Deficitul și excesul de vitamine (3)

Voi încerca să finalizez elementele despre deficitul de vitamine. Am ajuns la biotină. Aceasta are un rol de cofactor în carboxilazele mamiferelor. Vitamina este ingerată în principal sub o formă legată de proteine, este hidrolizată de biotinidaza pancreatică şi este absorbită probabil printr-un proces activ. În cadrul celulelor, biotina se leagă covalent de apocarboxilaze, pentru a forma 4 haloenzime care catalizează încorporarea bicarbonatului în substrat, acetil CoA carboxilaza, piruvat carboxilaza, metilcrotonil CoA carboxilaza, propionil CoA carboxilaza.

Deficienţa biotinei la om survine cel puţin în trei circumstanţe: consum prelungit de albuş crud (care leagă biotina în intestin şi îi scade absorbţia), în amlabsorbţie, ca o componentă a malnutriţiei protein-calorice, după nutriţie parenterală fără suplimente cu biotină şi la persoanele cu multiple deficite de carboxilază datorate anomaliilor la nivelul holocarboxilaz-sintetazei sau biotinidazei. În toate situaţiile, manifestările caracteristice deficitului de biotină sunt asemănătoare cu cele ale carenţei de acizi graşi esenţiali şi constau în dermatită periorală, conjunctivită, alopecie, ataxie şi, la copii, întârzierea dezvoltării psihice. În plus, deficitul de multiple carboxilaze poate produce afectare neurologică severă şi eliminare urinară de acizi organici. Diagnosticul se poate stabili prin evidenţierea scăderii excreţiei urinare a biotinei sau prin demonstrarea rezoluţiei bolii la administrarea de 100 mg/ zi biotină.

Am ajuns la vitamina A. Din punct de vedere al biochimiei, vitamina A (retinolul) este adusă în organism prin aport alimentar sau poate fi sintetizată din caroten vegetal. Cele mai bogate surse de vitamina A sunt ficatul, laptele şi rinichii, unde se află în mare măsură sub formă de esteri ai acizilor graşi. Aceştia sunt hidrolizaţi în timpul digestiei, vitamina este absorbită sub formă liberă, reesterificată cu acizi graşi în mucoasa intestinală şi intră în circulaţie prin limfă, sub formă de chilomicroni. Substratul carotenic pentru sinteza vitaminei A (în principal beta-carotenii) este larg răspândit în regnul vegetal. Beta-carotenul se absoarbe ca atare sau clivat în tractul intestinal şi formează două molecule de retinaldehidă.

Aceasta se reduce în prezenţa aldehid reductazei la retinol. Oricare ar fi sursa retinolului, acesta este depozitat în ficat sub formă esterificată. Rezerva normală este de 300-900 mg. Înainte de părăsirea ficatului, retinilesterii sunt hidrolizaţi şi alcoolul liber este legat de o proteină transportoare specifică, RBP, care asigură transportul la ţesuturile periferice. În carenţa de vitamina A, eliberarea din ficat a RBP este inhibată, proteina se acumulează în ficat (în timpul administrării, RBP este rapid mobilizată din depozitele existente). În bilă şi urină se secretă cantităţi aproximativ egale de retinol.

Din punct de vedere al mecanismului de acţiune, cel mai cunoscut rol al vitaminei A este cel vizual (în retină, vitamina A constituie gruparea prostetică a proteinelor carotenice care furnizează baza moleculară a apariţiei excitaţiei vizuale). În plus, vitamina A este necesară în creştere, reproducere şi în menţinerea funcţiilor vitale. Retinol-fosfat-manoza este un glicolipid prezent într-o mare varietate de membrane celulare, iar vitamina A are un rol principal în sinteza glicoproteinelor.

Importanţa glicoproteinelor pentru funcţionarea oricărei celule subliniază faptul că vitamina A este esenţială. În exercitarea funcţiilor sale, se pare că aceasta se leagă de o proteină care reglează transcripţia şi controlează expresia genelor. Randamentul transformării beta-carotenului în vitamina A în organismul uman este de la 1 la 6 (0,167). Alţi carotenoizi cu acţiune provitaminică A au, în mod obişnuit, jumătate din activitatea beta-carotenului. Sarcina, afecţiunile care perturbă absorbţia sau depozitarea, folosirea excesivă sau creşterea excreţiei duc la creşterea necesarului de vitamina A.

În cazul depleţiei experimentale, administrarea unei diete deficitare în retinol şi caroten duce la scăderea nivelului plasmatic şi la diminuarea la jumătate a rezervelor organismului. Deficienţa se manifestă prin hiperkeratoză foliculară, afectarea adaptării la întuneric şi anomalii ale electroretinogramei. Acestea dispar după suplimentare cu 150 mg retinol sau 300 mg de beta-caroten zilnic. Din punct de vedere al deficitului clinic, deficienţa endemică se produce prin aport inadecvat al vitaminei sau provitaminelor A şi survine concomitent cu alte deficite nutriţionale sau ca o complicaţie apărută în carul unor boli.

În ţările în curs de dezvoltare, deficitul de vitamina A este o cauză majoră a orbirii la tineri, apărând drept urmare a lipsei consumului de legume cu fructe verzi sau a altor surse de vitamina A. Aceşti copii au o sensibilitate deosebită faţă de complicaţiile pojarului. Deficitul de vitamina A poate contribui la malnutriţia protein-calorică. În ţările dezvoltate, deficitul de vitamina A apare fie prin malabsorbţie intestinală (în sprue sau bypass intestinal), fie prin depozitare anormală (boala hepatică) sau prin distrucţii sau excreţii crescute de vitamină (proteinurie).

Pacienţii supuşi nutriţiei parenterale totale pot prezenta deficit de vitamina A, consecutiv distrugerii acesteia în lichidele perfuzate, datorită depozitării prelungite. Cel mai precoce simptom este orbirea nocturnă, urmat de degenerescenţă retiniană. Conjunctiva bulbară se usucă (xerosis) şi apar plăci mici, gri, cu suprafaţă spumoasă (petele Bitot). Aceste leziuni precoce sunt reversibile sub tratament. Efecte mai severe ale deficitului sunt ulceraţiile şi necroza corneei (keratomalacie), care duce la perforaţii, endoftalmie şi orbire. Poate exista uscăciune şi hiperleratoză la nivel cutanat. Nivelul plasmatic al vitaminei A nu reflectă fidel depozitele existente.

Măsurarea adaptării la întuneric, efectuarea scotometriei şi electroretinografiei sunt indicatori utili, dar necesită personal antrenat şi aparatură scumpă (în consecinţă, diagnosticul se pune de obicei pe baza suspectării carenţei la copii malnutriţi sau la pacienţi care au predispoziţie pentru apariţia hipovitaminozei A). Orbirea nocturnă şi afectarea conjunctivală răspund favorabil la 300.000 UI/ zi de vitamina A, timp de o săptămână. Afectarea corneei constituie o urgenţă terapeutică, de obicei administrându-se 20.000 UI/ kg corp zilnic, 5 zile. Copiii cu risc de hipovitaminoză A care se îmbolnăvesc de rujeolă vor primi 200.000 UI per os, zilnic, timp de 2 zile.

A venit rândul vitaminei E. Din punct de vedere al biochimiei, opt tocoferoli au activitate vitaminică E. Structura alfa tocoferolului, cel mai activ şi cel mai răspândit dintre tocoferoli. Vitamina E se absoarbe din tractul gastrointestinal printr-un mecanism similar cu absorbţia altor vitamine liposolubile, ajunge prin limfă în tractul sanguin, fiind legată întâi de chilomicroni şi apoi de beta-lipoproteinele plasmatice. Nivelul plasmatic se corelează cu nivelul lipidelor din plasmă. Vitamina este depozitată în toate ţesuturile, depozitele tisulare asigurând protecţie împotriva carenţei timp îndelungat. Aproximativ trei sferturi din vitamină este excretată biliar, iar restul se elimină urinar sub formă de glucuronide.

Metaboliţii cu structură chinonică (inclusiv similară ubichinonei) sunt prezenţi la nivel tisular. Vitamina E acţionează mai degrabă ca un antioxidant decât ca un cofactor specific. Ea probabil inhibă oxidarea constituenţilor celulari esenţiali şi previne formarea produşilor toxici rezultaţi prin oxidare. Alţi antioxidanţi, cum sunt seleniul, aminoacizii cu sulf, grupul ubichinonei, pot duce la dispariţia simptomelor de deficit vitaminic E. Zilnic sunt necesare 10-30 mg/zi. Dietele au conţinut ridicat de acizi graşi polinesaturaţi cresc necesarul, în timp ce dietele bogate în antioxidanţi scad necesarul de vitamină E.

Aceasta este larg răspândită în alimente, astfel că deficienţa primară nu a fost identificată la copii sau adulţii care nu prezentau alte afecţiuni. Nou născuţii au o concentraţie plasmatică de aproximativ 1/5 di nivelul matern, demonstrând că transferul transplacentar este scăzut (laptele uman, spre deosebire de cel de vacă, conţine suficientă vitamină E pentru a asigura necesarul unui sugar).

Studiile pe termen lung au arătat că nivalul plasmatic al vitaminei E a scăzut semnificativ numai după luni de zile de la instituirea dietei deficitare. Nu s-au observat manifestări ale depleţiei la voluntarii sănătoşi, fiind astfel dificilă stabilirea faptului că tocoferolul este o vitamină umană. Din punct de vedere al deficitului clinic, scăderea vitaminei E în organism se asociază cu simptome discrete, ca atunci când deficitul se datorează unei malabsorbţii selective a vitaminei sau când este o mutaţie autosomal recesivă determină deficit de vitamina E şi ataxi.

Mai frecvent, malabsorbţia lipidică poate duce la scăderea nivelului tuturor vitaminelor liposolubile, inclusiv al vitaminei E (copiii cu abetalipoproteinemie sau afecţiuni hepatice cronice de tip colestatic par să prezinte susceptibilitate crescută). Pentru determinarea raţiei vitaminei E se preferă calcularea raportului dintre vitamina E serică şi lipidele serice totale. Deficitul produce manifestări ca areflexie, scăderea sensibilităţii proprioceptive şi vibratorii, afectarea mersului, afectarea focalizării vizuale (acestea sunt asociate cu degenerarea coloanelor posterioare ale măduvei spinării, pierderea selectivă a axonilor cu calibru mare, mielinizaţi, de la nivelul nervilor periferici şi cu apariţia de sferoizi în nucleii gracil şi cuneat din creier).

Tratamentul (50-100 UI/ zi, per os) este mult mai eficace dacă se instituie în cursul fazelor precoce ale bolii.
A mai rămas de "discutat" despre vitamina K. Vitamina K este alcătuită dintr-un inel chinonic de care este ataşat un radical în poziţie laterală (aceasta variază în funcţie de provenienţa vitaminei). Vitamina K1 (filochinona) se găseşte în majoritatea legumelor, mai ales în cele cu fructe verzi, iar vitamina K2 este produsă de către flora bacteriană intestinală, dar nu în cantitate suficientă pentru a asigura necesarul zilnic. Activitatea vitaminei K este legată structural de un compus simplu, 2-metil-1,4-naftochinonă (menadiona).

Menadiona se formează în intestin prin scindarea bacteriană a lanţului ataşat lateral. După absorbţie, menadiona este convertită în organism în menachinonă, compusul activ. Vitamina intră în alcătuirea unui sistem enzimatic microzomal specializat, care realizează teta-carboxilarea posttranslaţională a acidului glutamic, cu producerea de proteine din plasmă, os, rinichi şi urină, inclusiv a proteinelor precursoare a factorilor de coagulare II, VII, IX şi X şi a proteinelor inhibitoare ale coagulării, C şi S. Decesul prin hemoragii (în cazul deficienţei) survine înainte ca deficienţa celorlalte proteine carboxilate să devină manifestă.

Drogurile anticoagulante tip warfarină produs hipoprotrombinemie prin inhibiţia teta-carboxilării proteinelor precursoare. În mod obişnuit, 80% din vitamina K este absorbită în limfă din intestinul subţire. Carenţa poate surveni în asociere cu afecţiuni care afectează absorbţia lichidelor. În plus, tratamentul oral cu antibiotice pe termen lung poate suprima temporar flora intestinală şi prin scăderea producţiei de vitamina K poate genera deficit în lipsa suplimentării dietetice. Nou născuţii au tendinţă la hipovitaminoza K şi prezintă niveluri plasmatice scăzute ale mai multor factori ai coagulării din complexul protrombic.

Asemenea deficienţe se produc datorită rezervelor minime de vitamina K prezente la naştere, lipsei florei intestinale şi unui aport limitat, dar nu este clar dacă toţi nou-născuţii ar trebui să primească vitamina K (de rutină). Determinarea de rutină a protrombinei trebuie efectuată înaintea oricărei intervenţii chirurgicale sau antepartum. Persoanele cu niveluri mai mici de 70% vor primi tratament cu vitamina K. Deficitul de vitamina K se poate separa de hipoprotrombinemia din bolile hepatice prin evidenţierea acumulării plasmatice a precursorilor protrombici necarboxilaţi.

Gata pentru azi. Data viitoare "vorbim" despre excesul de vitamine...

Înţelegere, Dragoste şi Recunoştinţă!!!

Dorin, Merticaru