Durerea abdominală

Chiar dacă titlul ar pare că ar fi trebuit totul tratat la "secțiunea" durere, veți vedea că această grupare își are rațiunile ei.

Durerea abdominală constituie una din cele mai considerabile provocări din punct de vedere al diagnosticării, necesitând experienţă, deoarece evoluţii din cele mai catastrofale pot fi anunţate doar prin simptome şi semne foarte subtile.

Una din principalele cauze de apariţie ale durerii abdominale este reprezentată de inflamaţia peritoneului parietal. Durerea datorată acestei inflamări este continuă şi surdă şi este situată direct deasupra regiunii inflamate, localizarea sa exactă fiind posibilă pentru că este transmisă prin nervii somatici ce inervează peritoneul parietal. Intensitatea durerii este dependentă de tipul şi cantitatea de substanţă străină la care sunt supuse suprafețele peritoneale într-o anumită perioadă de timp.

De exemplu, eliberarea bruscă în cavitatea peritoneală a unei mici cantităţi de suc gastric acid steril cauzează mai multă durere decât aceeaşi cantitate de materii fecale neutre, contaminate masiv. Sucul pancreatic activ enzimatic provoacă mai multă durere şi inflamaţie decât aceeaşi cantitate de bilă sterilă, ce nu conţine enzime puternice.

Sângele şi urina sunt în general nedetectabile, dacă revărsarea lor în cavitatea peritoneală nu este bruscă şi masivă. În cazul contaminării bacteriene, cum se întâmplă în boala inflamatorie pelvină, durerea este în mod frecvent de intensitate redusă la început, până când înmulțirea bacteriilor determină elaborarea de substanţe iritante.

Foarte importantă este viteza cu care materialul iritant ajunge în peritoneu, astfel încât în cazurile de ulcer peptic perforat pot fi asociate cu un aspect clinic diferit, în funcţie doar de rapiditatea cu care sucul gastric pătrunde în cavitatea peritoneală.

Durerea din inflamaţia peritoneală este accentuată invariabil de presiune sau de modificările tensionării peritoneului, produse prin palpare sau prin mişcare, în tuse sau strănut. Prin urmare, pacientul cu peritonită stă întins liniştit în pat, preferând să evite mișcarea, în contrast cu pacientul cu colici, care se va zvârcoli neîncetat.

O altă caracteristică a iritației peritoneale este spasmul tonic reflex al musculaturii abdominale, localizat în regiunea implicată. Intensitatea spasmului muscular tonic ce însoţeşte inflamaţia peritoneală depinde de localizarea procesului inflamator, modul în care se dezvoltă şi integritatea sistemului nervos. Spasmul pe un apendice perforat retrocecal sau ulcer perforat în sacul peritoneal inferior poate fi minim sau absent, datorită efectului protector al viscerelor supradiacente.

Un proces de dezvoltare lentă adeseori atenuează major gradul spasmului muscular. Urgenţele abdominale majore, cum ar fi ulcerul perforat, au fost în mod repetat asociate cu durere minimă sau ocazional indetectabilă sau cu spasm muscular la pacienţii obnubilaţi vârstnici debilitaţi, grav bolnavi sau la pacienţii psihotici.

O altă cauză este reprezentată de obstrucţia viscerelor cavitare. Durerea obstrucției viscerelor abdominale cavitare este descrisă în mod clasic ca intermitentă sau colicativă. Totuși, lipsa caracterului de crampă nu trebuie să inducă în eroare, deoarece distensia viscerelor cavitare poate determina o durere continuă, exacerbată ocazional. Deşi nu este atât de bine localizată ca durerea din inflamaţia peritoneului parietal, pot fi făcute unele generalizări folositoare cu privire la distribuţia sa.

Durerea colicativă a obstrucției intestinului subţire este de obicei periombilicală sau supraombilicală şi este slab localizată. Pe măsură ce intestinul se dilată, cu pierderea tonusului muscular, natura colicativă a durerii poate deveni mai puţin evidentă.

Dacă se suprapune obstrucţie cu strangulare, durerea se poate întinde spre regiunea lombară inferioară, dacă rădăcina mezenterului este tracţionată. durerea colicativă a obstrucției colonice este de mai mică intensitate decât cea a intestinului subţire şi este adesea localizată în regiunea infraombilicală. Iradierea lombară a durerii este frecventă în obstrucţia colonică.

Dilatarea bruscă a arborelui biliar produce mai curând un tip de durere continuă decât colici (termenul de colică biliară fiind înşelător). Dilatarea acută a veziculei biliare cauzează de obicei durere în cadranul superior drept, cu iradiere la regiunea posterioară dreaptă a toracelui sau în vârful scapulei drepte, iar distensia ductului biliar comun este adesea asociată cu durerea epigastrică ce iradiază către partea superioară a regiunii lombare.

Variaţii considerabile sunt frecvente, astfel încât diferențierea dintre acestea pot fi imposibilă. Durerea scapulară tipică sau iradierea lombară este frecvent absentă. Dilatarea gradată a arborelui biliar, ca în carcinomul capului de pancreas, poate să nu producă durere, ci doar o senzaţie dureroasă uşoară în epigastru sau cadranul superior drept.

Durerea distensiei canalelor pancreatice este similară cu cea descrisă la dilatarea canalului biliar comun dar, în plus, este foarte frecvent accentuată în poziţie orizontală şi alinată în poziţie verticală.

Obstrucţia vezicii urinare are ca rezultat o durere suprapubiană surdă, de obicei slabă în intensitate. Neliniştea, fără apariţia specifică a durerii, poate fi singurul semn al unei vezici urinare dilatate la un pacient obnubilat.

În contrast, obstrucţia acută a porţiunii intravezicale a ureterului este caracterizată prin durere severă suprapubiană şi pe flancuri, ce iradiază la penis, scrot sau zona superointernă a coapsei. Obstrucţia joncţiunii ureteropelvice este simţită ca o durere în unghiul costovertebral, pe câtă vreme obstrucţia restului ureterului este asociată cu durere în flancuri, care adeseori se extinde în partea corespunzătoare a abdomenului.

Tulburările vasculare sunt o altă cauză frecventă a durerilor abdominale. O concepţie greşit frecventă, în ciuda exemplelor care demonstrează contrariul, este că durerea asociată cu tulburările vasculare intraabdominale este bruscă şi cumplită.

Durerea emboliei sau trombozei arterei mezenterice superioare sau cea datorată unei rupturi iminente a unui anevrism aortic abdominal în mod sigur este severă şi difuză. În mod frecvent pacientul cu ocluzia arterei mezenterice superioare are doar durere difuză continuă, blândă, timp de 2 - 3 zile înaintea colapsului vascular sau constatărilor prezenţei inflamației peritoneale.

Disconfortul precoce şi aparent nesemnificativ este cauzat mai degrabă de hiperperistaltică decât de inflamaţia peritoneală. Desigur, absenţa sensibilităţii şi rigidităţii în prezenţa durerii difuze şi continue la un pacient ce are probabil o boală basculară este caracteristică ocluziei arterei mezenterice superioare.

Durerea abdominală cu iradiere în regiunea sacrală, flancuri sau organele genitale va semnala întotdeauna prezenţa posibilă a unui anevrism aortic abdominal rupt. Această durere poate persista în decursul unei perioade de câteva zile înainte de producerea rupturii şi apariţia colapsului.

Ar mai rămâne durerea peretelui abdominal care este, de obicei, constantă şi persistentă. Mișcarea, ortostatismul prelungit şi presiunea accentuează disconfortul şi spasmul muscular. În cazul hematomului tecii mușchilor drepţi abdominali, frecvent întâlnit în asociere cu terapia anticoagulantă, se poate palpa o formaţiune în zona inferioară a abdomenului. Implicarea simultană a mușchilor altor părţi ale corpului ajută de obicei la diferențierea miozitei peretelui abdominal de un proces intraabdominal ce poate cauza durere în aceeaşi regiune.

Trebuie acum tratat distinct subiectul iradierii durerii în bolile abdominale. Durerea iradiată abdominal din torace, măduva spinării sau organele genitale poate fi o problemă de diagnostic dificilă, deoarece bolile regiunii superioare a cavităţii abdominale, precum colecistita acută sau ulcerul perforat, sunt asociate frecvent cu complicaţii toracice.

Un punct de vedere, adesea uitat, este că posibilitatea bolii intratoracice trebuie luată în considerare în cazul fiecărui pacient cu durere abdominală, în special dacă durerea este în partea superioară a abdomenului.

Astfel se remarcă necesitatea identificării prezenţei sau absenţei infarctului miocardic sau pulmonar, pneumoniei, pericarditei sau bolilor esofagiene (bolile intratoracice care iau cel mai adesea forma mascată a "problemelor" abdominale). Pleurita diafragmatică rezultată din pneumonie sau infarct pulmonar poate cauza durere în cadranul superior drept şi în zona subclaviculară, cea de-a doua iradiere fiind clar evidenţiată de durerea iradiată subscapular, cauzată de distensia acută a arborelui biliar extrahepatic.

Durerea iradiată de origine hepatică este însoţită adesea de imobilitatea hemitoracelui implicat, cu reducerea mișcărilor respiratorii mai pronunţată decât cea observată în prezenţa bolii intraabdominale. În plus, spasmul muscular abdominal aparent cauzat de durerea iradiată se va diminua în timpul fazei inspiratorii a respirației, persistenţa de-a lungul ambelor faze respiratorii demonstrând originea abdominală.

Palparea zonei cu durere iradiată a abdomenului nu va accentua de obicei durerea şi, în multe situaţii, chiar pare să o aline. Coexistenţa frecventă a bolii toracice şi a celei abdominale poate fi înşelătoare şi confuză, astfel că diferențierea poate fi dificilă sau imposibilă.

De exemplu, pacientul cu boală cunoscută a tractului biliar are adesea durere epigastrică în timpul infarctului miocardic, sau colica biliară poate fi iradiată către regiunea precordială sau umărul stâng în cazul unui pacient care a suferit anterior de angină pectorală (fiind vorba despre fenomenul iradierii durerii într-o zonă afectată anterior).

Durerea iradiată din coloana vertebrală, care implică de obicei comprimarea sau iritarea rădăcinilor nervoase, este intensificată în mod caracteristic prin anumite mişcări, precum tusea, strănutul sau încordarea, şi este asociată cu hiperestezia dermatoamelor implicate.

Durerea iradiată în abdomen din testicule sau vezicule seminale este accentuată de obicei de cea mai neînsemnată presiune pe fiecare din aceste organe, disconfortul abdominal având un caracter dureros fără a pute fi bine localizat.

Voi aborda acum crizele abdominale metabolice, durerea de origine metabolică putând simula aproape orice tip de boală intraabdominală. Astfel că, ori de câte ori cauza dureri abdominale este obscură, trebuie luată în considerare originea metabolică.

Ca exemple se pot enumera: durerea din porfirie şi cea din colica saturnică ce sunt dificil de deosebit faţă de cea a ocluziei intestinale (hiperperistaltismul sever fiind o caracteristică importantă a ambelor). Durerea din uremie sau diabet nu este specifică, iar durerea şi sensibilitatea se schimbă în mod frecvent în localizare şi intensitate, Şi exemplele ar putea continua.

Şi, în sfârşit, ar mai fi cauzele neurogene ale durerilor abdominale. Durerea de tip cauzalgic poate apărea în cazul bolilor cu leziuni ale nervilor senzoriali şi are un caracter de arsură şi este limitată, de obicei, la teritoriul de distribuţie al unui nerv periferic. Stimulii normali, precum atingerea şi modificările de temperatură, pot fi transformaţi în acest tip de durere.

Cu toate că durerea poate fi precipitată printr-o palpare blândă, rigiditatea muşchilor abdominali este absentă, iar respiraţia nu este influenţată, distensia abdomenului fiind neobişnuită, iar durerea nu are legătură cu consumul alimentar.

Durerea cu origine în nervii spinali sau rădăcini apare şi dispare brusc şi este de tip lancinant şi poate fi cauzată de herpes zoster, favorizată de artrită, tumori, hernierea nucleului pulpos, diabet sau sifilis (şi acest tip de durere nu este asociat cu consumul alimentar, distensia abdominală sau modificări în respiraţie).

Spasmul muscular sever, precum în crizele gastrice de tabes dorsalis, este comun dar ameliorat sau nu este accentuat prin palparea abdominală, durerea accentuându-se prin mişcarea coloanei, limitată la câteva dermatoame şi hiperestezia este foarte frecventă.

Durerea psihogenă are un mecanism greu de definit. Cea mai frecventă problemă este isteria tânărului sau adolescentului, care acuză durere abdominală şi care pierde frecvent un apendice sau alte organe datorită ei. Ovulaţia şi oricare alt fenomen natural ce cauzează un disconfort abdominal blând poate fi percepută uneori ca o catastrofă abdominală.

Această durere variază enorm ca tip şi localizare şi nu are, de obicei, legătură cu mesele, cu greaţă şi vărsături rar sesizate. Spasmul este rareori indus în musculatura abdominală şi, dacă este prezent, nu persistă, în special dacă atenţia poate fi distrasă.

Sensibilitatea localizată persistentă este rară şi, dacă există, spasmul muscular din zonă este inconsistent şi adesea absent. Limitarea profunzimii respiraţiei este cea mai obişnuită anomalie respiratorie, dar face parte din senzaţia de sufocare şi înecare, fiind o parte stării de anxietate.

Înţelegere, dragoste şi recunoştinţă în această zi de duminică, relaxare şi/ sau distracţie!

Dorin, Merticaru