Terapia nutrițională parenterală și enterală (2)

Să continuăm postul de ieri abordând insuficienţa hepatică! Malnutriţia este frecventă în afectarea hepatică avansată. Pacienţii cu insuficienţă hepatică acută sau cronică prezintă niveluri scăzute ale aminoacizilor aromatici (AAA) în plasmă şi în lichidul cefalorahidian.

Cercetările prospective au demonstrat că administrarea unor preparate pentru nutriţia enterală şi parenterală cu conţinut crescut de AAR şi AAA în cantitate redusă a dus la îmbunătăţirea balanţei azotate şi la scăderea riscului apariţiei encefalopatiei. Un studiu multicentric extins a demonstrat ameliorarea supravieţuirii. Preparatele cu conţinut îmbogăţit în AAR sunt scumpe şi sunt folosite doar în cazul pacienţilor cu encefalopatie sau care nu tolerează o formulă proteică standard (care aduce 0,8 g/kg/zi) fără să dezvolte encefalopatia.

Insuficienţa renală, cum aceasta este asociată cu afectarea excreţiei azotate, este logic să se presupună că restricţia proteică ar putea fi benefică pacienţilor cu insuficienţă renală cronică şi o restricţie proteică mai severă ar îmbunătăţi evoluţia insuficienţei renale acute. Oricum, evoluţia afecţiunii renale la pacienţii dializaţi cronic nu este încetinită de dieta hipoproteică administrată oral. S-a demonstrat scăderea incidenţei complicaţiilor infecţioase şi a timpului de spitalizare la pacienţii care au primit parenteral aminoacizi esenţiali şi glucoză, faţă de pacienţii cu insuficienţă renală acută care au efectuat tratament perfuzabil doar cu glucoză.

Un studiu mai vechi a arătat beneficiul pe care aminoacizii esenţiali îl aduc atunci când reprezintă unica sursă de azot, dar studiile ulterioare au demonstrat efecte benefice similare prin tratamentul cu soluţii standard ce conţin atât aminoacizi esenţiali, cât şi aminoacizi neesenţiali. Superioritatea formulelor costisitoare care conţin aminoacizi esenţiali sau analogii lor cetonici nu a fost demonstrată. 15-20% din pacienţii dializaţi pentru insuficienţa renală cronică au tulburări nutritive semnificative, de obicei datorate anorexiei severe. Uneori, anorexia este ameliorată de dializa avansată sau de tratamentul gastritei, dar de obicei persistă.

Tulburările de creştere care apar la pacienţii tineri au fost tratate cu nutriţie enterală de suplimentare. Această atitudine nu a fost răspândită în cazul pacienţilor mai vârstnici, dar nutriţia parenterală care să asigure un supliment energetic şi de aminoacizi poate fi administrată în ultimele 90 de minute ale hemodializei (această metodă se spune că ar îmbunătăţi apetitul, nivelurile proteinelor serice şi greutatea corporală).

Studiile nu au putut demonstra îmbunătăţirea supravieţuirii, astfel încât eficacitatea acestui regim nu a putut fi stabilită. Metodele standard de dializă peritoneală continuă, în condiţii ambulatorii, folosesc glucoza pentru a asigura încărcătura osmotică, astfel că pot fi absorbite anumite cantităţi de glucoză. Aminoacizii pot înlocui glucoza şi, deci, pot fi absorbiţi, înlocuind pierderile de aminoacizi din dializă. Această metodă aşteaptă, de asemenea, un studiu complet.

În cazul pancreatitei, nutriţia parenterală nu ameliorează vindecarea medicală a pacienţilor cu forme medii sau moderate de pancreatită. Totuşi, pancreatitele severe sunt asociate cu afectarea nutriţională şi supravieţuirea este invers proporţională cu malnutriţia. Când suportul nutriţional parenteral este întârziat la peste 72 de ore, pacienţii cu pancreatită severă prezintă de trei ori mai multe complicaţii faţă de pacienţii la care tratamentul a fost iniţiat mai devreme. În absenţa hiperlipidemiei severe sau a trombocitopeniei care complică pancretita, administrarea lipidelor intravenos nu prezintă riscuri şi este extrem de utilă când există intoleranţă la glucoză. Câteva studii raportează alimentaţie enterală jejunală cu rezultate bune în pancreatita acută.

În boala inflamatorie intestinală (BII), evidenţierea deficienţelor nutriţionale, cum ar fi scăderea în greutate, întârzierea creşterii, anemia şi hipoalbuminemia, este frecventă, de obicei mai pronunţate în boala Crohn decât în rectocolita ulcero-hemoragică. Suportul nutriţional are un rol în remedierea acestor deficienţe nutriţionale, mai ales înainte de intervenţia chirurgicală. Ţinând cont că BII deseori se ameliorează prin devierea fluxului fecal, se pune problema dacă repausul intestinal şi nutriţia parenterală au un rol în tratamentul primar.

Studiile prospective nu au demonstrat beneficii speciale în cazul repausului intestinal. Dietele de bază pot fi utilizate în locul glucocorticoizilor pentru producerea remisiunii în boala acută Crohn, dar recăderile sunt frecvente la reluarea dietei normale. Prin studii controlate s-a constatat că eliminarea cerealelor, drojdiei şi a produselor lactate din alimentaţia pacienţilor care suferă de boala Crohn poate prelungi durata remisiunii. Datorită existenţei posibilităţii ca lipidele dietetice specifice să aibă un efect benefic în mai multe afecţiuni imune, probabil prin influenţarea căilor prostaglandinelor, dietele bogate în acizi graşi omega3 sunt investigate în BII. În timp ce unele studii sugerează efectul benefic al fibrelor în BII, acestea pot pune probleme în cazul existenţei stricturilor.

În cazul sindromului intestinului scurt, înainte de apariţia nutriţiei parenterale, supravieţuirea pacienţilor cu sindrom de intestin scurt rezultat din infarcte mezenterice sau rezecţii chirurgicale era excepţională. Terapia parenterală a făcut posibilă supravieţuirea nelimitată chiar a pacienţilor care au avut doar 30-60 cm de intestin restant. În unele cazuri, intestinul restant se adaptează, astfel încât parenteral se administrează doar suplimentarea hidro-electrolitică sau chiar se ajunge gradat la nutriţia enterală totală.

Pentru afecţiunile pulmonare, scăderea în greutate a pacienţilor cu boli pulmonare în stadii avansate se datorează creşterii efortului respirator şi aportului alimentar necorespunzător. Pacienţii cu boală pulmonară cronică care au greutatea corporală de sub 90% din greutatea ideală prezintă o mortalitate mai mare exprimabilă la 5 ani, indiferent de statusul pulmonar. Aportul energetic recomandat în cazul acestor pacienţi este de 1,7 ori mai mare decât cheltuielile energetice bazale.

În fibroza chistică, malnutriţia poate accelera deteriorarea pulmonară, în timp ce nutriţia enterală prin gastrostomă îmbunătăţeşte creşterea şi stabilizează sau ameliorează funcţia pulmonară, mai ales la copiii mici. Criteriile de selecţie a pacienţilor şi costul psihologic al acestor tratamente nu au fost definite. Folosirea unei formule cu conţinut scăzut de glucide este utilă în tentativa de renunţare la ventilaţia asistată, dar superioritatea acestei formule la pacienţii cu boală pulmonară cronică, în ambulator, nu s-a stabilit.

Să trecem la sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA)! Rolul suportului nutriţional specializat în pierderea ponderală asociată cu SIDA nu a fost stabilit. Studiile efectuate de Kotler au arătat că nutriţia parenterală înlocuieşte masa musculară atunci când pierderea ponderală este datorată aportului oral inadecvat, fie din cauza unor probleme de cavitate bucală, fie bolii esofagiene sau este datorată absorbţiei inadecvate ca urmare a bolii de intestin subţire. Totuşi, emacierea asociată infecţiilor sistemice şi secreţiei excesive de citokine nu este eficient recuperată prin nutriţie parenterală. La pacienţii cu infecţii sistematice, orice câştig ponderal este datorat mai degrabă apei sau grăsimilor decât masei proteice. Infuzia enterală lentă este adesea bine tolerată, iar rolul ei în faza timpurie a pierderii ponderale asociate cu SIDA este în observaţie.

În cazul sarcinii, hiperemeza gravidică severă poate face imposibilă hrănirea pe cale orală sau enterală prin tub, pierderea mare de greutate şi cetoza putând afecta fătul. Hiperemeza gravidică încetează după avort sau postpartum, mecanismele intime ale producerii sale nefiind înţelese. Există numeroase raportări ale menţinerii sarcinii până la termen prin susţinerea temporară prin nutriţie parenterală, dar, în pofida repausului intestinal, greaţa şi vărsăturile persistă.

În final ar ai fi câteva precizări de făcut. Suportul nutriţional nu este potrivit în cazuri terminale, dar este de luat în calcul când speranţa de viaţă a pacientului este de câteva luni. O asemenea terapie trebuie să fie înţeleasă de pacient, care trebuie să aibă suficient ajutor, astfel încât cursul tratamentului ambulator să nu intervină evenimente nedorite. Ambele terapii ambulatorii sunt relativ sigure, cu o mortalitate mai mică de 5%.

Şi, ar fi cazul să trec la conceperea dietelor individuale. Voi începe cu necesarul de fluide. Acestea se calculează însumând necesarul zilnic (129 ml/kg corp la copii şi 35 ml/ kg corp la adulţi) cu orice pierdere patologică. Dacă pacientul este sub terapie parenterală, orice aport enteral trebuie scăzut din cantitatea pierderilor patologice. Deoarece pierderea anormală de lichide implică şi pierderi minerale importante, este esenţială adăugarea acestora în price preparat cu administrare parenterală sau enterală. Voi da acum câteva exemple de estimări de necesar.

Estimarea necesarului zilnic de lichide se poate face după "formula": A. bărbat normal de 70 kg cu 1. aport: necesarul normal este 35 x 70 = 2.000 ml/zi (din 1.200 ml de lichid oral, sau 5 pahare/ căni pe zi şi alimente solide ce furnizează 1.300 ml, 1.000 ml din apa conţinută în alimente, 300 ml din apa generată de metabolizarea alimentelor) şi 2. eliminare: urină 1.600 ml/ zi, pierderi insensibile 800 ml/zi şi scaun 100 ml/zi (pierderile prin transpiraţie pot fi în jurul a 2 l/ zi şi fiecare grad celsius de febră atrage pierderea a încă 200 ml/zi); B. pacient cu tub enteral - vom lua cazul unei femei de 58 kg în perioada de recuperare după gastrectomie totală pentru cancer gastric, alimentată prin jejunostomie, căreia nu i se administrează nimic oral sau intravenos, dar care înregistrează pierderi de 600 ml/zi prin diaree - necesităţile normale sunt 35 x 58 = aprox. 2.000 ml/zi, pierderile anormale sunt 600 - 100 = 500 ml/zi determinând necesităţi totale de 2.500 ml; C. pacient hrănit parenteral - vom lua cazul unui bărbat de 66 kg, cu jejunostomie înaltă, în urma unei rezecţii intestinale masive pentru boala lui Crohn, cu aport oral de 2.000 ml/zi şi pierderi prin jejunostomie de 4.000 ml/zi - necesităţile normale sunt 35 x 66 = 2.300 ml/zi, pierderile anormale sunt 4.000 - 100 minus aportul oral de 2.000 egal 1.900 ml/zi, rezultând necesităţi totale de 4.200 ml/zi.

Şi aş putea continua dar nu consider că este cazul deoarece, din exemplul anterior se poate vedea că totul este particularizat pe fiecare caz în parte şi nu se poate "insera" o soluţie de echilibru de tip panaceu.

În cazul necesarului energetic vom ajunge la aceeaşi situaţie şi nu voi insera elemente de calcul a acestuia. Cheltuielile energetice pe termen lung dictează necesităţile, dar în faza iniţială a înlocuirii nutriţionale necesităţile nu reflectă întotdeauna cheltuielile. De exemplu, pacienţii malnutriţi sunt aproape întotdeauna hipometabolici, putând folosi doar 20 kcal/kg zilnic, dar sunt necesare mai multe calorii pentru încărcarea nutriţională, deoarece odată cu realimentarea creşte rata metabolismului iar suplimentul caloric este necesar reparaţiei tisulare.

Un pacient cu traumă severă (arsură, traumatism) poate cheltui 40 kcal/kg zilnic, o proporţie semnificativă din calorii provenind din catabolismul proteic şi gluconeogeneză şi din lipoliza indusă de catecolamine. Oxidarea glucozei exogene atinge un platou de 25 kcal/zi zilnic, administrarea unui supliment de glucoză inducând steatoză hepatică. În plus, asigurarea de calorii suplimentare sub formă de grăsimi exogene nu suprimă lipoliza endogenă. Aceasta se întâmplă deoarece chilomicronii artificiali din soluţiile parenterale grase sunt uleiuri vegetale (din boabe de soia, floarea-soarelui) emulsificate cu fosfolipid din ou, lipsite de apoproteine şi deci nu sunt metabolizate ca lipoproteinele.

Din acest motiv, la subiectul cu traumă acută este mai sigură folosirea alimentaţiei parenterale hipocalorice, cu cantităţi modeste de glucoză şi grăsimi. Soluţiile lipidice pentru uz parenteral sunt disponibile sub formă de emulsii 10 şi 20%, transformate în soluţii izotone. Pot fi perfuzate independent sau sub formă de soluţie "trei în una", care conţin aminoacizi şi glucoză. Aceste soluţii sunt bine tolerate şi nu mai este necesară folosirea unor dispozitive perfuzabile separate. Totuşi, aceste soluţii nu sunt la fel de stabile ca şi tradiţionala mixtură de glucoză şi aminoacizi, particulele lipidice destabilizate având potenţial de covalescenţă, formând picături mari şi determinând astfel embolii grăsoase.

Pentru a fi stabile, soluţiile "trei în una" trebuie preparate de către un farmacist care cunoaşte foarte bine proporţia optimă a elementelor componente, precum şi cantităţile de cationi bivalenţi şi de microelemente care trebuie adăugate. Pacienţii care au nevoie de fier parenteral sau de cantităţi mari de zinc vor beneficia de aceste soluţii parenterale fără conţinut lipidic. Uleiurile polinesaturate sunt folosite în majoritatea preparatelor enterale, datorită bunei lor absorbţii de către mucoasa gastrointestinală compromisă.

Indiferent de calea de administrare, lipidele trebuie să asigure necesarul de acizi graşi esenţiali (1-4% din aportul energetic să fie reprezentat de acidul linoleic şi linolenic). La pacienţii relativ stabili, furnizarea a 30% din necesarul energetic sub formă de lipide reduce problemele cauzate de excesul caloric prin hidraţi de carbon (de exemplu, în steatoza hepatică). Înlocuirea grăsimilor vegetale polinesaturate cu ulei de peşte polinesaturat omega3 scade probabil răspunsul inflamator în arsuri, traumatisme şi iradiere, prin reducerea sintezei prostaglandinelor care agravează răspunsul inflamator.

Şiii, ajunge pentru azi... mai vedem altele şi data viitoare.

Dragoste, Înţelegere şi Recunoştinţă!!!

Dorin, Merticaru