Terapia prin dietă (4)

Cu acest post voi reuşi să finalizez prezentarea principalelor elemente despre terapia prin dietă. Să continuăm posturile anterioare cu boala hepatică!

Ficatul joacă un rol central în metabolismul glucidic, lipidic şi protidic. Insuficienţa hepatică duce atât la scăderea sintezei proteice, cât şi la accentuarea catabolismului proteic, ceea ce, împreună cu anorexia şi reducerea ingestiei de alimente, poate duce la malnutriţie proteică şi energetică severă şi la limitarea capacităţii de regenerare şi recuperare funcţională hepatică. În general, cu cât malnutriţia este mai severă, cu atât prognosticul este mai prost. La pacienţii cu necroză hepatică masivă sau cu hipertensiune portală, o dietă bogată în azot proteic poate promova sau accentua encefalopatia hepatică, dar restricţia severă a aportului proteic nu trebuie impusă, dacă nu este nevoie.

Pacienţii cu boală stabilizată sau cu minimă insuficienţă hepatică beneficiază de un aport proteic de cel puţin 1g/kg zilnic, cu un aport energetic adecvat unei folosiri eficiente a proteinelor (de cel puţin 30 kcal/kg/zi). Pacienţii cu boală hepatică cronică stabilizată trebuie să-şi asigure un aport dietetic adecvat, evitând pierderile nutriţionale. În cazul insuficienţei hepatice progresive, aportul proteic poate fi modificat, datorită encefalopatiei.

Proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât cele animale, probabil datorită faptului că plantele conţin mai puţin azot nonproteic. Studiile care urmăresc efectele preparatelor dietetice specializate, îmbogăţite cu aminoacizi ramificaţi, asupra nivelurilor de aminoacizi şi amoniac, precum şi asupra encefalopatiei hepatice au arătat rezultate inconstante. La stabilirea raţiei proteice, cea mai bună atitudine este testarea toleranţei pacientului, prin monitorizarea statusului neurologic la folosirea a 1g proteine/ kg/ zi (aportul ideal). Este recomandat un aport proteic de minim 0,5-0,75 g/kg/zi sau aproximativ 40g/zi (o restricţie mai severă poate duce la catabolizarea proteinelor proprii).

Pentru unii pacienţi cu boală hepatică, restricţia grăsimilor (mai puţin de 30g/zi) poate fi impusă de malabsorbţie şi steatoree. Aportul energetic îmbunătăţit, restricţia de acizi graşi cu lanţ lung pot fi asociate cu folosirea de preparate cu trigliceride cu lanţ mediu, care se absorb în lipsa sărurilor biliare. Pot fi folosite forme emulsionate în apă ale vitaminelor liposolubile sau ale altor micronutrienţi. Restricţia de sodiu (mai puţin de 2g/zi) este de obicei necesară, datorită edemelor şi ascitei, dar niveluri foarte scăzute (mai puţin de 1g/zi) nu sunt bine tolerate şi limitează alegerile alimentare, deci cresc riscul de malnutriţie. Pâinea obişnuită, produsele lactate, alimentele semipreparate (mai puţin cele cu conţinut scăzut de sodiu) trebuie îndepărtate pentru a ajunge la mai puţin de 1g/zi sodiu.

Să trecem acum la afecţiunile neurologice cronice! Pacienţii cu boala Parkinson au risc crescut de tulburări nutriţionale, datorită efectelor bolii asupra tractului gastrointestinal. Gradele variate de disfagie, cu sau fără aspiraţie de suc gastric, şi constipaţia duc la depleţia nutriţională a acestor pacienţi. Sfatul dietetic este recomandabil să asigure un regim adecvat în stadiile iniţiale ale bolii. Scăderea eficienţei clinice a levo-dopa, care apare de obicei în cursul bolii Parkinson şi care duce la variabilitate motorie şi creşterea disabilităţii, poate fi ameliorată prin schimbarea orarului privind aportul proteic. Interacţiunea dintre aportul proteic şi răspunsul clinic pare a fi datorată inhibiţiei recaptării levo-dopa în sistemul nervos central, datorită aminoacizilor plasmatici.

Din această cauză, restricţia proteinelor din dietă în timpul zilei (mai puţin de 7g proteine înainte de cină) reduce variaţiile neprevăzute ale răspunsului motor în timpul perioadelor active, productive ale zilei. În cursul mesei de seară, cantităţi crescute de alimente bogate în proteine pot asigura necesarul zilnic. La indivizii motivaţi, care aderă la acest regim, de obicei simptomele se ameliorează şi nu au alterări ale stării de nutriţie, dar acest regim creşte riscul malnutriţiei atunci când dieta este doar aparent echilibrată.

Pacienţii cu boala Alzheimer au mai mulţi factori de risc şi mai mulţi indicatori ai unui status nutriţional deficitar decât restul populaţiei vârstnice. Diminuarea funcţiei olfactive produce obiceiuri alimentare proaste şi creşte riscul ingestiei de alimente alterate, iar disfagia şi refuzul alimentaţiei sunt obişnuite. Agitaţia şi hoinăritul cresc necesităţile energetice. Folosirea de suplimente semisolide sau obişnuite este o metodă de a creşte aportul nutritiv al acestor pacienţi. Pe parcursul bolii, monitorizarea ingestiei de alimente este necesară pentru a preveni pierderea ponderală şi înrăutăţirea funcţiei fiziologice şi cognitive datorate malnutriţiei, dar şi pentru prevenirea deshidratării, aspiraţiei de suc gastric şi a riscului crescut de boli infecţioase.

Am ajuns la afecţiunile pulmonare. Malnutriţia este obişnuită la pacienţii cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPCO). Aria şi masa diafragmului sunt reduse, în raport cu pierderea ponderală, la pacienţii malnutriţi cu BPCO faţă de pacienţii normoponderali cu BPCO. Reducerea producţiei de dioxid de carbon şi a consumului de oxigen la pacienţii malnutriţi pot predispune la infecţii pulmonare. Pacienţii cu BPCO şi pierdere ponderală au o rată de supravieţuire mai mică (şi mai scurtă) decât cei cu greutate stabilă. Dovezi limitate sugerează că îmbunătăţirea nutriţiei ameliorează forţa şi rezistenţa muşchilor respiratori, chiar dacă pe termen scurt. Pacienţii cu BPCO au necesităţi energetice bazale mai mari cu peste 10%, din cauza efortului respirator crescut, datorită creşterii rezistenţei pulmonare şi scăderii eficienţei muşchilor respiratori.

Cu toate acestea, aportul energetic exagerat poate dăuna. Creşterea producţiei de dioxid de carbon prin supraalimentare cu un exces energetic (de 1,5 până la 2,25 ori mai mare decât cheltuielile energetice de repaus), provenit mai ales din glucide, poate duce la suprasolicitarea respiraţiei. Formulele enterale sărace în carbohidraţi (25-35% din kcal), bogate în lipide (50-55% din kcal) şi energetice (2 kcal/ml) au fost utile (au îmbunătăţit funcţia pulmonară comparativ cu formulele sărace în lipide şi bogate în glucide - de exemplu, 74% din energie furnizată de glucide şi doar 9% de lipide). O dietă conţinând de 1,2 ori mai multe calorii decât necesităţile energetice estimate în repaus este un punct de plecare în administrarea adecvată a caloriilor cu un nivel proteic de 1,2-1,5 k/kg zilnic. Totuşi, terapia dietetică individualizată trebuie să evite supra sau subalimentarea pacienţilor.

Ar mai fi câte ceva de prezentat despre dietele de tranziţie (alte tipuri de diete). Schimbările de consistenţă şi textură ale dietei pot fi importante, mai ales pentru pacienţii internaţi. O dietă lichidiană simplă aduce, pe cale orală, lichide, energie şi nutrienţi, lasă reziduuri minime în tractul gastrointestinal, este folosită în pregătirea procedurilor diagnostice, ca şi în alimentaţia iniţială postoperatorie sau după alimentaţia parenterală, precum şi în cursul infecţiilor gastrointestinale acute. Aceste diete nu sunt adecvate nutriţional în lipsa suplimentelor şi nu trebuie folosite mai mult de trei zile. O dietă lichidiană suplimentară este lichidă sau semilichidă la temperatura camerei şi este prescrisă pacienţilor cu tulburări de masticaţie sau ca o dietă intermediară către alimentaţia solidă la pacienţii care au suportat intervenţii chirurgicale sau alimentaţie parenterală.

De asemenea, poate fi inadecvată nutriţional în lipsa suplimentelor nutriţionale enterale. O dietă pasată, care include alimente pasate, zdrobite şi lichide, este folositoare pacienţilor edentaţi sau care au tulburări care afectează masticaţia. Dieta uşoară este constituită din alimente care pot fi masticate mai uşor decât cele din regimul obişnuit şi include carne moale şi solide uşoare, în timp ce evită fructele şi legumele crude, precum şi pâinea integrală şi cerealele. Dietele pasată şi uşoară sunt adecvate nutriţional, asigurând o cantitate şi varietate optimă a alimentelor. Au mai fost descrise diete care elimină un compus dietetic specific, cum ar fi oxalaţii (în tratamentul hiperoxaluriei), galactoza (în tratamentul galactozemiei) şi glutenul (în tratamentul bolii celiace).

Să nu uităm de interacţiunile medicamentelor cu nutrienţii (de altfel, voi dedica un mare număr de postări interacţiunii medicamentelor la nivelul corpului uman). Poate fi necesară o schimbare a dietei datorită interacţiunii medicament-nutrienţi. Anumite medicamente sau obiceiuri culinare pot duce la afectarea eficienţei medicamentelor şi invers, medicamentele pot modifica necesităţile alimentare. Absorbţia medicamentelor este de obicei încetinită de administrarea de alimente (de aceea există prescripţii înainte sau după masă). La fel, metabolismul medicamentelor poate fi afectat de modificări ale aportului proteic şi ale micronutrienţilor, medicamentele pot reduce sau potenţa apetitul şi aportul dietetic, prin acţiune centrală şi/ sau periferică (şi multe altele - nu voi intra în detalii).

Şi să finalizez această serie de postări cu terapiile dietetice alternative! Terapii dietetice noi sau alternative sunt promovate de literatura nutriţională populară, acestea fiind elaborate de o mulţime de practicieni, care elaborează şi recomandă variate terapii dietetice bazate pe diverse raţionamente şi date experimentale. În plus, atât practicienii, cât şi pacienţii pot avea convingeri şi atitudini clasificabile ca fadism, cultism sau quackery-ism alimentar. Fadismul alimentar este reprezentat de o credinţă exagerată asupra efectelor specifice ale nutriţiei asupra sănătăţii şi bolii. Cultismul alimentar implică anumite convingeri religioase sau filozofice despre alimente, adesea cu apariţia unei figuri autoritare carismatice.

Quackerismul alimentar poartă prezumţia de fraudă, dar se referă la oameni care sunt sinceri în convingerile lor sar prost îndrumaţi în promovarea unor terapii dietetice îndoielnice. Dietele populare se concentrează adesea pe limitarea sau regularizarea alimentelor specifice, folosind ori informaţii speculative, ori jumătăţi de adevăruri pentru a explica raţionamentul. Pot fi descrise alimente neobişnuite, combinaţii de alimente sau alte ritualuri de alimentaţie. Exemplele sunt multiple dar nu elimină şi prezenţa unor terapii corecte.

Terapii dietetice neverificate există pentru tratamentul sindromului de oboseală cronică, a sindromului premenstrual, artritei, sclerozei multiple şi numeroase alte probleme medicale. regimurile vegetariene sunt uneori considerate diete alternative, cu toate că necesităţile nutriţionale pot fi relativ uşor atinse de adulţii care consumă lactate, dar evită carnea (inclusiv de pasăre sau peşte). Dietele care evită orice produs animal pot fi adecvate nutriţional, cu toate că suplimentele nutriţionale şi de vitamina  B12 pot fi necesare. Cu toate că un test clinic randomizat este ultimul test al eficienţei, teoriile populare privind dieta şi boala sunt adesea derivate din studii epidemiologice, cum ar fi studiile de grup/ cohortă, ecologice şi controlate.

Aceste studii sunt folositoare elaborării de ipoteze, dar asociaţiile apărute între diete şi boală pot fi alterate de factori necontrolaţi sau de alţi determinanţi potenţiali ai sănătăţii şi bolii. ca şi în alte terapii medicale, folosirea terapiilor dietetice trebuie să se bazeze pe date solide, raţionale, nu pe experienţe "necentralizate"/ neverificate şi certificate. Sentimentele de abandon medical sau necesitate şi dorinţa de a controla tratamentul bolii pot motiva pacienţii să adopte diete populare. Asemenea diete pot fi căutate mai ales de bolnavii cronici. Atenţionând asupra terapiilor dietetice alternative, explorarea atentă, împreună cu pacientul, a obiceiurilor nutriţionale într-o manieră necritică, împreună cu liniştirea pacientului, sunt strategii care pot limita riscul acestor diete asupra sănătăţii.

Câteva întrebări de ordin general sunt esenţiale pentru evaluarea dietelor populare sau alternative. Este dieta adecvată nutriţional şi potrivită pacientului? compararea componentelor dietei cu ghidurile nutriţionale poate lămuri acest lucru. Baza ştiinţifică a dietei este raţională? Este necesară o înţelegere minimă a necesităţilor nutriţionale pentru a aprecia siguranţa dietei. Pot să apară riscuri sau accidente cu urmări fizice şi psihologice? Chiar dacă dieta pare să implice riscuri pentru sănătate, unii pacienţi vor alege un asemenea regim, iar decizia lor trebuie respectată. Poate ajuta sugestia de a încerca o asemenea terapie într-un interval limitat urmat, de revenire pentru reevaluare. Monitorizarea continuă a efectelor adverse, urmărirea evoluţiei şi sprijinul acordat reduc posibilitatea de abandon a tratamentului convenţional.

În acest sens este importantă promovarea aderenţei la terapia dietetică. Nici o terapie dietetică nu poate fi eficientă dacă nu este urmată sau dacă este urmată incorect. Mulţi factori, cum ar fi complexitatea sau costurile dietei, circumstanţe sociale sau de mediu, tipul şi calitatea relaţiei pacient-clinician, precum şi tehnicile de sfătuire şi educare a pacientului vor influenţa aderenţa. Complianţa la terapiile tradiţionale de orice tip, inclusiv la dietă şi medicaţie, este scăzută. Abordările tradiţionale, cum ar fi asigurarea unui plan de mese şi a unei liste de alimente sunt de evitat, deoarece sunt, de obicei, fără rezultat.

La fel, apariţia unui raport de forţe de tip conflictual între medic şi pacient duce la eşec. Studii clinice la scară largă au demonstrat că aderenţa poate fi îmbunătăţită, chiar în cazul dietelor complexe, atunci când terapia dietetică include strategii comportamentale şi educative specifice. Aceste strategii sunt bazate pe teorii comportamentale noi şi pe o abordare de autotratare, mai ales când schimbările dietetice trebuie menţinute pe parcursul vieţii sau când modificările dietei trebuie extinse. Abordarea prin autotratare implică o relaţie de parteneriat între pacient şi consilierul nutriţionist (pentru o complianţă pe termen lung, pacientul trebuie să înveţe să rezolve o serie de probleme şi să creadă în propriile forţe).

O strategie de bază pentru creşterea aderenţei este de a ne concentra mai degrabă pe comportamentul pozitiv şi alegerile alimentare corespunzătoare decât pe restricţiile alimentare. O metodă este de a începe cu o dietă uşoară (aşa trebuie percepută de pacient) şi de a identifica modificările pe care pacientul este dornic şi capabil să le facă. Clădită pe scopuri care pot fi atinse, pacientul poate exersa şi dezvolta capacităţi care să îi permită continuarea dietei sub urmărire specializată. Contactul frecvent cu medicul sau nutriţionistul, care încurajează pacientul şi întăreşte progresul, creşte complianţa şi promovează susţinerea motivaţională.

Pentru aproape toţi pacienţii, implicarea şi asistenţa asigurată de membrii familiei şi suportul social sunt obligatorii pentru succesul terapiei dietetice. Educaţia individuală şi comunicarea sunt necesare, deoarece intervin influenţe socio-culturale pricind alegerile şi obiceiurile alimentare. Succesul terapiei dietetice este accentuat de lucrul cu un asistent specializat în nutriţie. Pentru a obţine acreditarea de dietetician este nevoie de un program complet şi aprobat de pregătire, care implică componente didactice şi de practică supravegheată. Dieteticianul asigură îngrijire nutriţională în spital sau în ambulator, în timp ce medicul are în atribuie programe care implică grupuri, programe comunitare şi în domeniul de sănătate publică. Un dietetician poate fi un ghid şi un sprijin, traducând nevoile nutriţionale şi metabolice în alegeri alimentare specifice şi dezvoltând strategii care permit pacientului să-şi modifice obiceiurile dietetice.

Dragoste, Înţelegere şi Recunoştinţă!!!

Dorin, Merticaru