Disconfortul toracic și palpitațiile (1)

A venit vremea să abordăm un nou semnal al trupului nostru cu privire la prezenţa bolilor... Disconfortul toracic este una din cele mai frecvente probleme pentru care pacienţii solicită ajutor, fiind instinctiv considerată o manifestare mult mai importantă decât durerea.

Dintre cauzele disconfortului toracic, cea care solicită atenţia noastră, datorită frecvenţei sale de manifestare, este disconfortul cauzat de ischemia miocardică care apare când aportul de oxigen către inimă este deficitar faţă de necesar (inima primeşte mai puţin oxigen decât ar trebui).

Fluxul sangvin prin arterele coronare (cele care irigă muşchiul inimii) este direct proporţional cu gradientul de presiune dintre aortă şi miocardul ventricular (în timpul sistolei - contracţiei muşchiului inimii) sau cavitatea ventriculară (în timpul diastolei - relaxării muşchiului inimii).

Totuşi, în prezenţa stenozelor critice, mai este proporţional cu pătratul (matematic) razei arterelor coronare. O alterare relativ neînsemnată a diametrului lumenelor coronariene sub un nivel critic poate produce o descreştere importantă în fluxul coronarian, cu condiţia ca aceşti factori să rămână constanţi. Irigarea sanguină coronariană are loc în principal în timpul diastolei, când curgerea sângelui nu este împiedicată prin compresia miocardică sistolică a vaselor coronare.

Când arterele coronare epicardice sunt îngustate în mod critic (mai mult de 70% stenozare a diametrului luminal - de departe, cea mai frecventă cauză a ischemiei miocardice este îngustarea organică a arterelor coronare, secundară aterosclerozei coronariene, tromboza acută constituită pe o placă aterosclerotică fiind frecvent cauza anginei instabile şi a infarctului miocardic acut), arteriolele coronare intramiocardice se dilată în efortul de a menţine fluxul total la un nivel ce va evita ischemia miocardică de repaus şi, astfel, dilatarea ulterioară care se produce în mod normal în timpul eforturilor fizice devine imposibilă.

Prin urmare, orice situaţie care creşte frecvenţa cardiacă, presiunea arterială sau contractilitatea miocardică şi apare în prezenţa obstrucţiei coronariene are tendinţa să precipite criza anginoasă, prin creşterea necesarului de oxigen miocardic, în situaţia în care se poate furniza doar o cantitate fixă de oxigen.

Cu excepţia afecţiunilor care micşorează lumenul arterelor coronare, singurele cauze frecvente ale ischemiei miocardice sunt afecţiuni precum stenoza aortică valvulară sau cardiomiopatia hipertrofică, ce produc o disproporţie marcată între presiunea de perfuzie coronariană şi necesităţile de oxigen ale inimii.

În aceste condiţii, creşterea presiunii sistolice în ventriculul stâng nu este, ca în stările hipertensive, echilibrată printr-o creştere similară a presiunii perfuziei aortice. Disconfortul toracic al ischemiei miocardice, cel mai frecvent datorat bolii arteriale coronariene, dar ocazional având alte cauze ale ischemiei amintite anterior, îl reprezintă angina pectorală. Ischemia miocardică din ateroscleroza coronariană este de obicei mai des întâlnită la adulţi, în special vârstnicii care au hipercolesterolemie, diabet zaharat, hipertensiune, obezitate sau sunt fumători.

Deci, să procedăm la descrierea a ceea "ce se simte"!

Angina pectorală este o senzaţie descrisă de obicei ca o greutate, presiune, compresiune sau ca o senzaţie de strângere sau constricţie în torace, dar poate fi descrisă, de asemenea, ca o durere vie, arsură sau chiar indigestie.

Unii pacienţi neagă durerea, dar descriu un disconfort sau o senzaţie neobişnuită (deseori asociată cu o teamă, presimţire, etc.) sau se plâng de dificultate în respiraţie. În mod tipic, angina pectorală se dezvoltă treptat în timpul efortului, după mese copioase, supărare, agitaţie, frustrare sau alte stări emoţionale şi nu este precipitată prin tuse, mişcări respiratorii sau alte mişcări (atenţie celor care cred că au o astfel de problemă atunci când apare jena la tuse, respiraţie, mişcare cu "atingere" toracică care au cu totul alte probleme).

Când angina este determinată de mers, adeseori forţează pacientul să se oprească sau să reducă viteza, dar durerea anginoasă tipică trece într-un interval de 5 până la 30 minute. Dacă nu trece trebuie luat în considerare că o ischemie miocardică mai prelungită reprezintă frecvent infarct miocardic, în timp ce o durere prelungită fără alte dovezi de ischemie miocardică sugerează o etiologie necoronariană.

Creşterea frecvenţei cardiace este dăunătoare în special pentru cei care prezintă ateroscleroză coronariană sau stenoză aortică, deoarece în ambele cazuri creşte consumul miocardic de oxigen şi se scurtează diastola (care trebuie să fie mai mare decât sistola) şi prin aceasta scade perfuzia totală disponibilă.

Tahicardia, scăderea tensiunii arteriale, tireotoxicoza şi scăderea conţinutului arterial de oxigen (cum se întâmplă în anemie sau hipoxia arterială) sunt mai degrabă factori precipitanţi sau agravanţi ai anginei.

Angina apare cel mai frecvent în regiunea retrosternală, în regiunea mediotoracică anterioară şi poate iradia spre regiunea interscapulară, în braţe, umeri, uneori dinţi şi abdomen (rar având manifestare doar în aceste regiuni de iradiere ) şi mai rar iradiază în regiunea subombilicală, în regiunea cefei sau suboccipitală.

Deşi iradierea disconfortului toracic către braţul stâng sporeşte probabilitatea prezenţei ischemiei miocardice sau infarctului, impulsurile din piele şi din structurile viscerale, cum sunt esofagul şi inima, converg către un trunchi comun de neuroni în cornul posterior al măduvei spinării iar originea lor poate fi confuză în cortexul cerebral. Persoanele cu hipertensiune ventriculară dreaptă importantă pot avea durere de efort ce este absolut similară cu cea a anginei.

Infarctul miocardic este de obicei însoţit de un disconfort similar în caracteristici şi repartizare cu cel al anginei, dar este de durată mai mare (de obicei de 30 de minute) şi are, de obicei, o intensitate mai mare. În contrast cu angina, durerea infarctului miocardic nu este ameliorată rapid prin repaus sau prin medicamentele coronarodilatatoare şi poate necesita doze mari de narcotice (poate fi însoţită de diaforeză, greaţă şi hipotensiune).

Durerea toracică datorată (asociată) pericarditei se crede că ar fi cauzată de inflamaţia pleurei parietale adiacente. Suprafaţa viscerală a pericardului este, în mod obişnuit, insensibilă la durere, ca şi suprafaţa parietală, exceptând porţiunea inferioară, care are un număr relativ mic de nociceptori care ajung în nervii frenici.

Aceste observaţii explică de ce pericardita neinfecţioasă (cum ar fi cea asociată cu uremia sau cu infarctul miocardic) şi tamponada cardiacă cu inflamaţie uşoară sunt de obicei nedureroase sau însoţite doar de dureri uşoare, pe câtă vreme pericardita, fiind aproape întotdeauna mai intensă şi întinzându-se către pleura din vecinătate, este de obicei însoţită de durere.

Pericardita poate produce durere în câteva localizări. Deoarece partea centrală a diafragmei primeşte terminaţiile nervoase senzoriale din nervul frenic (care ia naştere din al treilea până în al cincilea segment cervical al măduvei spinării), durerea apărută în pericardul parietal inferior şi pilierul central al diafragmei este simţită în mod caracteristic în umăr, marginea trapezului şi gât.

Implicarea porţiunii laterale a pleurei diafragmatice, care primeşte fibre din nervii intercostali, de la al şaselea la al nouălea, determină durere nu doar în partea anterioară a toracelui, ci şi în partea superioară a abdomenului sau a regiunii corespunzătoare a spatelui, uneori simulând durerea din colecistita acută sau pancreatică.

Durerea pericardică are, de obicei, şi o componentă pleuritică, fiind proporţională cu mişcările respiratorii şi agravată de tuse şi/ sau inspiraţie adâncă, datorită iritaţiei pleurale. În anumite cazuri este pricinuită chiar de înghiţire, deoarece esofagul este situat chiar în spatele regiunii posterioare a inimii şi este adesea intensificată de o schimbare a poziţiei corpului, devenind mai ascuţită şi localizându-se în partea stângă în poziţia culcat şi reducându-se când pacientul stă în şezut, aplecându-se înainte.

La anumiţi pacienţi, totuşi, durerea pericardică poate fi descrisă ca un disconfort retrosternal persistent, ce poate mima durerea infarctului miocardic acut. Mecanismul acestei dureri retrosternale persistente nu este sigur, dar se poate datora inflamaţiei marcate a suprafeţei parietale interioare a pericardului, relativ insensibile, sau iritaţiei fibrelor nervoase cardiace aferente aflate în straturile periadventiciale ale arterelor coronare superficiale. Ocazional, durerea pleuritică şi cea persistentă pot fi prezente în mod simultan.

Cauzele vasculare ale durerii toracice sunt datorate în special disecţiei aortice. Acesta se dezvoltă ca rezultat al unui hematom subintimal, ce se poate datora unei fisuri apărute în intima aortei sau datorită sângerării în vasa vasorum.

Deplasarea anterogradă a acestui hematom poate compromite ramurile principale ale aortei, în timp ce deplasarea retrogradă poate bloca o aortă coronară, poate deteriora inelul valvei aortice sau se poate rupe în spaţiul pericardic. Durerea cauzată de disecţia acută a aortei sau de un anevrism aortic în expansiune aortic rezultă din stimularea terminaţiilor nervoase din adventice.

Durerea începe de obicei brusc, atinge rapid o limită maximă şi este simţită în centrul toracelui şi/ sau în spate, în funcţie de localizarea disecţiei, durează ore şi necesită de obicei cantităţi mari de analgezice pentru reducerea ei. Pacienţii relatează de obicei o durere reală, mai degrabă decât un disconfort vag ce este uneori descris în cazuri de ischemie miocardică şi nu este agravată de schimbările poziţiei sau de mişcările respiratorii.

Durerea toracică datorată emboliei pulmonare este în general rezultat al embolismului pulmonar masiv dar se pare că este asociată hipertensiunii pulmonare şi distensiei arterei pulmonare. Infarctizarea unui segment al plămânului adiacent pleurei irită de obicei suprafaţa pleurei şi produce disconfort toracic, ore sau chiar zile mai târziu.

Durerea rezultată din embolia pulmonară se poate asemăna cu aceea a infarctului miocardic acut, iar în embolismul masiv este localizată retrosternal. La indivizii cu embolii mici, durerea este cauzată de infarctul pulmonar focal şi este de obicei localizată mai lateral, este de natură pleuritică şi poate fi asociată uneori cu hemoptizia.

Şi voi finaliza acest post cu alte cauze ale disconfortului toracic deoarece o varietate de boli ale plămânului pot produce disconfort toracic. Durerea pleurală este de obicei scurtă, ascuţită, ca un junghi şi este precipitată de inspiraţie sau tuse, este foarte frecventă şi rezultă, în general, din întinderea pleurei parietale, inflamată prin pleurezie fibrinoasă sau orice proces pneumonic.

A mai trecut o lună... Vă urez o nouă lună plină de spor şi un an plin de realizări (anul nou adevărat, din moşi strămoşi începe la 1 martie, de aici şi obiceiul mărţişorului de mâine)!

Dorin, Merticaru