Durerile cervicale și dorsolombare (1)

Tot ceea ce voi prezenta aici a fost grupat (în meniul blogului) sub denumirea de "durerile de coloană" (cu referire la coloana vertebrală).

Importanţa durerilor cervicale şi dorsolombare este subliniată de următoarele: 1. costuri sociale anuale foarte ridicate (există o presiune economică enormă pentru a asigura îngrijire eficientă şi raţională), 2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventă cauză de incapacitate la pacienţii sub 45 de ani, 3. într-un studiu s-a relevat că 50% din adulţii care muncesc recunosc faptul că au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui şi 4. un procent semnificativ din populaţie are incapacitate permanentă de muncă din cauza durerilor dorsolombare.

Pentru început ar fi trebuit să vă prezint anatomia coloanei dar, fiind plină de chestii descriptive care nu interesează pe oricine (cei cu pregătire medicală având deplină ştiinţă de această anatomie), am ales să trec mai departe fără aceste "detalii". Deci, voi proceda direct la descrierea durerilor ce apar la acest "nivel".

Există cinci tipuri de durere lombară (lombalgie): locală, iradiată la coloană, durere de origine vertebrală iradiată în picioare sau fese, durere radiculară şi spasm muscular. Caracteristicile durerii dorsolombare variază considerabil, dar există câteva trăsături ce ajută la diferenţieri.

Durerea locală e cauzată de procese care comprimă sau irită terminaţiile nervoase senzitive, fiind de obicei datorată fracturilor ce rup sau întind structurile sensibile la durere, sediul durerii fiind plasat lângă porţiunea vertebrală afectată.

Durerea iradiată la coloană poate lua naştere din viscerele abdominale sau pelviene şi este descrisă de obicei ca durere abdominală sau pelvină, precum ca şi durere vertebrală şi deseori nu este influenţată de poziţia coloanei vertebrale. Acest tip de durere poate fi descris uneori doar ca durere lombară.

Durerea de origine vertebrală poate iradia în fese sau în coapse. Afecţiunile coloanei lombare superioare pot declanşa durerea ce iradiază în regiunea lombară, în regiunea inghinală sau în partea anterioară a coapselor.

Bolile ce afectează coloana lombară inferioară pot declanşa durerea ce iradiază în fese, în coapse posterior sau, rareori, în gambe sau picioare. De reţinut că patologia exactă a acestor dureri (sclerotomale) este destul de neclară.

Durerea lombară radiculară clasică este de obicei ascuţită şi iradiază de la coloană în membrul inferior, pe teritoriul unei rădăcini nervoase. Tusea, strănutul sau contracţia voluntară a musculaturii abdominale (ridicarea greutăţilor sau efortul de defecaţie) produc frecvent durere iradiată.

Pacientul observă accentuarea durerii în poziţii care întind nervii şi rădăcinile nervoase: poziţia şezând întinde nervul sciatic (rădăcinile L5 şi S1), deoarece nervul trece posterior de şold, nervul femural (rădăcinile L2, L3 şi L4) trece anterior de şold şi nu este întins în poziţia şezând. Numai descrierea izolată a durerii nu poate diferenţia clar o durere de origine vertebrală de o radiculopatie.

Durerea asociată cu spasm muscular, deşi de origine neclară, este frecvent asociată cu multe afecţiuni ale coloanei. Spasmele sunt însoţite de posturi anormale, contracţia muşchilor paravertebrali şi durere surdă. Durerea lombară de repaus sau nelegată de postură poate ridica suspiciunea de tumoră vertebrală subiacentă, fractură, infecţie sau durere iradiată din structuri viscerale.

Durerea în membrul inferior provocată de mers sau ortostatism şi ameliorată în poziţia şezândă sau clinostatism este sugestivă pentru stenoza vertebrală. Cunoaşterea circumstanţelor în care apare durerea de spate este importantă când se suspicionează o cauză subabiacentă gravă a durerii. Utilitatea diagnostică a simptomelor şi semnelor sugestive pentru o cauză subiacentă gravă a durerilor dorsolombare este importantă la tratament.

La examinarea regiunii lombare este recomandabil să se facă examenul fizic general care să includă rectul şi abdomenul. Durerea lombară ce iradiază de la viscere poate fi reprodusă prin palparea abdomenului (pancreatită, anevrism de aortă abdominală) sau prin percuţia unghiurilor costovertebrale (pielonefrită, boală suprarenală, fractura apofizei transverse L1-L2).

Inspecţia coloanei normale arată cifoză toracală, lordoză lombară şi lordoză cervicală. Extragerea acestor curburi poate duce la hipercifoză (cocoaşă) sau hiperlordoză (spate) curbat. Spasmul musculaturii lombare paravertebrale conduce la aplatizarea lordozei normale lombare.

Inspecţia poate arăta devierea laterală a coloanei (scolioză) sau aspectul asimetric al musculaturii paravertebrale, sugerând spasm muscular. Contractarea muşchilor paravertebrali limitează mişcările coloanei vertebrale în plan sagital şi frontal. Durerea locală de spate este adeseori reprodusă prin palparea sau percuţia apofizelor spinoase ale vertebrelor lezate.

Aplecarea înainte este adeseori limitată prin contractura muşchilor paravertebrali ce însoţeşte afectarea structurilor sensibile la durere ale coloanei. Flexia şoldurilor e normală la pacienţii cu afecţiuni ale coloanei lombare (spondiloză), în timp ce flexia coloanei lombare e limitată şi, uneori, dureroasă.

Aplecarea laterală de partea opusă structurii vertebrale lezate poate întinde ţesuturile afectate, agravând durerea şi producând limitarea mişcării. Hiperextensia coloanei (cu pacientul în decubit ventral sau în ortostatism) este limitată când există compresie pe rădăcina nervoasă sau afectarea coloanei vertebrale.

Durerea din afecţiunile şoldului poate mima durerea din bolile coloanei lombare. Prima mişcare limitată este rotaţia internă a şoldului. Rotaţia manuală internă şi externă a şoldului cu gamba şi coapsa flectate poate produce durere, la fel şi percuţia cu palma a călcâiului pacientului.

Flexia pasivă a coapsei pe abdomen când gamba se află în extensie produce întinderea rădăcinilor nervoase L5 şi S1 şi a nervului sciatic (nervul sciatic trece posterior pe şold). Dorsiflexia pasivă a labei piciorului în timpul manevrei accentuează întinderea.

În mod normal este posibilă la minim 80 grade fără apariţia durerii, dar tendoanele muşchilor ce se inseră pe coapsă pot limita mişcarea. Acest semn al "ridicării piciorului întins" (RPI) este pozitiv dacă manevra produce durere.

Semnul RPI poate fi efectuat şi în poziţia şezând pentru a determina dacă rezultatul este reproductibil. Pacientul poate descrie durere în partea inferioară a spatelui, în fese, în partea posterioară a coapsei sau în partea inferioară a membrului inferior.

Semnul RPI încrucişat este pozitiv când efectuarea acestei manevre la un picior provoacă durere în piciorul sau fesa contralaterală. Nervul lezat sau rădăcina nervoasă afectată sunt întotdeauna în partea dureroasă.

Semnul RPI inversat se obţine punând pacientul în decubit ventral şi producând extensia pasivă a coapsei. Această manevră întinde rădăcinile L2 - L4 şi nervul femural, ce trece anterior de şold. Testul RPI inversat este pozitiv dacă manevra produce durere pacientului.

Examenul neurologic cuprinde şi căutarea atoniei musculare, atrofiei, reflexelor asimetrice sau neadecvate vârstei, diminuării sensibilităţii la membrele inferioare şi semnelor de lezare a măduvei spinării. testele de laborator, radiografiile şi alte metode de explorare îşi au utilitatea lor la localizarea şi identificarea cauzelor afecţiunilor.

Să procedăm acum la prezentarea cauzelor de durere lombară invalidantă, începând cu anomaliile congenitale ale coloanei lombare.

Spondiloza constă dintr-un defect osos produs probabil de o fractură în porţiunea interarticulară a vertebrei unui segment anormal congenital (un segment lângă joncţiunea pediculului cu lamina). Defectul (de obicei bilateral) este cel mai bine vizualizat în proiecţiile radiologice oblice sau prin tomografie computerizată (TC) şi apare după o lezare unică, traumatisme minore repetate sau creştere.

Corpul vertebral, pediculii şi faţetele articulare superioare pot aluneca anterior şi lasă în urmă elementele posterioare, această ultimă anomalie (spondilolistesis) fiind cea mai frecvent simptomatică. Pacientul poate acuza durere lombară iradiată în membrele inferioare şi poate apare sensibilitatea lângă segmentul care a "alunecat" anterior (cel mai frecvent L5 pe S1 sau, mai rar, L4 pe L5). Palparea profundă a elementelor posterioare ale segmentelor de deasupra articulaţiei cu spondilolistesis poate evidenţia o deplasare "în treaptă". Trunchiul poate fi scurtat, iar abdomenul poate deveni proeminent ca rezultat al deplasării extreme a lui L5 pe S1, în cazurile severe (cazuri în care poate apare sindromul de coadă de cal).

Urmează traumatismele lombare şi cervicale care constituie o cauză importantă de durere acută (lombară sau cervicală). Aceşti pacienţi necesită o evaluare iniţială atentă. Astfel, un pacient care acuză durere de spate sau de gât şi nu îşi poate mişca picioarele poate avea fractură de coloană.

În leziunile acute ce pot implica fracturi sau dislocări de segmente vertebrale, trebuie avut în vedere să se evite la examinare provocarea de alte leziuni ale măduvei spinării sau rădăcinilor nervoase. Gâtul sau spatele, în funcţie de localizarea traumatismului, trebuie imobilizate până la efectuarea radiografiei, pentru a exclude prezenţa unei fracturi sau unei dislocări.

Întinderile şi luxaţiile lombosacrate nu descriu clar o leziune anatomică specifică. Termenii de întindere, luxaţie sau spasm muscular lombar indus mecanic sunt folosiţi pentru leziuni minore, autolimitate, asociate cu ridicarea de obiecte grele, o cădere sau decelarea bruscă ce apare în accidentele auto. Pacienţii cu durere lombară deseori iau poziţii neobişnuite din cauza spasmului muscular paravertebral. Durerea este de obicei localizată în partea inferioară a spatelui şi nu există iradiere spre fese sau membrele inferioare.

Voi încheia postul de azi cu fracturile vertebrale ale corpilor vertebrali lombari care sunt rezultatul compresiei sau flexiei şi constau din despicare sau compresia anterioară. În traumatismele mai severe, pacientul poate avea o fractură cu dislocare sau cominutivă, implicând nu numai corpul vertebral, ci şi elementele posterioare.

Fracturile vertebrale sunt cauzate de căderea de la înălţime (unde este frecventă fractura porţiunii interarticulare a vertebrei L5), de decelarea bruscă în accidentele de maşină sau de traumatismul direct. Alterările neurologice sunt frecvent asociate cu aceste traumatisme, iar tratamentul precoce asigură o evoluţie mai bună.

Când fracturile sunt produse de traume minore sau în absenţa traumelor, se presupune că osul este afectat de un proces patologic (de obicei fiind vorba despre osteoporoză de climacteriu, tipul 1, sau de senescenţă, tipul 2), dar corpurile vertebrale putând fi afectate şi de boli sistemice cum ar fi osteomalacia, hiperparatiroidismul, hipertiroidismul, mielomul multiplu, metastazele carcinomatoase sau tratamentul cu glucocorticoizi.

Contextul clinic (traumatism, vârsta pacientului, consumul de steroizi), elementele examenului fizic (deficit neurologic, spasm muscular paravertebral) şi aspectul radiologic vor stabili diagnosticul. Fracturile apofizelor transverse sunt asociate cu leziuni severe ale musculaturii paravertebrale, în principal cu referire la psoas, hemoragia retroperitoneală asociată putând conduce la scăderea hematocritului şi şoc hipovolemic. Asemenea leziuni pot produce sensibilitate profundă la locul lezării şi limitarea tuturor mişcărilor lombare (TC şi RMN stabilind diagnosticul).

Cu un zâmbet deschidem porţile raiului. Şi nu costă nimic.

Dorin, Merticaru