Despre durere (2)

Să mai spui ceva legat de "coincidenţe"... Credeam că nu am reuşit să termin "Bătrânul" până acum datorită evenimentelor curente. Acum am ajuns să cred că nu am terminat nici posturile despre durere tot datorită evenimentelor curente... Şi, mi se pare prea mult...

Recuperarea posturilor "datorie" va dura ceva mai mult (aveţi încredere în mine că o voi face) pentru că am ajuns cu mama mea (în vârstă de 70 de ani la UPU)... Interesantă versiune a dimensiunii mele, nu-i aşa???

Dar să revenim cu postarea despre durere, continuând ce am prezentat în cel anterior. Sistemul nervos normal transmite semnale codificate ce au ca rezultat durerea. Astfel, leziunile sistemului nervos central sau periferic pot determina o pierdere sau o deteriorare a senzaţiei de durere. Paradoxal, lezarea sau disfuncţia sistemului nervos poate produce durere.

De exemplu, leziunile nervilor periferici, cum sunt cele din neuropatia diabetică, sau ale aferenţelor primare, ca în herpes zoster, pot determina durere ce este proiectată către regiunea corpului inervată de nervii afectaţi. Deşi rar, durerea poate fi produsă, de asemenea, prin leziuni ale sistemului nervos central, în special ale tractului spinotalamic sau talamusului. Astfel de dureri neuropatice sunt adeseori severe şi sunt cunoscute ca refractare la tratamentele standard antialgice.

Durerile neuropatice dau în mod tipic senzaţia de arsură neobişnuită, furnicături, şoc electric şi pot fi declanşate printr-o atingere foarte uşoară. Aceste caracteristici sunt rare în celelalte tipuri de durere, la examinare fiind caracteristică prezenţa unui deficit senzorial în zona dureroasă a pacientului.

O varietate de mecanisme contribuie la durerea neuropatică. Aferenţele primare lezate, inclusiv nociceptorii, devin hipersensibile la stimularea mecanică şi încep să genereze impulsuri în absenţa stimulării. Aferenţele primare lezate pot da, sensibilitate. S-a observat că neuronii spinali implicaţi în transmiterea durerii, după secţionare, pot deveni în mod spontan activi. Astfel, atât modificările sistemului nervos central cât şi cele ale sistemului nervos periferic pot contribui la durerea neuropatică.

Un alt tip de durere este durerea mediată de simpatic. Există multe confirmări care relevă că o lezare de nerv periferic dezvoltă o durere cu caracter de arsură severă (cauzalgia) în regiunea inervată de către nervul respectiv.

Durerea începe în mod tipic cu întârziere de ore, zile sau chiar săptămâni, fiind însoţită de inflamarea extremităţii, osteoporoză periarticulară şi modificări artritice în articulaţiile distale. Un sindrom similar numit distrofia simpatică reflexă poate fi produs fără lezare evidentă a nervului printr-o varietate de leziuni, incluzând fracturi ale osului, traumatisme ale ţesuturilor moi, infarctul miocardic şi accidente vasculare cerebrale.

Cu toate că fiziopatologia acestei perturbări este insuficient înţeleasă, durerea se poate remite în minute prin blocarea sistemului nervos simpatic. Aceasta implică faptul că activitatea simpatică stimulează nociceptorii, chiar dacă ei nu sunt lezaţi în mod evident. Aceste rezultate sugerează, de asemenea, că sistemul nervos simpatic poate, în anumite circumstanţe, să joace un rol activ în inflamaţie.

Tratamentul ideal pentru orice durere este înlăturarea cauzei. Uneori aceasta este posibil, dar adesea, după diagnosticare şi începerea tratamentelor corespunzătoare pentru cauză, există o perioadă de latenţă înainte ca durerea să scadă din intensitate.

Mai mult decât atât, unele afecţiuni sunt atât de dureroase încât analgezia rapidă şi eficientă este esenţială (de exemplu starea postoperatorie, arsuri, traumatisme, cancer, criza de siclemie). Medicaţia analgezică este tratamentul de primă linie în aceste cazuri şi utilizarea unor astfel de medicamente trebuie să fie cunoscută de oricine practică medicina.

Printre acestea sunt aspirina, acetaminofenul şi antiinflamatoarele nesteroidiene - AINS, inhibitori ai ciclooxigenazei, medicamente care sunt tratate împreună deoarece ele sunt folosite pentru probleme similare, toate având acţiuni antiinflamatorii, mai ales la doze ridicate.

Ele sunt eficace în mod deosebit pentru îndepărtarea cefaleei uşoare şi moderate şi pentru durerea osteomusculară. O altă grupă de analgezice sunt cele opioide (cele mai puternice disponibile la acest moment), cu un grad mare de eficacitate (cele mai utilizate fiind reprezentate de codeină, morfină, metadonă, etc.). Ele produc analgezia prin acţiune asupra sistemului nervos central (asupra receptorilor mu), administrându-se de obicei intravenos.

Principiul cel mai important în administrarea tuturor medicamentelor prezentate mai sus este reprezentat de reducerea durerii cu efecte secundare cât mai reduse. Acesta necesită chestionarea pacientului privind eficienţa medicamentului şi momentul atenuării durerii. Cea mai frecventă eroare făcută de medici în tratarea durerii este prescrierea de doze inadecvate, practică ce conduce la suferinţe inutile.

Şi, iată că am ajuns la durerea cronică. tratarea pacienţilor cu dureri cronice este solicitantă din punct de vedere intelectual şi emoţional, mai ales deoarece pacientul este greu de diagnosticat. Tratatele medicale subliniază că, abordarea medicală tradiţională pentru depistarea unei patologii organice obscure este de obicei nefolositoare.

Pe de altă parte, evaluarea psihologică şi metodele de tratament comportamentale sunt frecvent folosite în realizarea de centre multidisciplinare de abordare a durerii. Astfel, există o multitudine de factori ce pot determina, perpetua sau exacerba durerea cronică.

În primul rând, desigur, pacientul poate avea pur şi simplu o boală ce este caracteristic dureroasă, pentru care nu există tratament imediat. Artrita, cancerul, migrena, fibromialgia şi neuropatia diabetică sunt astfel de exemple. În al doilea rând, pot exista factori secundari de întreţinere, care sunt iniţiaţi de o boală fizică şi pot persista după ce boala a fost tratată.

Exemplele includ leziuni ale nervilor senzitivi, activitatea eferentă simpatică şi contracţia musculară reflexă dureroasă. Şi, în final, dar nu în ultimul rând, o varietate de condiţii psihologice pot exacerba sau chiar produce durerea.

De exemplu, deoarece depresia este cea mai comună tulburare emoţională la pacienţii cu durere conică, ei vor fi chestionaţi asupra dispoziţiei lor, apetitului, felului somnului şi activităţii zilnice (de amintit despre depresia majoră, care este o boală frecventă, tratabilă, dar potenţial fatală).

Aceste puncte de reper pot arăta că o tulburare emoţională semnificativă contribuie la cronicizarea durerii unui pacient: durerea ce apare în zone diferite, necorelate, probleme dureroase recurente, dar separate, cu debut în copilărie sau adolescenţă, durerea începută într-un moment de traumă emoţională, cum ar fi pierderea cuiva drag (părinte, soţ, etc.), antecedente de abuz sexual sau agresiune fizică, abuzul de substanţe toxice, etc.

La examinare se va observa cu atenţie dacă pacientul protejează zona dureroasă şi dacă anumite mişcări sau poziţii sunt evitate din cauza durerii (a descoperi o componentă mecanică în cazul durerii fiind folositor atât din punct de vedere al diagnosticului, cât şi al tratamentului). Zonele dureroase trebuie examinate pentru sensibilitatea profundă, sesizând dacă este localizată pe muşchi, structuri ligamentare sau articulaţii.

Durerea miofascială cronică este foarte frecventă, iar la aceşti pacienţi palparea profundă poate dezvălui puncte de declanşare localizate, ce sunt benzi dure sau formaţiuni nodulare în muşchi (dacă injectarea cu anestezice locale în aceste puncte de declanşare îndepărtează durerea, diagnosticul este demonstrat).

O componentă neuropatică a durerii este indicată de evidenţierea leziunii nervului, cum ar fi deteriorarea senzorială, pielea deosebit de sensibilă, slăbiciune şi atrofie musculară sau pierderea reflexelor tendinoase profunde.

Proba ce sugerează implicarea sistemului nervos simpatic este prezenţa inflamaţiei difuze, schimbările în coloraţia şi temperatura pielii şi hipersensibilitatea tegumentară şi articulară comparativ cu partea neafectată (alinarea durerii prin blocaj simpatic este diagnosticată).

Un principiu călăuzitor în evaluarea pacienţilor cu durere cronică este stabilirea atât a factorilor emoţionali, cât şi a celor organici. Încercarea de a rezolva din ambele puncte de vedere, mai degrabă decât a aştepta "să se elimine" cauzele organice ale durerii, determină creşterea complianţei, deoarece printre altele îi asigură pe pacienţi că o evaluare psihologică nu înseamnă punerea în discuţie a validităţii problemei lor ci reprezintă ceva necesar pentru a completa tabloul problemelor lor.

Pentru tratamentul durerilor cronice (în medicina clasică) se procedează la o abordare multidisciplinară, care utilizează medicamente, consiliere, terapie fizică, blocaje nervoase şi chiar chirurgie. Astfel se folosesc medicamente antidepresive (în special cele triciclice, utile în special în stăpânirea durerilor neuropatice, precum neuropatia diabetică dureroasă şi nevralgia postherpetică, pentru care există puţine opţiuni terapeutice), anticonvulsivante şi antiaritmice (cum ar fi fenitoina şi carbamazepina, utile în special pentru pacienţii cu durere neuropatică - nevralgia trigeminală, precum şi lidocaina şi mexiletina), precum şi medicaţia opioidă cronică (acceptată în cazul pacienţilor cu durere datorată tumorilor maligne).

Ar mai fi durerile fantomă, cele care apar, de exemplu, la cei cu membre amputate (chiar la unii cu elemente organice rezecate), dar subiectul este atât de controversat (chiar dacă el există, se manifestă concret la majoritatea indivizilor - 65% - care au trăit astfel de nefericite incidente) încât cred că este bine să discutăm mai târziu despre aceste lucruri.

Şi cam atât "introductiv" despre durere. Ar mai trebui doar să tragem nişte concluzii din ceea ce s-a prezentat. Deci, durerea nu este altceva decât un semnal de alarmă cu privire la ceva care nu decurge cum trebuie (nu poate fi considerată o reacţie fiziologică, deoarece a suferi nu poate fi considerată o stare normală).

Mai mult, această senzaţie de alarmă faţă de o agresiune interioară sau exterioară poate, dacă nu se intervine asupra cauzei care a "atras-o", să se întoarcă împotriva organismului slăbindu-l suplimentar (pe lângă ceea ce a atras această manifestare de durere) în loc să-l ajute (în special deoarece o durere intensă, cum ar fi una de măsea, poate acapara universul emoţional şi poate "subjuga" sistemul nervos făcându-l incapabil să îndeplinească alte sarcini).

În final, dar nu în ultimul rând, să nu uităm de faptul că durerea nu apare întotdeauna acolo unde există factorul solicitant ce ar atrage necesitatea senzaţiei de durere, fără a mă referi la iradierea acesteia. Restul, în posturile viitoare...

Vă urez să aveţi parte, cu toţii, de "Bătrâni" voştri sănătoşi, cărora să le puteţi dărui înţelegerea, dragostea şi recunoştinţa voastră!!!

Dorin, Merticaru