Durerile cervicale și dorsolombare (2)

Am ajuns acum la "celebra" discopatie lombară. Este o cauză frecventă de durere cronică sau recurentă lombară sau de membru inferior, apărând frecvent la nivelurile L4 - L5 şi L5 - S1, fără a "pierde" implicarea nivelurilor superioare care este mai rară.

Cauza bolii discale este adesea necunoscută. Degenerarea nucleului pulpos şi a inelului fibros, ce se accentuează odată cu vârsta, pot fi asimptomatice sau dureroase. Strănutul, tusea sau o mişcare fără importanţă pot determina prolapsul nucleului pulpos şi împingerea nucleului fibros slăbit şi friabil posterior. În discopatia severă, nucleul poate trece prin inel (herniere) sau poate fi eliminat şi ajunge ca fragment liber în canalul vertebral.

Simptomele unui disc intervertebral rupt sunt durerea, poziţia anormală şi limitarea mişcărilor coloanei (în special flexia) sau durere radiculară. Aspectul durerii radiculare poate sugera implicarea uneia sau mai multor rădăcini.

O tulburare de sensibilitate cu localizare pe un dermatom (parestezie, hiper sau hiposensibilitate) sau reducerea sau pierderea asimetrică a reflexelor tendinoase profunde sunt mai sugestive pentru o leziune radiculară specifică decât aspectul durerii.

Anomaliile motorii (slăbiciune musculară focală sau fasciculaţii, atrofie musculară) apar mai puţin frecvent, dar apariţia unui patern miotomal de afectare poate sugera implicarea specifică a unei rădăcini nervoase.

Discopatia lombară este de obicei unilaterală, dar implicarea bilaterală poate fi întâlnită în hernii de disc centrale mari, ce comprimă câteva rădăcini nervoase la acelaşi nivel. Elemente reflexe, senzitive, motorii şi de distribuţie a durerii legate de leziunile specifice ale rădăcinilor nervilor lombosacraţi sunt multiple.

La evaluare trebuie avut în vedere că abcesele sau tumorile epidurale pot produce un sindrom similar herniei de disc. Febra, durerea constantă şi lipsa influenţei poziţiei, anomaliile sfincteriene sau semnele de suferinţă medulară sugerează altă etiologie decât discopatia lombară. Absenţa bilaterală a reflexului ahilean se poate întâlni normal la vârstnici sau poate fi un semn de radiculopatie S1 bilaterală. Absenţa unui reflex osteotendinos profund sau pierderea locală a sensibilităţii poate fi datorată lezării unei rădăcini nervoase, dar nu este exclusă o leziune la alte niveluri de-a lungul nervului.

De exemplu, absenţa reflexului rotulian poate fi datorată mai degrabă unei neuropatii femurale decât unei leziuni a rădăcinii nervului L4. O diminuare a sensibilităţii localizată la nivelul labei piciorului sau în porţiunea laterală distală a gambei se poate datora mai curând unei neuropatii peroniere, decât unei leziuni a rădăcinii nervului L5.

Când este prezentă, parestezia poate exista pe întreg teritoriul de distribuţie al rădăcinii sau numai într-o porţiune distală a teritoriului rădăcinii nervoase. "Slăbiciunea" se poate datora antrenamentului slab (slăbiciune la alergare) asociat cu durerea radiculară, asteniei adevărate sau ambelor.

Electromiografia (EMG) poate diferenţia slăbiciunea adevărată de cea cauzată de lipsa antrenamentului: Atrofia musculară asimetrică poate reflecta pierderi cronice de axoni motori, asociate cu leziunea rădăcinii nervoase, a nervului sau cu scoaterea din uz a muşchiului.

Există 5 indicaţii pentru intervenţia chirurgicală: 1. deficit motor progresiv prin leziune a rădăcinii nervoase, 2. deteriorare progresivă demonstrată prin EMG şi studii de conducere nervoasă, 3. funcţie alterată a colonului sau vezicii urinare sau alte semne de boală medulară, 4. durere radiculară invalidantă prezentă în ciuda tratamentului conservator de minim o lună şi 5. durere invalidantă recurentă în ciuda tratamentului conservator (ultimele două sunt mai mult subiective şi mai bine stabilite).

Degenerarea discului intervertebral fără expulsia francă a ţesutului discului poate da naştere la durere joasă dorsolombară, cu durere în membrul inferior foarte mică sau chiar absentă sau, uneori, durere în membrul inferior, cu disconfort lombar mic sau absent. Nu există semne de implicare a rădăcinii nervoase, dar durerea lombară poate iradia în coapsă sau membrul inferior.

Sindroamele discale lombare sunt de obicei unilaterale, dar herniile de disc centrale mari (cu sau fără expulsia unui fragment mare, liber, în canalul vertebral) pot determina simptome şi semne bilaterale. Hernierile de disc centrale şi mari pot determina sindrom de coadă de cal, cu semne şi simptome bilaterale prin implicarea rădăcinilor lombosacrate.

Diagnosticul este cert când sunt prezentate toate semnele şi simptomele ce indică suferinţă discală cu radiculopatii. Când este prezent un singur simptom (în mod special durerea lombară), diagnosticul specific poate fi dificil (investigarea prin RMN a coloanei vertebrale furnizând imagini excelente intravertebrale şi ale anatomiei ţesuturilor moi adiacente, unele retuşuri laterale sau leziuni ale găurilor osoase putând fi vizualizate cu suficientă claritate şi în studii mielografice TC).

Bineînţeles că există şi alte cauze de lombalgie cum ar fi stenozele vertebrale, hipertrofia faţetelor, arahnoidita adezivă lombară şi sindromul de cădere pe spate.

Stenoza vertebrală este determinată de un canal vertebral îngustat, simptomele incluzând durere dorsolombară şi în membrul inferior (de obicei bilateral), provocate de mers sau ortostatism (pseudoclaudicaţie) şi ameliorate de poziţiile şezând sau decubit dorsal. Pot apare slăbiciunea localizată, pierderea sensibilităţii sau modificările reflexelor.

Spre deosebire de claudicaţia vasculară, simptomele sunt de obicei provocate de ortostatism, fără mers. Spre deosebire de boala discală, simptomele sunt ameliorate de obicei în poziţia şezând. La un număr mic de cazuri apar deficite neurologice severe, incluzând paralizie şi incontinenţă urinară. Stenoza vertebrală este dobândită în 75% din cazuri congenital sau apare prin asocierea dintre factorii congenitali şi dobândiţi.

Formele congenitale (acondroplazia, idiopatică) sunt caracterizate prin pediculi scurţi şi groşi, ce produc atât stenoză anteroposterioară (centrală) a canalului vertebral cât şi stenoză a recesurilor laterale. Factorii dobândiţi ce pot contribui la stenoza vertebrală includ boli degenerative (spondiloză, spondilolisteză, scolioză), traumatisme, chirurgie vertebrală (postlaminectomie, sudare), boli metabolice sau endocrine (lipomatoză epidurală, osteoporoză, acromegalie, osteodistrofia renală, hipoparatiroidism) şi boala Paget.

RMN şi mielografia TC oferă cea mai bună descriere a modificărilor anatomice. Tratamentul conservator cuprinde medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), programe de exerciţii şi tratament simptomatic al exacerbării durerilor.

Tratamentul chirurgical este luat în considerare când tratamentul medical nu ameliorează suficient durerea pentru a permite activităţile zilnice sau când sunt prezente semne neurologice de focar (dintre cei 65 - 80% de pacienţi trataţi chirurgical, mai mult de 75% au o ameliorare a durerii lombare sau în membrul inferior dar restul de aproximativ 25% au dezvoltat stenoze recurente la acelaşi nivel vertebral sau la unul adiacent, până la 5 ani de la intervenţia iniţială, simptomele recurente răspunzând, de obicei, la o a doua decompresiune chirurgicală).

Hipertrofia unilaterală a faţetei articulare poate produce durere radiculară exacerbată şi ameliorată de mulţi din factorii care influenţează şi radiculopatiile discale, pacienţii având deseori dureri lombare şi semn RPI (poate apare slăbiciune musculară localizată, hiporeflexie şi pierderea sensibilităţii). RMN, TC mielografia şi explorarea chirurgicală pot vizualiza hipertrofia faţetelor superioare şi inferioare. Foraminotomia şi faţectomia pot ameliora durerea de spate şi în membrul inferior pe termen lung la 80 - 90% din pacienţi.

Arahnoidita adezivă lombară cu radiculopatie este rezultatul unui proces de fibroză ce urmează unui răspuns inflamator local tisular la lezarea spaţiului subarahnoidian. Fibroza va produce adeziuni ale rădăcinilor nervoase, care vor determina durere lombară şi în membrul inferior, asociată cu deficite reflexe, motorii şi senzitive.

Tabloul clinic clasic apare la un pacient cu multiple intervenţii chirurgicale lombare sau după mielografie cu substanţe uleioase (Pantopaque). Arahnoiditele induse de mielografie au devenit rare, alte cauze fiind reprezentate de infecţiile vertebrale cronice, leziunile măduvei spinării, hemoragiile intratecale, injectarea intratecală de steroizi sau anestezice sau corpii străini.

RMN este metoda de elecţie pentru demonstrarea arahnoiditei. Rădăcinile nervoase pot să adere toate central sau să adere de dura mater la periferie sau pot determina acumulări ale lichidului cefalorahidian (LCR) în sacul tecal, ce pot împiedica vizualizarea rădăcinilor.

Tratamentele actuale nu sunt satisfăcătoare şi, uneori, cauza durerii lombare rămâne necunoscută. Unii pacienţi au suferit multiple intervenţii pentru boala discală, dar continuă să aibă durere şi invaliditate. Indicaţia iniţială pentru operaţie în boala discală este discutabilă când există numai durere lombară, fără semne clare neurologice şi o tumefiere minoră a discului, evidenţiată la TC sau RMN. Scorurile bazate pe semne neurologice, factori psihologici, studii fiziologice şi studii imagistice au fost alcătuite pentru a minimaliza posibilitatea unei intervenţii chirurgicale nereuşite şi pentru a evita selectarea pacienţilor cu profil psihologic ce dispune la rezultate funcţionale slabe.

Să trecem acum la artrită, artrita coloanei vertebrale fiind o cauză majoră de durere cervicală şi dorsolombară.

Pentru început voi aborda spondiloza. Osteoartrita coloanei vertebrale apare spre bătrâneţe şi implică în primul rând coloana cervicală şi lombosacrată, pacienţii acuzând adesea dureri ce pornesc de la coloană, accentuate de mişcare şi asociate cu rigiditate şi limitarea mişcărilor.

Relaţia dintre simptomele clinice şi elementele radiologice adesea nu este concordantă, dureri intense existând când elementele de diagnostic radiologic sunt minime şi sunt vizualizate osteofite mari la pacienţi asimptomatici de vârstă medie sau vârstnici. Faţetele hipertrofiate şi osteofitele pot comprima rădăcinile nervoase în recesurile laterale sau găurile intervertebrale.

Osteofitele ce iau naştere din corpul vertebral pot determina stenoză centrală a canalului vertebral. Diminuarea înălţimii discului intervertebral micşorează dimensiunile verticale ale găurii intervertebrale, determinând comprimarea rădăcinii nervoase de la acel nivel de către pediculul coborât.

Modificările osteoartritice ale coloanei lombare pot determina uneori compresia cozii de cal. Spondilisteza degenerativă (alunecarea unui corp vertebral pe vertebra subiacentă) apare cel mai adesea la nivelul L5 - S1 şi poate contribui suplimentar la compresia rădăcinii. Procedurile chirurgicale trebuie luate în considerare numai după eşecul conservator.

Spondilita anchilozantă este o formă distinctă de boală artritică vertebrală care se prezintă tipic cu dureri lombare şi fesiere instalate insidios la un bărbat sub 40 de ani şi se asociază cu redoare matinală lombară, dureri lombare nocturne, dureri neameliorate de repaus, creşterea VSH şi prezenţa de antigeni.

În stadiile iniţiale, diagnosticul diferenţial include tumori şi infecţii, dar durerea dorsolombară din spondilita anchilozantă se ameliorează caracteristic cu exerciţiul fizic. Odată cu evoluţia bolii se observă pierderea lordozei lombare normale şi exagerarea cifozei toracale. Inflamaţia şi eroziunile fibrelor periferice ale inelului fibros la punctul de contact cu corpul vertebral sunt urmate de osificare şi creştere osoasă.

Aceste excrescenţe osoase (sindesmofite) leagă corpii vertebrali adiacenţi şi produc scăderea mobilităţii coloanei vertebrale pentru flexia anterioară, flexia laterală şi extensie.

Caracteristicile radiologice ale bolii sunt destrucţiile periarticulare, scleroza ulterioară a articulaţiilor sacroiliace şi unirea corpurilor vertebrale prin excrescenţe osoase, rezultând "coloana de bambus" caracteristică, imobilă şi sudată.

Fracturile de stres ale elementelor osoase posterioare anchilozate spontan ale coloanei rigide şi osteoporotice pot produce durere vertebrală focală şi compresie medulară sau sindrom de coadă de cal. Uneori apare subluxaţia atlanto-axială cu compresie medulară. Anchiloza bilaterală a coastelor de coloana vertebrală şi o scădere a înălţimii vertebrelor toracale pot fi cauze de disfuncţie respiratorie severă.

Mai am doar puţin şi trec la durerile cervicale... În postul de mâine.

Ce vă pot ura altceva decât încredere, dragoste şi recunoştinţă?

Dorin, Merticaru