Terapia nutrițională parenterală și enterală (3)

Am ajuns în postările mele la necesarul proteic şi de aminoacizi. Cele 0,8 g/kg/zi de proteine sunt adecvate pentru pacienţii nesupuşi stresului (de exemplu, cei cu stricturi esofagiene). Când există creşteri catabolice, sunt necesare până la 1,5 g/kg/zi pentru inducerea pozitivităţii balanţei azotate şi pentru refacerea masei corporale.

Unele studii sugerează că balanţa azotată poate fi îmbunătăţită prin administrare de hormon de creştere uman, dar nu este clar dacă acesta stimulează creşterea masei musculare sau îmbunătăţeşte vindecarea tisulară. În cazul unui pacient stabilizat, suportul energetic şi proteic se determină prin formula: Balanţa proteică = aport proteic - pierderi proteice, unde pierderile de proteine reprezintă azotul ureic din urina din 24 ore (g) x 6,25 (contează, de asemenea, cicatrizarea, refacerea compoziţiei normale a corpului, reluarea creşterii în lungime). În cazurile în care există perturbări în folosirea proteinelor (insuficienţă hepatică sau renală), pot apărea azotemie sau aminoacizi în concentraţii plasmatice anormale.

Beneficiul adus de soluţiile enterale sau parenterale speciale, care corectează aceste modificări, nu este cunoscut în encefalopatia hepatică. Anumiţi aminoacizi sau unele peptide care în mod normal nu sunt esenţiali la pacienţii foarte grav bolnavi, la care căile endogene care îi produc sau îi stochează sunt blocate. Astfel de întâmplă în cazul glutaminei, argininei şi produşilor de metabolism ai metioninei. Glutamina, un "combustibil" important pentru enterocite şi limfocite, este insolubilă şi lipseşte din multe soluţii de uz parenteral, în soluţiile enterale fiind prezentă doar în concentraţii joase. Se investighează dipeptide solubile cu conţinut de glutamină.

Nucleotidele şi produşii metabolici înrudiţi au efecte benefice asupra sistemului imun, creşterii intestinului subţire, metabolismului lipidic şi asupra funcţiei hepatice. Nucleotidele pot fi sintetizate de novo în toate celulele doar în cantităţi mici, astfel încât organismul depinde de nucleotidele din dietă sau de căile de stocare care reciclează nucleotidele rezultate din turnover-ul purinei şi pirimidinei. Pacienţii carenţiaţi nutriţional beneficiază de aportul formulelor îmbogăţite de nucleotide.

În general, aminoacizii se administrează parenteral pe cale sistemică şi rar pe calea fiziologică a venei porte. În aceste condiţii, metionina, singurul aminoacid cu sulf din soluţiile parenterale, este mai mult transaminată în ţesuturile periferice decât transsulfurată în ficat. Rezultă că produşi cum sunt carnitina, taurina şi glucationul devin relativ deficitari. Studiile preliminare au indicat că adăugarea unui compus intermediar, S-adenozil metionină, în soluţiile parenterale duce la scăderea colestazei.

A venit "rândul" necesarului de minerale şi vitamine. Acesta poate fi mai mare în cazul alimentaţiei parenterale decât în cel al nutriţiei enterale, din mai multe motive: în primul rând, aceste substanţe sunt eliberate în circulaţia sistemică şi nu în cea portală, scurtcircuitând ficatul şi fiind eliminate urinar; în al doilea rând, mulţi pacienţi cu afecţiuni intestinale pierd enteral sodiu, potasiu, clor şi bicarbonat, au malabsorbţie pentru cationi bivalenţi, cobalamina şi vitamine liposolubile. Expunerea la oxigen şi lumină a soluţiilor perfuzabile poate contribui la distrugerea vitaminelor (mai ales vitamina A) şi nutrienţii pot adera de tuburi şi pungi. Conţinutul în glucoză se creşte gradat, pe măsură ce pacientul dovedeşte toleranţă la mari cantităţi de glucoză.

Din punct de vedere al nutriţiei parenterale şi al tehnicii perfuzării şi monitorizării pacientului, nutriţia parenterală parţială şi pe termen scurt poate fi făcută prin vene periferice, cu condiţia ca majoritatea necesarului energetic să fie furnizat de soluţii lipidice izotone (în schimb, nutriţia parenterală totală pe termen lung trebuie făcută printr-o venă centrală, deoarece implică administrarea de glucoză hipertonă care trebuie rapid diluată într-un flux sanguin considerabil).

Cateterele centrale cu inserţie periferică sunt cea ai ieftină opţiune pentru nutriţia parenterală pe termen scurt. Într-un studiu, numărul infecţiilor datorate cateterului a fost acelaşi ca în cazul cateterelor cu inserţie periferică şi centrală. Cateterele cu orificiu subcutanat sau cu tunelizare necesită inserţie intraoperatorie şi sunt stabile în folosirea pe termen lung. Cateterele centrale trebuie schimbate la indicaţia stabilită clinic (schimbarea de rutină este scumpă şi riscantă). soluţia de clorhexedină este un antiseptic local mai bun decât alcoolul sau iodophorul.

Deşi pansamentul transparent este folositor pentru fixarea cateterului şi permite observarea facilă a pielii, incidenţa infecţiilor datorate cateterizării este mai mare decât în cazul folosirii pansamentelor textile uscate (pansamentele transparente noi care nu absorb umezeala sunt în observaţie). Cateterele din silastic sau poliuretan asociază mai puţine complicaţii decât cele din policlorură de vinil. Câteva tipuri de sisteme lipsite de ac folosesc valve centrale (rata de contaminare a acestor instalaţii nu este cunoscută încă).

Complicaţiile care apar pot fi mecanice, metabolice sau infecţioase. În cazul complicaţiilor mecanice, inserţia cateterului în venele centrale va fi făcută doar de personal cu experienţă şi în condiţii de perfectă asepsie. Complicaţiile mecanice majore includ pneumotoraxul, hemotoraxul prin lezarea arterei sau venei subclavii, lezarea plexului brahial, malpoziţia cateterului într-o venă centrală, vena azigos sau în ventriculul drept. Poziţionarea corectă a cateterului trebuie confirmată radiologic înainte de începerea perfuzării de soluţii hipertone.

Cateterele pot ieşi din venă ulterior montării corecte, pot rupe vasul sau se pot detaşa şi produce embolii intracardiace sau în artera pulmonară. Poate apărea tromboză de cateter, mai ales dacă acesta este folosit pentru recoltare de sânge. Tromboza de cateter a venelor centrale este însoţită, de obicei, de infecţii. Uneori este eficace deblocarea cateterului prin folosirea urokinazei. Adăugarea dozelor mici de heparină (1.000 unităţi/l) pentru eliminarea trombozei este controversată (nici un studiu nu a demonstrat potenţiale beneficii, şi heparina poate contribui la demineralizarea osoasă care constituie o problemă specială a nutriţiei parenterale pe termen lung).

Pentru complicaţiile metabolice, supraîncărcarea lichidiană produce insuficienţă cardiacă congestivă, mai ales la pacienţii vârstnici şi debilitaţi. Glucoza în cantităţi prea mari produce diureză osmotică şi, prin stimularea insulinei, se produce trecerea intracelulară masivă a fosforului şi potasiului în spaţiul extracelular. Asemenea transfer este mai probabil la pacienţii caşectici, care prezintă depleţie totală de fosfor şi potasiu în organism (scăderea nivelului plasmatic al celor două elemente produce aritmii, disfuncţii cardio-pulmonare şi simptome neurologice).

Pentru evitarea acestora, nutriţia parenterală trebuie instituită progresiv şi monitorizată atent. Cantitatea de glucoză se creşte progresiv, pe măsură ce pacienţii dezvoltă toleranţă la încărcarea cu glucoză. Complicaţiile metabolice tardive constau în afectare hepatică de tip colestatic, cu sindrom de bilă groasă şi formare de calculi biliari. Nu se cunoaşte cauza exactă a afectării hepatice, dar se pare că tulburarea metabolismului aminoacizilor sulfuraţi joacă un rol important. Colestaza este asociată probabil cu lipsa stimulării enterale şi este puţin probabil să apară în prezenţa unui aport enteral minim.

Nutriţia parenterală induce hipercalciurie, care poate duce la balanţă negativă a calciului în organism şi la osteopenie. Hipercalciuria se pare că este cauzată de mai mulţi factori, inclusiv de efectele perfuzării de aminoacizi şi de încărcătura acidă fixă a conservantului bisulfitic. În trecut, soluţiile de hidrolizate proteice producea contaminarea cu aluminiu, cu afectarea mineralizării osoase (aluminiul poate încă să existe ca aditiv în unele soluţii perfuzabile, cum ar fi calciul gluconat). Îndată ce pacientul supus nutriţiei parenterale pe termen lung trece de faza catabolică la cea anabolică, este necesară suplimentarea cu acizi graşi esenţiali, minerale, vitamine, pentru a preveni posibilele deficienţe.

În cazul "problemelor" infecţioase, infectarea căilor de abord venos se produce rareori în primele 72 ore, de obicei febra apărută în acest interval datorându-se unei infecţii localizate în altă parte a organismului sau altei cauze. Infectarea abordului venos este probabilă când febra scade, la reducerea ratei de perfuzare a soluţiilor. Culturile pozitive din liniile centrale sugerează septicemia de cateter, mai ales când nu se poate identifica o altă sursă de infecţie în organism şi dacă microbul evidenţiat este stafilococul sau Candida. Dacă infecţia micotică se poate rezolva prin resurse proprii ale organismului (după scoaterea cateterului), infecţiile bacteriene sau cu fungi mai agresivi necesită terapie antibiotică.

Septicemia de cateter este mai probabil să apară când sunt folosite catetere venoase cu lumen triplu (cateterele cu lumen unic sunt folosite exclusiv pentru nutriţia parenterală, cateterele centrale cu inserţie periferică şi cateterele tunelizate au o incidenţă egală a septicemiei de cateter). Atunci când profilaxia cu antibiotice nu este indicată, septicemia de cateter recurentă poate fi evitată prin staţionarea unor cantităţi minime de antibiotice în lumenul cateterului cu un "dop" de heparină sau printr-un "manşon" la inserţia cateterului.

Să prezint câteva elemente despre nutriţia enterală cu referire la plasarea tubului şi monitorizarea pacientului. Pacienţii care beneficiază de nutriţie enterală prezintă un risc pentru o parte din complicaţiile metabolice menţionate la nutriţia parenterală, monitorizarea trebuind să fie identică. Deoarece tuburile cu diametru mic pot fi uşor mişcate din locul amplasării, poziţia tubului trebuie testată prin aspiraţia lichidului digestiv şi determinarea pH-ului fluidului intestinal (mai mic de 4 în stomac şi mai mare de 6 în jejun). Complicaţiile care pot apare sunt reprezentate de aspiraţie şi diaree.

În cazul aspiraţiei, pacienţii debilitaţi, cu evacuare gastrică nesatisfăcătoare şi cu alterarea deglutiţiei şi a mecanismelor tusei au risc de aspiraţie. La pacienţii conectaţi la aparatul de ventilaţie, aspirarea traheală induce tuse şi provoacă regurgitare gastrică, în acest caz sonda endotraheală cu balonaş şi manşonul traheostomiei rareori prevenind aspiraţia pulmonară a lichidului regurgitat. În aceste condiţii, este mai sigură folosirea unui tub larg, care să permită verificarea cu acurateţe a conţinutului rezidual gastric şi, la nevoie, evacuarea acestuia înainte de aspirarea traheei sau folosirea nutriţiei jejunale.

Deşi stomacul îşi păstrează motilitatea normală şi este capabil să fragmenteze alimentele şi apoi să le propulseze în duoden, se preferă administrarea constantă a fluidelor din soluţiile enterale, deoarece aceasta este mai bine tolerată de către pacienţii decât bolusurile intermitente introduse gastric. Infuzia continuă se poate realiza cu ajutorul unei pompe speciale, mai ales în cazul tuburilor cu lumen fin care au o mai mare posibilitate de obstrucţie.

Dacă se anticipează hrănirea enterală pe termen lung, majoritatea pacienţilor preferă tubul gastric plasat endoscopic, radiologic sau chirurgical. În ambulator, tubul de gastrostomă poate fi folosit într-un "buton" la nivelul pielii. Tubul nazo-jejunal reduce riscul de aspiraţie. Totuşi, plasarea fluoroscopică a acestor tuburi prin pilor necesită timp şi deseori urmată de revenirea acestuia în stomac. Mai sigură este plasarea percutanată gastro-jejunală, sub control radiologic.

Nutriţia enterală produce deseori diaree, mai ales dacă funcţiile intestinale sunt compromise prin afecţiuni intestinale sau prin administrarea de medicamente. Diareea poate fi controlată prin hrănire continuă în cantităţi mici, prin adăugarea mucilagiilor hidrofile (psyllium), prin medicaţie anticolinergică. Diareea stimulată prin nutriţia enterală nu implică obligatoriu malabsorbţia compuşilor nutritivi (alţii decât apa şi electroliţii). Mai mult, deoarece aceştia au efecte trofice asupra mucoasei şi stimulează bariera imunologică intestinală, nu se recomandă oprirea nutriţiei enterale în prezenţa diareei, nici chiar atunci când este necesar aportul parenteral de suplinire a pierderilor.

Voi finaliza cu inserarea a câteva elemente despre costul terapiei nutriţionale. Aproximativ 25% din pacienţii internaţi în spitalele de cronici au montate catetere centrale şi 25-30% din aceste catetere sunt folosite pentru nutriţia parenterală. Incidenţa infecţiilor de cateter reflectă calitatea actului medical şi a condiţiilor oferite şi variază de la 2 la 30% din catetere/zi, în funcţie de tipul de pacient. La pacienţii în stare critică, infecţia de cateter este asociată cu o mortalitate de 35%, costul estimându-se la 30.000 EUR/ supravieţuitor.

Cele mai multe complicaţii derivă din inserţia defectuoasă şi urmărirea cateterului, decât din defecţiuni ale instalaţiei. În secţiile speciale din spitalele mari în care inserţia şi urmărirea liniilor de cateterizare este făcută de echipe special instruite, complicaţiile au fost reduse în procent de 80%, cu un impact semnificativ asupra recuperării bolnavilor şi costurilor. Schimbarea de optică asupra suportului nutriţional la pacienţii spitalizaţi, cu punerea accentului pe alimentaţia enterală, promite o scădere semnificativă a costurilor. Nutriţia parenterală la domiciliul este de două ori mai ieftină decât în spital, iar costul nutriţiei enterale la domiciliu reprezintă o zecime din costul intraspitalicesc.

Ajunge pentru azi şi pentru această serie de postări despre terapia nutriţională parenterală şi enterală. Data viitoare voi aborda deficitul şi excesul de vitamine...

Dragoste, Înţelegere şi Recunoştinţă!!!

Dorin, Merticaru