 3.000 mg/zi, b. hemodializă 1.000 - 1.500 mg/ zi (în dializa peritoneală excesul se înlătură cu dializatul) şi 5. potasiu a. în predializă nu este necesar decât în caz de hiperkalemie, b. în hemodializă 1.500 - 2.700 mg/ zi şi c. în dializa peritoneală este arareori necesar.

Să trec la afecţiunile gastrointestinale. Tulburările gastrointestinale sunt aproape întotdeauna asociate cu alterarea aportului nutritiv sau a absorbţiei. Aceste afecţiuni au multiple "forme" şi voi aborda cele mai "semnificative" dintre acestea.

Să începem cu intoleranţa la lactoză. Aproximativ 25% din adulţi prezintă intoleranţă la lactoză, manifestată prin distensie abdominală, flatulenţă şi diaree, apărute după consumul unor cantităţi medii sau mari de alimente ce conţin lactoză. Această tulburare este tratată prin restricţia consumului acestor alimente. Produsele lactate sunt principala sursă de lactoză din dietă, dar brânza maturată (datorită conţinutului foarte mic de lactoză), iaurtul cu adaos de culturi active, produsele lactate cu adaos de enzime bacteriene care degradează lactoza sunt bine tolerate de majoritatea pacienţilor. Într-adevăr, majoritatea pacienţilor prezintă simptome neglijabile atunci când consumul este limitat la echivalentul unei căni de lapte (aproximativ 12g de lactoză) zilnic sau chir mai puţin.

Tratamentul simptomatic al diareei impune înlocuirea pierderilor lichidiene cu soluţii saline izotone, restricţia aportului de lactoză (mai puţin de 5g la o masă), grăsimi (mai puţin de 40 g/ zi) şi fibre. Regimurile foarte restrictive, cum ar fi dieta pe bază de banane, orez, suc de mere, ceai şi pâine prăjită nu sunt recomandate, deoarece restricţia dietetică extremă poate compromite însănătoşirea mucoasei intestinale. Poate apare un cerc vicios de malabsorbţie şi diaree, mai ales la pacienţii cu imunitate compromisă.

În cazul constipaţiei, dietele cu conţinut ridicat de fibre, mai ales cele cu pâine, care conţin grăunţe întregi sau parţial măcinate, şi cele cu cereale sunt foarte folositoare în tratament şi prevenire. Dieta tipică asigură în jur de 15g fibre zilnic, în timp ce o dietă bogată în fibre aduce 20 - 35g fibre/ zi, fibre provenite din produsele ce conţin grăunţe întregi, fin fructe şi legume. Aportul foarte mare de fibre provenite din produsele dietetice (mai mare de 35 g/zi) poate produce distensie gazoasă şi poate creşte riscul obstrucţiei intestinale (de asemenea poate duce la malabsorbţia micronutrienţilor).

În cazul refluxului gastroesofagian, ajustările dietei pot fi folositoare. Deoarece scad tonicitatea sfincterului esofagian inferior, ciocolata, alimentele grase şi carminativele (de exemplu, menta) trebuie evitate. Sucul de portocale, de tomate şi cafeaua sunt iritanţi direcţi ai mucoasei, deci trebuie evitaţi. Scăderea ponderală la pacienţii obezi, droguri precum omeprazolul, intervalul de 3 ore stabilit între ingestia de alimente şi trecerea în clinostatism sunt măsuri care pot ajuta.

Pentru sindromul de intestin iritabil, aportul exagerat de alimente, băuturi îndulcite cu fructoză sau sorbitol, sau de alimente cu conţinut crescut de lactoză poate duce la apariţia simptomelor sugestive pentru sindromul de intestin iritabil sau poate agrava acest sindrom dacă este deja prezent. Dacă este prezentă constipaţia, dieta cu conţinut crescut de fibre poate ajuta, cu toate că studiile care evaluează efectele terapeutice ale fibrelor (din dietă sau din suplimente) au arătat rezultate inconstante. Urmărirea atentă la fiecare pacient a raportului dintre diferitele alimente şi apariţia simptomelor permite stabilirea unei diete individuale, care să controleze simptomele şi să asigure un aport nutritiv adecvat.

În cazul bolii intestinale inflamatorii, scăderea ponderală este semnificativă la 65-75% din pacienţii cu boală Crohn şi la 18-62% din pacienţii cu rectocolită ulcero-hemoragică. Aportul alimentar redus este cauza majoră a scăderii ponderale, fiind datorat anorexiei şi durerii postprandiale. Stabilirea unui regim individualizat poate îmbunătăţi starea de nutriţie a acestor pacienţi. Enteropatia cu pierdere de proteine şi malabsorbţia de grăsimi, vitamine liposolubile, vitamina B12 şi minerale poate să apară la pacienţii cu boală intestinală inflamatorie, asociindu-se pierderii intestinale a unor nutrienţi (cum ar fi fierul în hemoragii sau zincul în diaree). Interacţiunile dintre alimente şi medicamente sunt şi ele importante, de exemplu, sulfasalazina este un inhibitor competitiv al absorbţiei folaţilor, iar glucocorticoizii scad absorbţia calciului, cauzând osteopenie, şi promovează catabolismul proteic.

Schimbările dietetice folositoare în tratamentul acestor afecţiuni includ aportul scăzut de lactoză (dacă intoleranţa este sugerată de anamneză) şi grăsimi (mai puţin de 70g/zi sau în funcţie de toleranţa pacientului, mai ales dacă steatoreea este prezentă) şi aport energetic şi proteic suficient reparaţiilor tisulare. Nu trebuie limitat aportul de fibre din dietă, decât dacă este prezentă subocluzia intestinală.

Preparatele dietetice utile în boala intestinală inflamatorie conţin proteine predigerate până la aminoacizi, glucide şi nutrienţi esenţiali. Este logică reducerea expunerii intestinului lezat la contactul cu proteine intacte care pot induce un răspuns imun secundar, dar în acelaşi timp trebuie să se aducă nutrienţi şi energie în cantităţi adecvate. În practică, dietele lichidiene evaluate în aceste afecţiuni conţin peptide cu lanţ scurt şi cantităţi moderate de lipide (alimentele mărunţite pot fi utile). Deşi o reducere a simptomelor a fost observată în unele studii, suportul nutriţional enteral este inferior tratamentului cu glucocorticoizi în inducţia remisiunii la pacienţii cu boala Crohn. Intoleranţa la preparate, mai ales la cele administrate oral, le limitează eficienţa la unii pacienţi.

Continuăm în postarea viitoare!

Dragoste, Recunoştinţă şi Înţelegere!!!

Dorin, Merticaru