Despre durere (1)

Momentan vă pun la dispoziţie doar titlul, materialul fiind în lucru dar, după cum sunteţi convinşi, îl voi posta (pentru cei ca mine datoria este datorie)...

Şi, pentru a starta cât mai academic cu putinţă, definiţia general acceptată a durerii este: "Experienţa senzorială şi emoţională neplăcută, determinată sau relaţionată cu leziuni tisulare reale sau potenţiale, ori descrisă în termeni ce se referă la astfel de leziuni" (la "nivelul" dex-ului, durerea fiind descrisă simplu ca fiind suferinţă fizică şi/ sau morală suportată de cineva, mâhnire, întristare).

Durerea este cel universal percepută ca un semnal al bolii, fiind şi cel mai obişnuit simptom "perceput". Şi, primul "scop" al medicinii fiind cel de a păstra şi reda sănătatea şi de a alina suferinţa, este evident de ce durerea este unul din reperele principale ale activităţilor medicale. Dar elementele "definitorii" mă obligă să procedez la unele "clarificări"...

Durerea poate fi descrisă pe baza a trei componente: 1. fiziologică (mod de transmitere, receptori implicaţi, procese biochimice, etc.), 2. comportamentală (comportamentele ce exprimă durerea şi o însoţesc) şi 3. subiectivă (gânduri, sentimente şi reprezentări legate de durere).

Şi, durerea are doar o clasificare simplă în: acută (care are o durată între 6 săptămâni şi 6 luni, cu anxietate ca sentiment asociat, întrucât durerea are semnificaţia de pericol iminent pentru individ - reprezentată de formele: 1. superficială, de scurtă durată, bine localizată şi cu un caracter "ascuţit", la nivelul tegumentelor, mucoaselor şi 2. profundă, mai persistentă, mai greu localizabilă, cu caracter de arsură, la nivelul muşchilor şi membranelor) şi cronică (durează peste 6 luni şi este localizată la nivelul organelor interne, având în general un caracter presional, producând un disconfort important, cu afectare subiectivă, familială, profesională, etc. - reprezentată de formele: 1. recurentă, benignă, de intensitate crescută, repetată, cu interval liber, ca în migrenă, 2. intractabilă, constantă, de intensitate variabilă, ca în durerea de spate şi 3. progresivă, ca în artrita reumatismală, cancer).

Funcţia "clasică" a sistemului senzorial al durerii este de a detecta, localiza şi identifica procesele vătămării ţesuturilor. Deoarece diferite boli produc tipuri diferite, caracteristice, de leziuni tisulare, calitatea, durata în timp şi localizarea durerii, precum şi localizarea sensibilităţii, furnizează importante puncte de reper ale diagnosticului şi sunt folosite pentru a evalua răspunsul la tratament.

Este adeseori descrisă ca fiind un proces de distrugere sau penetrare tisulară (exemplu: junghi, arsură, rupere, torsiune, compresiune) şi/ sau ca o reacţie fizică sau emoţională (exemplu: înfricoşătoare, emetizantă, dezgustătoare). Mai mult decât atât, orice durere de intensitate moderată sau mare este însoţită de anxietate şi de impulsul de a îndepărta sau de a limita senzaţia.

Aceste proprietăţi ilustrează dualitatea durerii: atât senzaţie cât şi emoţie. Când este acută, durerea este asociată în mod caracteristic cu o modificare a comportamentului şi cu o replică la stress, constând în creşterea tensiunii arteriale, creşterea frecvenţei cardiace, a diametrului pupilei şi niveluri crescute de cortizol plasmatic (hormon cu funcţii de reglare la nivelul altor glande, secretat de suprarenale). În plus, sunt frecvent întâlnite contracţii musculare locale (exemplu: flexia membrului, rigiditatea peretelui abdominal, etc.).

Cât despre structurile ce stau la baza iniţierii senzaţiei de durere nu vă voi spune decât că ele sunt denumite nociceptori (de la "comasarea" termenilor nociv cu receptori) şi sunt constituite din structurile receptoare primare, neuronii motori şi neuronii postganglionari simpatici (corpurile celulare ale aferenţilor primari localizate în ganglionii spinali de pe rădăcinile posterioare ale nervilor spinali, aflate în găurile vertebrale), structurile de preluare şi transmisie ale aferenţilor primari, de aici se ajunge la căile centrale ale durerii (de la nivelul măduvei spinării) etc. etc. etc. (nu sunt răutăcios când vă asigur că cel puţin 99% din medicii neimplicaţi în cercetarea "farmaceutică" a durerii sau ceva similar nu prea vă pot descrie mare lucru despre această structură a durerii, aşa că nu vă voi plictisi nici eu cu astfel de detalii). Important este să reţineţi că, nociceptorii (marea lor majoritate) pot răspunde câtorva tipuri diferite de stimuli nocivi, cum ar fi arsura, stimulii mecanici intenşi cum ar fi o ciupitură, şi la aplicarea iritanţilor chimici.

Importantă aici, le nivelul "preluării" viitoarei senzaţii de durere, este sensibilizarea. Când sunt aplicaţi stimuli intenşi, repetaţi şi prelungiţi, dacă ţesutul este vătămat sau dacă inflamaţia este prezentă, pragul pentru activarea nociceptorilor aferenţi primari este mai scăzut şi frecvenţa declanşării este mai înaltă pentru toate intensităţile stimulului.

Mediatorii inflamaţiei, cum sunt bradichinina, unele prostaglandine şi leucotrienele contribuie la acest proces numit sensibilizare. În ţesuturile sensibilizate, stimuli de obicei inofensivi ajung să producă durere, sensibilizarea fiind un important proces clinic ce contribuie la sensibilizare, inflamaţie şi hiperalgezie (un exemplu frapant de sensibilizare este pielea arsă de soare, în care durerea severă poate fost produsă prin simpla atingere, sau o palmă uşoară pe spate, sau printr-un duş cald).

Comparativ cu structurile superficiale (pielea, corneea, etc.), viscerele sunt relativ insensibile în condiţii normale la stimulii nociceptivi. În contrast, când sunt afectate de un proces patologic cu o componentă inflamatorie, structurile profunde ca articulaţiile sau viscerele cavitare devin în mod caracteristic deosebit de sensibile la stimularea mecanică (aici fiind caracteristici nociceptorii "silenţioşi", "activitatea" acestora fiind motivul pentru care, în situaţii patologice, structurile profunde relativ insensibile pot deveni sursa unor dureri şi sensibilităţi severe şi invalidante).

Uite-aşa am ajuns la căile centrale ale durerii. De reţinut la acest nivel este faptul că, convergenţa mai multor stimuli senzoriali către un singur neuron spinal transmiţător al durerii are o mare importanţă deoarece stă la baza fenomenului durerii iradiate.

Toţi neuronii spinali ce primesc stimuli din viscere şi din structurile musculo-scheletice profunde primesc, de asemenea, stimuli din piele. Convergenţa căilor are loc în segmentul spinal al rădăcinii dorsale ce asigură inervaţia ascendentă a acestei structuri.

De exemplu, aferenţele de la nivelul diafragmei centrale sunt derivate din al treilea şi al patrulea ganglion cervical al rădăcinii dorsale. Aferenţele primare cu corpul celular în acelaşi ganglion primesc impulsuri de la nivelul pielii umărului şi a părţii inferioare a gâtului.

Astfel, atât impulsurile senzoriale din pielea umărului, cât şi cele din diafragma centrală converg la nivelul neuronilor care transmit durerea în segmentele spinale cervicale al treilea şi al patrulea. Din cauza acestei convergenţe şi a faptului că neuronii spinali sunt cel mai des activaţi prin stimuli de la nivelul pielii, activitatea declanşată în neuronii spinali prin stimulii din structurile profunde este localizată eronat de către individ (cel care percepe această durere) într-o zonă ce este extinsă în mod grosier la regiunea pielii inervate de către acelaşi segment spinal.

Astfel, o inflamaţie în apropierea diafragmei centrale este descrisă ca un disconfort în zona umărului. Această deplasare spaţială a senzaţiei durerii din zona leziunii ce o produce este cunoscută ca durere iradiată.

Ar urma unele descrieri despre căile ascendente ale durerii. Dar vă voi sublinia, pentru mai târziu, faptul că, calea spinotalamică este esenţială pentru senzaţia de durere deoarece întreruperea acestor căi produce deficite permanente în perceperea durerii şi a temperaturilor.

Apoi, ce trebuie reţinut, axonii tractului spinotalamic se conectează cu neuronii talamici ce se proiectează în cortexul somatosenzorial. Această cale din măduva spinării la talamus şi la cortexul somatosenzorial pare a fi extrem de importantă pentru aspectele senzoriale ale durerii, adică localizarea, intensitatea şi calitatea.

Axonii tractului spinotalamic se conectează, de asemenea, cu regiunile talamice şi corticale legate de răspunsul emoţional (cum sunt girusul cingulat şi lobul frontal). Această cale este menită să contribuie la dimensiunea afectivă sau emoţională neplăcută a durerii.

Şi, ceea ce trebuie reţinut suplimentar este unul din rolurile relativ semnificative ale talamusului, acela de "factor selector al stimulilor de importanţă ce sunt proiectaţi la nivelurile superioare aferente din zona cortexului".

Altfel spus, la acest nivel al talamusului, se realizează o selecţie a stimulilor proveniţi de la toate nivelurile de percepţie ale organismului, lăsând să treacă mai departe spre cortex (zonele de interpretare şi răspuns) numai acei stimuli cărora li se "acceptă" o anumită importanţă, ceilalţi stimuli fiind, pur şi simplu, pierduţi sau devin accesorii altor procese.

Iată un prim pas în mecanismul de modulare al durerii. Deci, durerea produsă de leziuni similare variază mult în situaţii diferite şi la persoane diferite. Este cunoscut că sportivii pot avea fracturi severe însoţite de durere mică au, de exemplu, în război, unele răni produse soldaţilor au fost suportate cu uşurinţă, deşi acestea au produs (ar fi produs) durere insuportabilă pacienţilor civili. Mai mult decât atât, chiar sugestia alinării (placebo) are un efect analgezic semnificativ.

Pe de altă parte, mulţi pacienţi găsesc chiar leziunile minore (puncţia venoasă, de exemplu) insuportabile, şi s-a demonstrat că anticiparea unei dureri induce apariţia senzaţiei dureroase chiar în absenţa unui stimul nociv. Şi, efectul puternic al anticipării şi al altor variabile psihologice asupra intensităţii percepute a durerii implică existenţa circuitelor creierului, ce pot modula activitatea căilor de transmitere a durerii.

Asta deoarece modularea durerii este bidirecţională. Circuitele de modulare a durerii nu produc doar analgezie, ci sunt capabile de asemenea să şi sporească durerea. Atât neuronii de facilitare a durerii cât şi cei de inhibare a durerii din bulbul cerebral se proiectează pe/ şi controlează neuronii spinali de transmitere a durerii. Deoarece neuronii de transmitere a durerii pot fi activaţi prin neuroni modulatori, teoretic (sau real???) este posibil să genereze un semnal dureros fără stimul nociv periferic. Un astfel de mecanism ar putea lămuri faptul că durerea poate fi indusă prin autosugestie şi poate furniza un cadru pentru a înţelege cum factorii psihologici pot contribui la durerea cronică.

Continuăm şi mâine...

O zi bună şi sănătate!

Dorin, Merticaru