Disconfortul toracic și palpitațiile (2)

Continuăm subiectul deschis anterior procedând la cauzele gastrointestinale de disconfort toracic. Durerea esofagiană se prezintă de obicei ca un disconfort toracic profund, cu caracter de arsură, ceea ce constituie marca durerilor induse de iritaţia acidă. Ingestia de aspirină, alcool sau anumite alimente exacerbează în mod caracteristic senzaţia de arsură, iar disconfortul poate fi ameliorat prompt de antiacide sau chiar de una, două înghiţituri de mâncare sau apă. Pacienţii pot avea simultan disfagie, regurgitare a hranei nedigerate sau scădere în greutate.

Simptomele unei hernii hiatale tind să fie exacerbate de clinostatism, iar toate simptomele de boală acidopeptică pot fi accentuate dimineaţa, când secreţiile acide nu sunt neutralizate de alimente. Spasmul esofagian, care poate fi determinat de refluxul acidului gastric într-un esofag în care mucoasa a fost anterior iritată, poate cauza o senzaţie de compresiune ce nu poate fi diferenţiată de cea din ischemia miocardică şi care poate chiar iradia similar.

Ocazional, alte boli gastrointestinale incluzând boala ulceroasă peptică, afecţiunile biliare şi pancreatita, pot fi însoţite de disconfort toracic şi abdominal. Durerea din ulcerul gastric sau duodenal este epigastrică sau retrosternală şi începe, de obicei, la circa 1 - 1,5 ore după masă şi este ameliorată de obicei în câteva minute de antiacide sau lapte.

Disconfortul cauzat de colecistita acută este în mod obişnuit descris ca o durere continuă, care poate fi epigastrică sau retrosternală apărând, în mod obişnuit, cam la o oră după masă şi nu are legătură cu efortul. Prezenţa unei afecţiuni abdominale, precum hernia hiatală sau ulcerul duodenal, nu constituie dovada că durerea toracică a pacientului are legătură cu acestea. Astfel de afecţiuni sunt frecvent asimptomatice şi nu sunt deloc neobişnuite la pacienţii care au şi ischemie miocardică.

Alte cauze ale disconfortului toracic sunt reprezentate de cele neuromusculoscheletale. Disconfortul poate fi cauzat de boala discului cervical datorată compresiei rădăcinilor nervoase, de artrita umărului sau coloanei sau de costocondrită (inflamaţie a articulaţiilor costocondrale). Inflamaţia bursei subacromiale sau, mai puţin obişnuit, a tendonului deltoid sau supraspinos, poate produce durere ce iradiază în torace.

Apoi, nu trebuie uitat de crampele muşchilor intercostali care pot apărea oriunde la nivelul toracelui. De asemenea, sindroamele de hiperabducţie şi de muşchi scalen anterior pot produce disconfort toracic. Articulaţiile costocondrale şi costosternale sunt cele mai frecvente localizări ale durerii toracice anterioare.

Semnele obiective, adică inflamaţie (sindromul lui Tietze), roşeaţa şi căldura locală sunt rare, dar sensibilitatea bine localizată este des întâlnită. Durerea poate fi săgetătoare, cu durată doar de câteva secunde sau poate fi o durere sursă de ore sau zile. Poate apare destul de frecvent şi o senzaţie asociată de tensiune cauzată de spasmul muscular. Presiunea din articulaţiile condrosternale şi costocondrale şi pe muşchii pectorali este o parte esenţială a examinării fiecărui pacient cu durere toracică şi va reproduce durerea ce îşi are originea în aceste ţesuturi.

Intrăm acum pe un  teritoriu fragil ce ţine în mod deosebit de noua medicină, cauzele psihogene ale durerii toracice (dar ne vom limita, pentru moment, tot numai la acumulările medicinii clasice). Tulburările emoţionale sunt, de asemenea, asociate în mod frecvent cu durerea toracică.

De obicei, disconfortul este simţit ca un fel de "încordare", uneori numit "nevralgie", iar ocazional poate fi suficient de sever pentru a fi descris ca o durere de intensitate considerabilă. Deoarece disconfortul poate fi descris ca o încordare sau constricţie şi este adesea localizat în partea inferioară a sternului, nu este deloc surprinzător faptul că acest tip de disconfort este foarte des confundat cu cel din ischemia miocardică.

În mod normal durează o jumătate de oră sau chiar mai mult, nu are legătură cu efortul şi are o fluctuaţie lentă a intensităţii. Asocierea cu oboseala sau încordarea emoţională este de obicei evidentă, deşi s-ar putea să nu fie recunoscută de către pacient. În plus, hiperventilaţia asociată poate cauza percepţii ce pot fi confundate cu boala arterială coronariană. Alteori, durerea toracică asociată cu tulburările emoţionale poate fi ascuţită şi foarte scurtă, localizată lângă mamelonul stâng.

Esenţial în evaluarea pacientului cu disconfort toracic este de a distinge afecțiunile ce pot pune în pericol viaţa, cum sunt boala coronariană, disecţia aortică şi embolia pulmonară. Chiar dacă pacienţii care au avut episoade scurte de durere şi sunt aparent sănătoşi pot avea ischemie miocardică intermitentă sau embolism pulmonar recurent.

O abordare utilă este de a determina dacă durerea este nouă, acută, prezentă în timpul examinării, dacă este episodică, recurentă sau dacă e persistentă. De reţinut este că fiecare din situațiile ce pot cauza disconfort toracic poate avea manifestări variate, iar testele diagnostice pot avea rezultate diferite.

Informațiile obţinute dintr-o anamneză atentă şi examen fizic pot fi folosite pentru a dezvolta un diagnostic diferenţial al cauzelor disconfortului toracic, a ordona aceste posibilităţi diagnostice şi adeseori a le oferi o probabilitate aproximativă.

Cu toate că diferitele cauze ale disconfortului toracic au caracteristici tipice, acestea trebuie interpretate în lumina probabilităţii anterioare că persoana de un anumit sex, vârstă şi cu un anumit istoric medical să aibă o anumită cauză de disconfort toracic.

De exemplu, posibilitatea ca angina pectorală să fie cauza unui disconfort precordial sau retrosternal trebuie serios avută în vedere în cazul unui pacient de vârstă medie, cu factori de risc coronarian cum ar fi hipercolesterolemia şi fumatul, chiar dacă descrierea disconfortului nu este perfect tipică pentru angina pectorală. Dimpotrivă, când o femeie în jurul a 20 de ani descrie debutul unui disconfort într-o manieră ce pare clasică pentru angina pectorală, un astfel de diagnostic este relativ puţin probabil, pentru că probabilitatea existenţei unei boli cardiace ischemice este foarte mică, dată fiind vârsta şi sexul.

Cu toate că nu este întotdeauna posibilă aprecierea probabilităților diferitelor cauze ale disconfortului toracic se conferă probabilităţi relative diferitelor explicaţii potenţiale pentru orice sindrom de disconfort toracic.

De exemplu, un bărbat în vârstă sau de vârstă medie cu caracteristici tipice ale anginei pectorale are în jur de 85% probabilitate de a avea o boală arterială coronariană semnificativă hemodinamic. Prin comparaţie, acelaşi bărbat cu un istoric al disconfortului toracic ce prezintă unele caracteristici tipice pentru angina pectorală, dar şi alte caracteristici care sunt atipice, va avea o probabilitate de boală coronariană importantă, oscilând între 30 şi 60%.

Chiar şi persoanele cu dureri toracice care în mod clar nu prezintă boală coronariană au, totuși, posibilităţi certe pentru boala coronariană, care pot oscila de la un procent extrem de mic pentru femeile tinere până la 10% la un bărbat de vârstă medie. Şi, cu asta, este de ajuns pentru disconfortul toracic.

Să trecem acum la palpitaţii! palpitațiile sunt un simptom frecvent, dezagreabil, ce poate fi definit ca starea de conştientizare a bătăilor inimii, cauzate de schimbări în ritmul sau frecvenţa cardiacă sau de o creştere a contractilităţii sale.

Palpitaţia nu este patognomonică unui anume grup de tulburări, de cele mai multe ori ea nu semnifică o tulburare fizică primară, ci mai degrabă o tulburare psihologică. Chiar şi atunci când apare mai mult sau mai puţin suferinţa evidentă, diagnosticul bolii de fond este pus în mare măsură asociind alte simptome şi informaţii.

Cu toate acestea, palpitaţia este considerată importantă pentru pacienţi, care se tem că poate indica o boală de inimă. Teama este mai mare în cazul pacienţilor cărora li s-a comunicat că este posibil să aibă o boală de inimă, pentru ei palpitaţia apărând ca un semn al dezastrului iminent.

Întrucât anxietatea care rezultă poate fi asociată cu activitatea crescută a sistemului nervos vegetativ, cu creșterea în consecinţă a frecvenţei cardiace, a ritmului şi a intensităţii contracției, faptul că pacientul este conştient de aceste modificări poate duce la un cer vicios, care în ultimă instanţă poate fi responsabil de invaliditate.

Palpitaţiile pot fi descrise de pacient în diferite moduri, cum ar fi "strivire", "zbatere" sau "săritură" iar în majoritatea cazurilor va fi evident că acuzele constau într-o senzaţie de tulburare a bătăilor inimii. Sensibilitatea la modificările activităţii cardiace a diferiţilor subiecţi variază foarte mult.

Unii pacienţi par a nu fi conştienţi de aritmiile cele mai serioase şi haotice pe când alţii sunt profund îngrijoraţi de extrasistole ocazionale. Pacienţii cu stări de anxietate deseori prezintă un prag mai scăzut la care tulburările de frecvenţă şi ritm apar ca palpitaţii. Conștientizarea bătăilor inimii tinde să fie mai frecventă noaptea sau în momentele de introspecţie şi mai puţin marcantă în timpul activităţii.

Pacienţii cu boli cardiace organice şi cu tulburări cronice ale frecvenţei cardiace, ritmului sau volumului bătaie tind să se obișnuiască cu aceste anomalii şi adeseori sunt mai puţin sensibili în aceste situaţii decât pacienţii normali. Tahicardia persistentă şi/ sau fibrilaţia atrială pot să nu fie însoţite de palpitaţie continuă, în contrast cu o modificare bruscă, scurtă în frecvenţa ritmului cardiac, care adeseori cauzează pacientului disconfort considerabil.

Palpitaţia este evidentă în mod deosebit când cauzele ce precipită creșterea frecvenţei cardiace, contractilităţii sau aritmiei sunt recente, tranzitorii şi episodice. Dimpotrivă, în cazul indivizilor echilibraţi emoţional, palpitaţia devine progresiv mai puţin sesizabilă, pe măsură ce se cronicizează.

Cel mai important indiciu pentru etiologie este descrierea palpitaţiilor. Trebuie făcut tot posibilul pentru a cere pacientului să-şi verifice pulsul radial în timpul episoadelor de palpitaţii. Dacă ritmul este stabil şi regulat cu frecvenţă normală, pacientul își percepe ritmul cardiac datorită unui volum bătaie anormal, cum este în insuficienţa aortică, dar mai probabil el își orientează atenţia în mod excesiv asupra unei funcţii cardiace normale, uneori ca răspuns la stresul cotidian.

Invers, dacă ritmul este stabil şi regulat, dar frecvenţa este în mod clar crescută, în special peste 120 bătăi pe minut la un moment când activitatea sau stresul nu justifică o tahicardie, palpitațiile pot reprezenta foarte bine o tahicardie supraventriculară sau chiar ventriculară. Dar, un puls neregulat găsit în timpul unui episod de palpitaţi reprezintă aproape întotdeauna o aritmie adevărată (simplă sau ca o extrasistolă izolată).

Contracţia prematură şi bătaia postprematură supă o extrasistolă sunt frecvent descrise ca o "izbitură", sau pacientul poate spune că i s-a "întors inima". Pauza care urmează după o contracţie prematură poate fi simţită ca o oprire temporară a bătăilor inimii iar prima contracţie ventriculară după pauză poate fi simţită ca neobişnuit de puternică şi descrisă deseori ca o "zvâcnire" sau ca o "bubuitură".

Toate cauzele aritmice ale palpitaţiilor pot fi mai frecvente în prezenţa tireotoxicozei, hipoglicemiei, feorocromocitomului, febrei şi a altor medicamente. Aceste aritmii pot fi de asemenea precipitate de tutun, cafea, ceai, alcool, epinefrină, efedrină, aminofilină, atropină sau medicaţie tiroidiană.

Ca o regulă, palpitațiile în sine produc frecvent anxietate şi teamă disproporţionate faţă de gravitatea afecţiunii care le-a produs. Când cauza a fost determinată exact şi semnificaţia ei a fost explicată pacientului, îngrijorarea acestuia este frecvent ameliorată sau dispare.

Un week-end plăcut şi util! Şi, să nu uităm să dăruim mărţişoarele noastre tuturor fetiţelor, fetelor, domnişoarelor şi doamnelor din viaţa noastră!

Dorin, Merticaru