Cefaleea (1)

... sau durerea de cap.

Cefaleea poate avea la bază oricare din mecanismele apariţiei durerii. Următoarele structuri craniene sunt sensibile la stimularea mecanică: scalpul şi aponevrotica, artera meningeală medie, sinusurile durale, coasa creierului şi segmentele proximale ale arterelor piale mari.

Ependimul ventricular, plexul coroid, venele piale şi o mare parte din parenchimul creierului sunt insensibile la durere. Stimularea electrică a celulelor din apropierea rafeului dorsal al mezencefalului determină dureri de cap asemănătoare cu migrena.

Astfel, cea mai mare parte a creierului este insensibilă la electrostimulare, dar o anumită zonă a mezencefalului poate fi o sursă posibilă a cefaleei. Stimulii senzoriali de la nivelul capului sunt transmişi de către sistemul nervos central via nervii trigemeni pentru structurile deasupra tentoriumului. Nervii cranieni al nouălea şi al zecelea inervează o parte din fosa posterioară şi iradiază durerea la urechi şi gât.

Aşadar, cefaleea se poate produce ca rezultat al: 1. distensiei, tracţiunii sau dilatării arterelor craniene sau extracraniene, 2. tracţiunii sau deplasării venelor intracraniene mari sau învelişului lor dural, 3. compresiunii, tracţiunii sau inflamaţiei nervilor cranieni sau spinali, 4. spasmului, inflamaţiei şi traumatismelor muşchilor cranieni şi cervicali, 5. iritaţiei meningiene şi creşterii presiunii intracraniene şi 6. posibil, perturbării proiecţiilor serotoninergice intracerebrale.

În funcţie de cât sunt de voluminoase, masele intracraniene pot cauza durere de cap când deformează, deplasează sau exercită tracţiune de vase, structuri durale sau nervii cranieni de la baza creierului (aceasta se întâmplă adeseori cu mult timp înaintea creşterii presiunii intracraniene).

Astfel de mecanisme de deplasare nu explică durerile de cap rezultate din ischemia cerebrală sau din hipertensiunea intracraniană benignă după ce presiunea se reduce, sau cefaleele frecvente în bolile febrile sau în lupusul eritematos sistemic. Perturbarea proiecţiilor serotoninergice intracerebrale a fost sugerată ca posibil mecanism pentru aceste fenomene.

Cefaleea severă, invalidantă, este raportată la cel puţin anual la 40% din indivizii din lumea întreagă. La unii indivizi, stress-ul şi anxietatea pot declanşa cefaleea "benignă", dar factorii emoţionali nu sunt necesari pentru ca sindromul să se producă.

Cu cât este mai severă cefaleea, cu atât mai probabil este ca ea să fie asociată cu greaţa şi să fie simţită ca un disconfort pulsatil şi agasant, hiperacuzia şi fotofobia fiind adeseori prezente. Cefaleea este, de obicei, un simptom benign şi doar ocazional este manifestarea unei boli severe, precum tumora cerebrală, hemoragie subarahnoidiană, meningită sau arterită cu celule gigante. Chiar în situaţii de urgenţă, doar 5% din pacienţii cu cefalee sunt găsiţi a avea o boală neurologică severă.

Majoritatea durerilor de cap sunt surde, profund localizate şi au un caracter continuu. Suprapuse pe o astfel de durere neclară pot exista elemente ale altor tipuri de durere, ce au valori diagnostice mai mari, fiind util de identificat de pacient toate tipurile de durere ce sunt trăite de acesta, independent de frecvenţa şi intensitatea lor.

Senzaţia de pulsatilitate şi tensiunea musculară la nivelul capului, gâtului şi centurii scapulare însoţesc nespecific şi frecvent cefaleea. se crede că durerile de cap "în bandă" indică stress, anxietate sau deprecie. Durerea de cap ascuţită, surdă, ca o împunsătură, adesea multifocală, este certitudinea unei tulburări benigne. Intensitatea durerii are rareori valoare diagnostică, la cap sau în oricare altă localizare somatică, oamenii răspunzând la durere într-o diversitate de moduri, de la comportamentul teatral deschis la stoicism.

Şi pacienţii cu dureri de cap severe au de obicei migrenă. Meningita, hemoragia subarahnoidiană şi cefaleea localizată (cluster) produc, de asemenea, durere craniană intensă. Contrar ideilor obişnuite, durerea produsă de o tumoră cerebrală nu este de obicei distinctivă sau severă în mod special.

Localizarea cefaleei poate furniza informaţii utile. dacă sursa este o structură extracraniană, ca în arterita cu celule gigante, corespondenţa cu locul durerii este relativ precisă. Inflamaţia unei artere extracraniene cauzează durere şi o sensibilitate ascuţită, localizată la nivelul vasului. Leziunile sinusurilor prenazale, dinţilor, ochilor şi vertebrelor cervicale superioare induc o durere cu localizare mai puţin precisă, dar care de obicei iradiază în mod constant în acelaşi teritoriu. Leziunile intracraniene din fosa superioară produc durere ce este de obicei occipitonucală, iar leziunile supratentoriale induc cel mai adesea durere frontotemporală.

Curbele de durată şi de intensitate-timp ale durerii de cap sunt în anumite cazuri folositoare. un anevrism rupt are ca rezultat o cefalee ce atinge apogeul instantaneu, ca un trăsnet, iar mai rar, anevrismele care nu s-au rupt îţi pot semnala prezenţa în acelaşi mod.

Atacurile de cefalee localizată ating apogeul în circa 3 - 5 minute, rămân la nivelul maxim în jur de 45 minute şi apoi se diminuează. Durerea din migrenă se intensifică de-a lungul orelor, se menţine câteva ore sau zile şi este în mod caracteristic ameliorată de somn. Perturbarea somnului este caracteristică durerilor de cap produse de tumorile cerebrale.

Cefaleea recurentă poate avea o legătură cu anumite evenimente biologice sau schimbări de mediu fizic. Următoarele fenomene de exacerbare conferă foarte probabil o etiologie benignă sindromului: provocarea cu vin roşu, efort susţinut, mirosuri organice, foame, lipsa somnului, schimbările de vreme şi menstruaţii.

Asocierea acceselor cu diareea şi ameliorarea ei în timpul sarcinii, în special în trimestrele al doilea şi al treilea sunt patognomonice pentru migrenă. Pacienţii cu cefalee benignă continuă observă adesea un interludiu fără durere de câteva minute, la trezire, înainte ca durerea de cap să reapară.

Acest fenomen apare împreună cu alte sindroame dureroase, cum ar fi durerea talamică, dar nu apare când cauza durerii este inflamaţia (meningită sau arterită cu celule gigante). Activarea mecanismului prin consumul de vin roşu sau prin foame, de exemplu, este inconsistentă, pentru motive ce sunt neclare.

O anamneză cu amenoree sau galactoree trebuie să ridice întrebarea dacă sindromul de ovar polichistic sau un adenom pituitar ce secretă prolactină este sursa durerii. Cefaleea apărută de novo la un pacient cu afecţiuni maligne cunoscute sugerează sau metastaze cerebrale sau/ şi meningită carcinomatoasă. Când există o accentuare izbitoare a durerii cu mişcările ochiului, o infecţie sistemică şi mai ales meningita trebuie luate serios în considerare.

Cefaleea apărută brusc după aplecare, ridicare sau tuse poate evidenţia existenţa unei mase tumorale în fosa posterioară sau a malformaţiei Arnold-Chiari. Cefaleea ortostatică apare după puncţia lombară şi, de asemenea, când există un hematom subdural sau o hipertensiunea intracraniană benignă.

Ochiul însuşi este rareori cauza durerii orbitale acute, dacă sclerele sunt albe şi nu sunt injectate, un "ochi roşu" fiind semnul unei boli oftalmologice. În nevrita optică, durerea este localizată tipic la ochi sau regiunea supraorbitală şi este exacerbată de mişcările ochiului.

În mod similar, sinuzita acută se poate diagnostica aproape întotdeauna printr-un exudat nazal purulent, verde închis. Apoi, nevralgia glosofaringiană şi, mai ales, cea trigeminală, sunt cauze obişnuite ale durerii faciale. "Nevralgiile" sunt tulburări dureroase caracterizate prin episoade paroxistice, trecătoare, similare unor şocuri electrice, ce sunt cauzate de leziunile demielinizante ale nervilor (nervul trigemen sau glosofaringian din nevralgiile craniene). Anumite manevre declanşează în mod caracteristic paroxismul durerii.

Cu toate acestea, cea mai obişnuită cauză a durerii faciale este, de departe, cea dentară, provocarea prin alimente fierbinţi, reci sau dulci fiind tipică. Aplicarea unui stimul rece va determina în mod repetat durerea dentară, pe câtă vreme în modificările nevralgice, după răspunsul iniţial apare, de obicei, o perioadă refractară, astfel că durerea nu poate fi indusă în mod repetat. Prezenţa perioadelor refractare poate fi aproape întotdeauna evidenţiată în anamneză, astfel încât nu este nevoie ca pacienţii să treacă printr-o experienţă dureroasă.

Efectul ingestiei alimentare asupra durerii faciale poate oferi date asupra cauzei. Mestecatul, înghiţitul sau gustul mâncării declanşează durerea (mestecatul reliefează în mod clar nevralgia trigeminală, disfuncţia articulaţiei temporomandibulare sau arterita cu celule gigante, claudicaţia maxilarului, în timp ce declanşarea prin deglutiţie şi gust evidenţiază nevralgia glosofaringiană, durerea în timpul deglutiţiei fiind frecventă la bolnavii cu carotidie, deoarece artera carotidă inflamată şi sensibilă se învecinează cu esofagul în timpul deglutiţiei).

Mulţi pacienţi ce acuză durere facială nu descriu nevralgii stereotipe, în aceste situaţii fiind folosită expresia de "durere facială atipică". Durerea facială continuă, slab localizată şi vagă este caracteristică carcinomului nazofaringian. O durere sub formă de arsură apare pe parcursul dezafectării şi apariţiei dovezilor de neuropatie craniană.

Durerea facială ca o arsură mai poate apare pe parcursul dezafectării şi apariţiei dovezilor de neuropatie craniană. Ea mai poate apare în tumorile nervului cranian V (meningiom sau schwannom) ori în leziunile punţii ce întrerup zona de intrare a rădăcinii posterioare a nervului (scleroza multiplă).

Să trecem acum la descrierea diferitelor tipuri de cefalee, începând cu migrena, de departe cea mai frecventă cauză de cefalee. O definiţie practică a migrenei este cea a unui sindrom benign şi recurent cu cefalee, greaţă, vărsături şi/ sau alte simptome de disfuncţie neurologică în diferite asocieri. Migrena poate fi adesea recunoscută prin declanşatorii ei (vin roşu, menstre, foame, privarea de somn, lumină puternică, estrogeni, îngrijorare, parfumuri, perioade de depresie) şi factori care o elimină (somn, sarcină, bucurie, medicaţie).

Cefaleea localizată (cluster) este un sindrom care are cea mai comună formă de manifestare prin 1 - 3 atacuri scurte de durere periorbitală, zilnice, pe un interval de 4 - 8 săptămâni, urmate de intervale fără durere de cap de până la un an. Atacurile dureroase sunt frecvent asociate cu înroşirea homeolaterală a ochiului, lăcrimare, ptoză şi obstrucţie nazală.

Cefaleea de tensiune este un termen frecvent utilizat pentru a descrie un sindrom cronic de durere de cap, caracterizat prin disconfort asemănător strângerii puternice a unui bandaj, pacienţii descriind că simt ca şi cum capul ar fi prins într-o menghină sau au muşchii posteriori ai gâtului încordaţi.

Durerea apare tipic lent, fluctuează în severitate şi poate persista mai mult sau mai puţin continuu pentru mai multe zile. La unii pacienţi anxietatea sau depresia coexistă cu cefaleea de tensiune. Multe studii susţin că cefaleea de tensiune periodică nu se distinge biologic de migrenă.

Vom continua şi mâine cu cefaleea...

O săptămână rodnică, plină de realizări!

Dorin, Merticaru