Cefaleea (2)

Continuăm cu prezentarea elementelor "tehnice" (prezentate de medicina clasică) legate de cefalee.

Cefaleea datorată (ulterioară) puncţiei lombare începe, de obicei, în decurs de 48 de ore, dar poate fi întârziată până la 12 zile, având o incidenţă între 10 şi 30% la cei cărora li se realizează puncţia.

Durerea de cap este strict poziţională, startând când pacientul stă în şezut sau se ridică în picioare şi se reduce în clinostatism sau la compresia abdominală. Cu cât pacientul este mai mult în poziţie verticală, cu atât mai lungă este latenţa înaintea apariţiei cefaleei. Este înrăutăţită prin clătinarea capului şi compresia venei jugulare. Durerea este de obicei surdă, dar poate fi pulsatilă, localizarea sa fiind occipitofrontală.

Greaţa şi rigiditatea gâtului însoţesc adesea durerea de cap şi, ocazional, pacienţii menţionează estomparea vederii, fotofobie, tinitus şi vertij. Simptomele se remit după câteva zile, dar pot uneori să persiste timp de săptămâni sau luni.

Reducerea volumului de lichid cefalorahidian (LCR) scade suportul cerebral, astfel că atunci când pacientul este în poziţie verticală, structurile de susţinere a creierului sunt probabil dilatate şi tensionează sinusurile durale sensibile la durere, lucru ce are ca rezultat apariţia cefaleei. Hipotensiunea intracraniană se produce adesea, dar cefaleea severă după puncţia lombară poate fi prezentă care au presiunea LCR normală.

Cefaleea posttraumatică apare ulterior traumatismelor craniene aparent simple, în special de după coliziunile rutiere, mulţi pacienţi acuzând cefaleea, ameţeala şi tulburările de memorie. Anxietatea, iritabilitatea şi dificultăţile de concentrare sunt alte caracteristici ale sindromului.

Simptomele se pot remite după câteva săptămâni sau pot persista luni sau chiar ani. Cefaleea posttraumatică poate apare chiar dacă persoana nu descrie pierderea conştiinţei datorită traumatismului cranian.

Tipic, examenul neurologic este normal, cu excepţia tulburărilor comportamentale, iar tomografia computerizată (TC) sau imaginile de rezonanţă magnetică (RMN) sunt nerevelatoare. Hematomul subdural cronic poate mima câteodată această tulburare. Deşi cauza tulburării aferente cefaleei posttraumatice nu este cunoscută, nu trebuie privită în general ca o perturbare psihologică primară.

Arterita temporală (cu celule gigante) este o boală inflamatorie arterială ce implică frecvent circulaţia carotidiană extracraniană. Este o boală frecventă la vârstnici, media de vârstă a debutului fiind de 70 de ani, femeile însumând 65% din cazuri. 50% din pacienţii cu arterită temporală vor orbi din cauza afectării arterei oftalmice şi a ramurilor sale (neuropatia optică ischemică indusă de arterita cu celule gigante fiind cauza principală de orbire bilaterală cu evoluţie rapidă la pacienţii peste 60 de ani).

Simptomele iniţiale tipice includ cefaleea, polimialgia reumatică, claudicaţia maxilară, febra şi scăderea ponderală. Cefaleea este simptomul dominant şi apare adeseori odată cu starea de rău generalizat şi durerile musculare.

Durerea de cap poate fi unilaterală sau bilaterală şi este localizată temporal la 50% din pacienţi, dar poate implica oricare şi toate regiunile craniului. Durerea apare de obicei gradat, cu câteva ore înainte ca intensitate maximă să fie atinsă (ocazional fiind explozivă în apariţie), este rareori pulsatilă şi este aproape invariabil descrisă ca profundă şi supărătoare, cu episoade fulgerătoare, lancinante, similare durerilor din migrenă.

Majoritatea pacienţilor pot recunoaşte că originea durerii lor de cap este superficială, în zona externă a craniului, mai curând decât profundă (locul durerii pentru persoanele cu migrenă). Sensibilitatea scalpului este prezentă, adesea într-un grad pronunţat, perierea părului sau odihnirea capului pe o pernă fiind dificilă din cauza durerii.

Cefaleea este de obicei înrăutăţită noaptea şi este adeseori agravată prin expunerea la frig. Nodulii roşii sensibili sau înroşirea pielii de-a lungul arterelor temporale apar frecvent la pacienţii cu cefalee, precum şi sensibilitatea la nivelul arterelor temporale sau, mai puţin obişnuit, la arterele occipitale.

Cefaleea provocată de tuse constituie unul din sindroamele cu predominanţă masculină şi este caracterizată prin cefalee tranzitorie, severă, după tuse, aplecare, ridicare, strănut sau flexia capului, persistând de la câteva secunde până la câteva minute. Mulţi pacienţi asociază apariţia sindromului cu o infecţie respiratorie de tract inferior însoţită de tuse severă, sau programelor intensive de culturism.

Durerea de cap este de obicei difuză, dar este lateralizată la aproape o treime din pacienţi. Incidenţa anomaliilor structurale intracraniene serioase ce stau la baza acestei tulburări este de 25%. Mulţi pacienţi cu migrenă constată că atacurile de cefalee pot fi provocate prin efort fizic susţinut (sindromul fiind denumit, astfel, cefalee sau migrenă de efort).

Ca o curiozitate, există şi cefalee în timpul actului sexual. Acesta este un sindrom cu prevalenţă masculină (doamnele "îl au" înainte, preventiv), atacurile producându-se periorgasmic, cu izbucnire bruscă, şi scad în câteva minute dacă actul sexual este întrerupt. Acestea sunt aproape întotdeauna fenomene benigne şi de obicei au loc sporadic, iar dacă persistă sau sunt însoţite de vărsături există suspiciunea de hemoragie subarahnoidiană.

Cefaleea din tumorile cerebrale este acuza principală a circa 30% din pacienţii cu tumori cerebrale (şi tulbură somnul la circa 10% din pacienţi). Sindromul cefaleei este greu de definit, fiind surd şi profund, de intensitate moderată, apare intermitent, este înrăutăţit prin efort sau schimbarea poziţiei şi este asociat cu greaţă şi vărsături (model specific mai degrabă migrenei).

Vărsătura ce precede cu câteva săptămâni apariţia durerii de cap este caracteristică tumorilor cerebrale ale fosei posterioare. Există şi o aşa-numită pseudotumor cerebri, cefalee asemănătoare clinic celei din tumorile cerebrale (cei mai mulţi pacienţi fiind femei tinere şi obeze), fiind o afecţiune neobişnuită însoţită de creşterea presiunii intracraniene, probabil prin absorbţia deficitară a LCR de către vilozităţile arahnoidiene. Manifestări adiţionale sunt estomparea temporară a vederii, edemul papilar cu lărgirea zonelor oarbe şi pierderea vederii în câmpurile vizuale periferice.

Cefaleea produsă de boli sistemice este frecventă deoarece sunt puţine boli care nu se manifestă niciodată prin cefalee. Acestea includ mononucleoza infecţioasă, lupusul eritematos sistemic, insuficienţa pulmonară cronică cu hipercapnie (dureri de cap matinale), tiroidita Hashimoto, boala inflamatorie intestinală, multe din bolile asociate HIV şi creşterile bruşte ale,presiunii sangvine ce au loc în feorocromocitom şi în hipertensiunea malignă.

Ultimele două exemple sunt excepţiile de la generalizarea faptului că hipertensiunea per se este o cauză foarte neobişnuită de cefalee (presiuni diastolice de cel puţin 120 mmHg fiind necesare pentru apariţia cefaleei în hipertensiune).

O examinare neurologică completă este un prim pas esenţial în evaluarea unei cefalee cronice. În cele mai multe cazuri, un examen clinic anormal trebuie urmat de TC sau RMN. La pacienţii cu migrenă recurentă şi examen clinic normal nu sunt indicate procedurile neuroimagistice. La alte tipuri de cefalee cu examinare normală studiile imagistice pot fi indicate, deşi informaţiile obţinute sunt reduse.

În aceste cazuri ca examen screening de patologie intracraniană, TC şi RMN par a fi la fel de sensibile. O evaluare generală a cefaleei recurente trebuie să cuprindă investigarea renală şi cardiovasculară prin monitorizarea presiunii intraoculare şi a refracţiei. Arterele craniene se examinează prin palpare, coloana cervicală prin mişcări pasive ale capului şi imagistică, la care se adaugă evaluarea psihologică a pacientului.

Adolescentul cu cefalee cronică holocefalică sau frontală zilnică reprezintă un tip special al problemei. Bateriile diagnostice extensive sunt adesea nerelevante, incluzând evaluarea psihiatrică. Din fericire, durerile de cap tind să înceteze după câţiva ani, astfel că suportul analgezic poate fi util acestor adolescenţi pentru a termina liceul şi a intra la facultate. În ultimii ani ai adolescenţei, cefaleea de obicei încetează.

Relaţia dintre cefalee şi depresie nu este directă. Mulţi pacienţi cu cicluri de cefalee zilnică, cronică, devin depresivi, acesta fiind o posibilă secvenţializare a fenomenelor. În plus, este mai mult decât întâmplătoare asocierea migrenei cu tulburările depresive bipolare (maniaco-depresive) şi cu cele depresive majore unipolare.

Studiile pe populaţii largi de pacienţi cu depresie nu dezvăluie rate de prevalenţă ale durerii de cap diferite de populaţia generală, prevalenţa înaltă a cefaleei în populaţia generală poate explica acest paradox. Medicul trebuie să fie prudent când consideră că depresia reprezintă cauza durerii de cap recurente.

În final, o observaţie privind durerea de cap recurentă ce poate fi orientativă. Disfuncţia articulaţiei temporomandibulare este un exemplu, în general producând durere preauriculară asociată cu mestecarea hranei. Durerea poate iradia la cap, dar nu este uşor de confundat cu durerea de cap per se.

Pe de altă parte, pacienţii cu cefalee în decubit ventral pot observa că durerile de cap sunt mult mai frecvente şi severe în prezenţa unei probleme dureroase a articulaţiei temporomandibulare. În mod similar, cefaleea poate fi activată de către durerea ce însoţeşte procedurile chirurgicale otologice sau endodontice.

Tratamentul cefaleei este în general ineficient până când cauza problemei primare a durerii este îndepărtată. Astfel, durerea la nivelul capului ca rezultat al unor afecţiuni somatice sau traumatisme pot reactiva un mecanism al migrenei, care anterior fusese pus în regresie.

Înainte de a trece la următoarea grupă de dureri (durerile cervicale şi dorsolombare) ce o voi "trata" este bine să fac unele precizări (mai ales că până şi eu, autorul acestor conspectări, comentarii, prezentări sau ce or fi, m-am plictisit de atâtea detalii tehnico-medicale).

Valoarea medicinei clasice nu poate fi pusă la îndoială, cel puţin privind din punctul de vedere al practicii deosebit de extinse, de puterea "de studiu" de care dispune ea după atâtea sute de ani de "perfecţionare", "legalizare", etc. Noua medicină, chiar dacă este mai veche decât cea clasică cu multe mii de ani, trebuie corelată, ca trambulină de plecare de cea clasică (actuală) fie datorită autorităţii generale date rezultatelor acumulate de această medicină curentă, clasică, fie ca suport general de structurare a tuturor informaţiilor ce vor fi prezentate (efortul meu fiind de a conştientiza pe toţi cei ce parcurg lucrările, preluările, prelucrările mele că, lumea medicală ţine cont de aceste lucruri fie instinctiv, sub denumirea de flerul medical al medicului, fie în mod direct de medicii care au "descoperit" valabilitatea controlului minţii asupra declanşării şi, bineînţeles vindecării directe sau indirecte, cu ajutorul unui medic ce acţionează clasic, invaziv sau nu, al oricărei afecţiuni). Deci, trebuie să suportaţi multe alte detalii tehnico-medicale, după cum le-am denumit arbitrar, aşa cum şi eu am suportat cei 3 ani de şcoală medicală (şi câteva zeci de ani ulteriori), sau cum au suportat medicii cei 6 + 3 ani iniţiali şi anii care au urmat.

În fond, fiecare va acţiona după cuviinţă, pe site-ul dorinm.ro urmând să fac o structurare organizatorică ce va servi oricărui tip de cititor (de aici şi nemulţumirea mea legată de facilităţile postării pe bloguri a cunoştinţelor ce le deţin şi doresc să vi le prezint), mergând până la dezvoltarea unui motor de selectare simptomatică, de afecţiuni cunoscute, etc. şi de selecţie cât mai rafinată a ceea ce doriţi să parcurgeţi. Ajută-mi Doamne, Creatorule, să duc toate acestea la bun sfârşit!

Respect pentru voi, toţi cei ce rezistaţi să parcurgeţi această lungă parte introductivă a maratonului meu despre noua medicină!

Dorin, Merticaru