STUDIU - Tehnic - Noua Medicină Dacică

Fiziologia și farmacologia sistemului nervos vegetativ (4)

Deci, azi discutăm despre farmacologia sistemului simpatoadrenergic.

Numeroşi agenţi terapeutici influenţează funcţionarea sistemului nervos simpatic sau interacţionează cu receptorii adrenergici, făcând astfel posibilă stimularea sau suprimarea efectelor mediate de catecolamine, cu un oarecare grad de specificitate.

Aminele simpatomimetice pot activa direct receptorii adrenergici (acţiune directă) sau pot elibera NE din terminaţiile nervoase simpatice (acţiune indirectă). Mulţi agenţi au ambele tipuri de efecte (directe şi indirecte).

Să începem cu epinefrina şi norepinefrina. Catecolaminele naturale acţionează predominant prin stimularea directă a receptorilor adrenergici. NE este folosită pentru susţinerea circulaţiei şi creşterea presiunii sanguine în stările hipotensive. Principalul efect este vasoconstricţia periferică, deşi apare în acelaşi timp şi stimularea cardiacă. E, de asemenea folosită ca agent presor, are o utilizare specială în tratamentul reacţiilor alergice, mai ales al celor asociate anafilaxiei. E antagonizează efectele histaminei şi alte altor mediatori asupra muşchiului neted vascular şi visceral şi este utilă în tratamentul bronhospasmului.

Dopamina este utilizată în tratamentul hipotensiunii, al şocului şi al anumitor forme de insuficienţă cardiacă. La doze mici injectate iv exercită un efect inotrop pozitiv, atât printr-o interacţiune directă pe receptorii cardiaci beta1, cât şi prin eliberarea indirectă de NE din terminaţiile nervoase simpatice din cord. La doze mici, stimularea directă a receptorilor dopaminergici din vasele renale şi mezenterice determină vasodilataţie la nivel renal şi intestinal şi facilitează excreţia sodiului. la doze mari injectate iv, interacţiunea cu receptorii alfa-adrenergici are drept rezultat vasoconstricţia, creşterea rezistenţei periferice şi a presiunii sanguine.

Am ajuns la agoniştii receptorilor beta-adrenergici. Isoproterenolul, un agonist cu acţiune directă pe receptorul beta, stimulează cordul, scade rezistenţa periferică şi relaxează musculatura netedă bronşică. Ea creşte debitul cardiac şi accelerează conducerea atrioventriculară, în paralel cu creşterea automatismului pacemakerilor ventriculari. Isoprotenerolul este utilizat în tratamentul blocului cardiac şi al bronhoconstricţiei. Dobutamina, compus asemănător cu dopamina, cu selectivitate relativă pentru receptorul beta1 şi cu un efect mai mare asupra contractilităţii miocardice decât asupra frecvenţei cardiace, este folosită, de asemenea, în tratamentul insuficienţei cardiace congestive, deseori în asociaţie cu vasodilatatori.

Dobutamina, la fel ca şi alţi compuşi înrudiţi utilizaţi în investigaţii şi care au un efect relativ mai mare asupra frecvenţei cardiace, este folosită în diagnosticul ischemiei miocardice provocate, împreună cu imagistica radioizotopică sau evaluarea ecocardicografică a motilităţii peretelui cardiac. În cazul agoniştilor selectivi ai receptorilor beta2, stimularea cardiacă determinată de agoniştii beta nonselectivi de tipul isoproterenolului sau epinefrinei este uneori periculoasă, atunci când aceşti agenţi sunt folosiţi în tratamentul bronhoconstricţiei. Beta2 agoniştii selectivi, administraţi inhalator pentru tratamentul bronhospasmului, includ agenţii cu durată medie de acţiune (metaprotenerol, albuterol, terbutalină, pirbuterol, izoetarină şi bitolterol) şi mai noii agenţi cu durată lungă de acţiune (salmeterol şi formoterol) (aceste medicamente au un indice terapeutic superior, deoarece realizează bronhodilataţia cu o activare mai slabă a sistemului cardiovascular).

Deşi selectivitatea acestor agenţi este relativă şi la doze mai mari poate să apară stimularea cardiacă, agoniştii inhalatori folosiţi în dozele uzuale produc o stimulare cardiacă relativ mică. Administrarea orală, care nu mai este preferată în prezent, este asociată cu mai multe efecte sistemice de tip beta-agonist. Ritodrina, un fel de agonist beta2 selectiv, este folosită ca agent tocolitic (la fel ca şi terbutalina), pentru relaxarea uterului şi prevenirea naşterii premature.

Cât despre agoniştii alfa-adrenergici, fenilefrina şi metoxamina sunt agonişti alfa cu acţiune directă, care măresc presiunea sanguină, prin creşterea vasoconstricţiei periferice. Ei sunt folosiţi, în principal, în tratamentul hipotensiunii şi al tahicardiei paroxistice supraventriculare, în ultimul caz crescând tonusul vagal cardiac prin stimularea reflexului baroreceptor. Fenilefrina şi un compus cu proprietăţi asemănătoare, fenilpropanolamina, sunt constituenţii obişnuiţi ai medicaţiei decongestionate (deseori combinaţii cu antihistaminice) folosite în tratamentul rinitelor alergice şi al infecţiilor căilor respiratorii superioare.

Diferitele amine simpatomimetice cu acţiuni mixte sunt reprezentate în special de efedrina, care are proprietăţi de agonist direct pe receptorul beta, cât şi un efect indirect pe terminaţiile nervoase simpatice, din care se eliberează NE, şi este utilizată în special ca bronhodilatator. Sudefedrina, înrudită cu efedrina, are un efect bronhodilatator mai redus şi este utilizată ca decongestionant nazal. Metaraminolul are atât un efect direct, cât şi indirect pe terminaţiile nervoase simpatice şi este folosit în tratamentul hipotensiunii. Agoniştii dopaminergici, cum ar fi bromocriptina, agonist al receptorului D2, este folosită la supresia secreţiei de prolactină. Apomorfina, un alt agonist D2, este folosită la inducerea vomei.

Să vedem, acum, ce este cu agenţii antiadrenergici sau simpatolitici, începând cu agenţii inhibitori ai simpaticului cu acţiune centrală. Agenţii antihipertensivi metildopa, clonidina, guanabenz şi guanfacina diminuează influenţele simpatice centrale, prin stimularea unei căi alfa-adrenergice centrale (receptori alfa2), care micşorează eferenţele vasomotorii. Reacţiile adverse la nivelul sistemului nervos central, cum ar fi sedarea, sunt obişnuite. Când se opreşte brusc administrarea clonidinei, un sindrom de sevraj, caracterizat printr-o hiperactivitate a sistemului nervos simpatic, poate produce o stare asemănătoare crizelor pacienţilor cu feocromocitom. Şi opiaceele pot exercita un efect simpatolitic central (excitaţia simpatică în cazul sevrajului la morfină răspunde la clonidină şi invers).

Propanololul şi rezerpina pot exercita unele efecte simpatolitice la nivelul sistemului nervos central. În cazul agenţilor blocanţi ai ganglionilor vegetativi (agenţi ganglioplegici), transmiterea la nivelul ganglionilor vegetativi poate fi antagonizată de medicamente care blochează sinapsa colinergică (nicotinică) dintre nervii vegetativi preganglionari şi postganglionari. Aceşti agenţi inhibă atât sistemul nervos parasimpatic, cât şi pe cel simpatic. Numai trimetafanul are o utilizare clinică generală (aplicaţia sa majoră este în tratamentul crizelor hipertensive, în particular în disecţia aortei, când se doreşte obţinerea hipotensiunii controlabile şi scăderea contractilităţii miocardice).

Agenţii cu acţiune pe terminaţiile nervoase periferice simpatice (în special agenţii blocanţi ai neuronilor adrenergici) deprimă funcţia nervilor simpatici periferici, prin scăderea cantităţii de neurotransmiţător eliberat. Guanetidina, prototipul acestei clase de medicamente, este concentrată la nivelul terminaţiilor nervoase simpatice, prin mecanismul de captare al aminelor. În aceste terminaţii nervoase, blochează eliberarea NE ca răspuns la stimularea nervoasă şi, eventual, scade rezervele neuronale de NE, prin dislocarea NE din granulele de depozit intraneuronale. Acest medicament este utilizat ocazional pentru controlul hipertensiunii severe, cu toate că hipotensiunea ortostatică este un efect secundar care îi limitează utilizarea.

Bretilium, un agent ale cărui efecte secundare sunt similare cu ale guanetidinei, este folosit în tratamentul fibrilaţiei ventriculare. Atât guanetidina, cât şi bretiliul sunt antagonizaţi de agenţii care afectează procesul recaptării aminelor, cum ar fi aminele simpatomimetice, antidepresivele triciclice, fenoxibenzamina şi fenotiazidele. Acţiunea antihipertensivă a guanetidinei poate fi anulată rapid de aceste medicamente. Rezerpina epuizează catecolaminele din terminaţiile nervoase simpatice periferice, creier şi medulosuprarenală. La om, efectul său antihipertensiv este atribuit de obicei depleţiei rezervelor periferice de NE din terminaţiile nervoase simpatice. Sedarea şi depresia morbidă ocazională care însoţesc folosirea ei se produc prin depleţia NE din interiorul sistemului nervos central.

Să trecem la agenţii blocanţi ai receptorilor adrenergici care antagonizează efectele catecolaminelor la nivelul ţesutului periferic. Dintre agenţii blocanţi ai receptorilor alfa-adrenergici, fenoxibenzina şi fentolamina sunt utilizate în special în tratamentul feocromocitomului. Fenoxibenzamina produce o blocare necompetitivă prelungită a receptorilor alfa, în timp ce fentolamina determină o blocare competitivă reversibilă. Datorită acţiunii sale rapide şi duratei scurte de acţiune, fentolamina este frecvent utilizată în tratamentul hipertensiunii acute paroxistice, secundare excesului de catecolamine, aşa cum se întâmplă în feocromocitom.

Atât fentolamina, cât şi fenoxibenzamina antagonizează receptorii alfa1 şi alfa2, cu toate că fenoxibenzamina este mai activă pe receptorul alfa1. Prazosinul, un agent blocant alfa-adrenergic cu selectivitate pentru receptorii alfa1, are proprietăţi asemănătoare celor ale vasodilatatoarelor directe şi este folosit la tratamentul hipertensiunii esenţiale şi ca agent de reducere a postsarcinii în insuficienţa cardiacă congestivă. Dexazosinul şi terazosinul, blocanţi alfa1 selectivi cu durată lungă de acţiune, sunt mai utili în tratamentul hipertensiunii arteriale esenţiale, deoarece schema de administrare este mai avantajoasă şi hipotensiunea ortostatică este mai puţin severă.

În plus, aceşti agenţi scad nivelul trigliceridelor şi-l cresc pe cel al lipoproteinelor cu densitate mare (HDL). Blocanţii alfa1 selectivi sunt potenţial utili în tratamentul simptomatic al obstrucţiei tractului urinar şi al prostatismului, deoarece ei antagonizează contracţiile sfincterului la nivelul trigonului vezical. Agenţii blocanţi ai receptorilor beta-adrenergici sunt următorul nostru reper. Aceste medicamente antagonizează efectele catecolaminelor pe cord şi sunt utile în tratamentul anginei pectorale, hipertensiunii şi aritmiilor cardiace. Beneficiul berta-blocării în angină provine din scăderea consumului miocardic de oxigen, ca urmare a scăderii frecvenţei cardiace şi a contractilităţii miocardice.

Efectul hipotensiv al beta-blocării nu este foarte bine înţeles. Sunt posibile următoarele mecanisme: scăderea debitului cardiac, scăderea eliberării de NE din terminaţiile nervoase simpatice postganglionare, reducerea secreţiei de renină şi suprimarea influenţelor simpatice centrale. Eficacitatea agenţilor beta-blocanţi în tratamentul aritmiilor depinde de reducerea ratei depolarizării spontane a celulelor pacemaker din nodul sinoatrial şi a celor joncţionale, precum şi de scăderea conducerii în atrii şi nodulul atrioventricular.

Beta-blocarea este eficace, de asemenea, pentru controlul tahicardiei şi aritmiilor la pacienţii cu feocromocitom. Agenţii blocanţi beta-adrenerici sunt, de asemenea, utili în tratamentul migrenei, tremorului esenţial, stenozei subaortice hipertrofe idiopatice şi al disecţiei de aortă. Câteva studii au demonstrat că agenţii beta-blocanţi, administraţi pe termen lung, reduc mortalitatea după infarctul miocardic acut. Mecanismul acestui efect cardioprotector poate implica o acţiune antiaritmică, prevenirea reinfarctizării şi reducerea mărimii infarctului.

Voi finaliza această postare "data viitoare" împreună cu prezentarea a câteva elemente despre sistemul nervos parasimpatic. Apoi va urma o postare despre oxidul de azot şiii... Gata!!! Am reuşit să finalizez notiţele "de clasă" reprezentate de toate aceste postări... Va urma o perioadă (foarte lungă, de probabil 2 ani) în care voi rafina elementele "conspectate în clasă" realizând ceea ce s-ar putea numi "tema de acasă"... Şi, mare mea lucrare va demara foarte posibil la 1 ianuarie 2015 pe dorinm.ro... Vă mulţumesc, anticipat, pentru înţelegere tuturor celor care au accesat aceste postări!!! ŞI, acum, un mesaj care îl voi repeta în toate postările viitoare:

Dragoste, Recunoştinţă şi Înţelegere!!! În faţa Divinităţii Supreme (Dumnezeirii, Puterii Sfinte, Sfântului Duh, etc.) noi am cerut împlinirea. Şi, atunci, în faţa noastră a apărut un Drum, cerut de noi, la care să putem face faţă, şi, astfel, diferit de la om la om (de la suflet la suflet). La capătul acestui Drum este examenul cel mare, cel dinaintea saltului către lumile superioare. Şi, parcurgând acest Drum, nu avem decât două ţeluri: "A acumula cunoaştere" (şi a o Înţelege) şi "A face Bine" (orice "atingem" să îl lăsăm mai bun, mai bine, decât l-am găsit dăruind Dragoste şi Recunoştinţă "la pătrat")...

Dorin, Merticaru

Physiology and Pharmacology of the Vegetative Nervous System (3)

Translation Draft

So, today we're talking about the physiology of the sympatoadrenergic system. Catecolamines influence all important organs and systems. Effects on them occur in seconds and can occur in anticipation of physiological needs. An increase in sympatoadrenergic activity, which precedes intense physical exertion, for example, decreases the impact of physical exertion on the internal environment.

Now let's see what's with the direct effects of catecholamines, starting with the cardiovascular system. Catecolamines stimulate vasoconstriction in the subcutaneous, mucous, renal and splahnic vascular territory, through mechanisms mediated by the alpha receptor. Although vasoconstriction was initially considered an alpha1 receptor response, vascular tone appears to be more complex controlled, and in some areas it also involves responses mediated by alpha2 receptors. Venous circulation, in particular, is endowed with alpha2 receptors.

Differentiated regulation of the two types of alpha receptors contributes, under certain circumstances, to an integrated physiological response. Because vasoconstriction is minimal in coronary and cerebral circulation, flow in these areas is maintained during sympathetic stimulation. The skeletal muscle vessels contain beta-receptors sensitive to low circulating levels of E, so that blood flow from skeletal muscles is increased during the activation of the medulloadrenal. The effects of catecholamines on the heart are mediated by beta1 receptors and consist of increasing heart rate, improving cardiac contractility and increasing driving speed. The increase in myocardial contractility is illustrated by a left-hand and upward shift of the ventricular function curve, which expresses the link between cardiac mechanical work and muscle fiber length in the diastole (at any initial length of the fiber, catecholamines increase cardiac mechanical work).

Catecholamines also increase cardiac output by stimulating venoconstriction, increasing venous return and increasing atrial contraction force, thereby increasing diastolic volume and thus muscle fiber length. Accelerating conduction in the junctional tissues leads to greater synchronization, thus more effective muscle contraction. Cardiac stimulation increases myocardial oxygen consumption, being a major factor in the pathogenicity and treatment of myocardial ischemia.

In terms of metabolism, catecholamines increase its rate. In small mammals, mitochondrial respiration in brown adipose tissue is not functionally coupled with NE. In a specific reaction, brown adipose tissue, NE stimulates the adrenergic beta3 receptor, which activates a specific mitochondrial decoupling protein, reducing the proton gradient between the internal mitochondrial matrix and the cytoplasm and thus decoupleting the use of the ATP synthesis substrate. In humans, a functional role of brown fat tissue has not been established with certainty, but an increased number of samples suggest a potential role in heat production, stimulated by catecholamines.

From the point of view of substrate mobilization, in different tissues, catecholamines stimulate the release of stored combustible material, with the production of the substrate necessary for local consumption (in the heart, for example, glycogenolysis provides the substrate for immediate metabolism at the myocardial level). Catecolamines also accelerate the mobilization of liver reserves, fat tissue and skeletal muscle, releasing into circulation substrates (glucose, free fatty acids, lactate) that will be used by the whole body. From the point of view of fluids and electrolytes, by direct action on the renal tubes, NE stimulates the reabsorption of sodium, thus maintaining the volume of extracellular fluid.

Dopamine, on the contrary, stimulates sodium excretion. NE and E also stimulate the penetration of potassium into the cell, thus helping to prevent hyperpotassium. Catecolamines influence the functions of the viscera, acting on the glandular epithelium and smooth muscles. The smooth muscles of the bladder and intestine are relaxed, while the corresponding sphincters are contracted. Empty gallbladder also involves sympathetic mechanisms. In women, the contraction of smooth muscles, mediated by catecholamines, helps ovulation and contributes to the transport of the egg along the fallopian tube, and in men provides the necessary propellant force for seminal fluid during ejaculation. Alpha2 inhibitor receptors on cholinergic neurons at the intestinal level contribute to bowel relaxation. Catecolamines cause bronchodilation by mechanism mediated by beta2 receptors.

Let's see what the indirect effects of catecholamines are. The fundamental physiological response to catecholamines involves changes in hormonal secretion and blood flow distribution, both supporting and amplifying the direct effects of catecholamines. Thus, we reach the level of the endocrine system. catecholamines influence the secretion of renin, insulin, glucagon, calcitonin, parathormon, thyroxine, gastrine, erythropietin, progesterone and probably testosterone. The secretion of each of these hormones is governed by complex feedback loops. With the exception of thyroxine and sex steroids, all other hormones are polypeptides that are not under the direct control of hypophysis.

The sympatoadrenergic intervention in the secretion of these hormones provides a regulating mechanism by the central nervous system and a coordinated hormonal response, in accordance with the homeostatic needs of the body. As for renin, sympathetic stimulation causes increased renin release, through a direct effect mediated by the beta receptor, independent of renal vascular changes. The response of the renin to the volume delet is sympatheticmediated and is initiated by the decrease in central venous pressure.

Because renin secretion activates the angiotensin-aldosterone system, vasoconstriction produced by angiotensin maintains the direct effects of catecholamines on blood vessels, while sodium reabsorption, mediated by aldosterone, complements the direct increase in sodium reabsorption caused by sympathetic stimulation. Beta receptor blockers suppress renin secretion. It's insulin and glucagon's turn. Stimulation of pancreatic sympathetic nerves or increased circulating catecholamines inhibits the release of insulin and increases the release of glucagon. Inhibition of insulin secretion is mediated by the alpha2 receptor, and stimulation of glucagon release is mediated by the beta receptor. This combination of effects contributes to the mobilization of energy substrates, reinforcing the direct effects of catecholamines on lipolysis and hepatic glucose release. Although the suppression of insulin release mediated by the alpha receptor usually prevails, under certain conditions, a mechanism mediated by the beta receptor may increase insulin secretion.

Let's move on to the sympatoadrenergic function in certain physiological and physiopathological states, starting with the presentation of the elements related to the support of blood circulation. The sympathetic nervous system works in order to maintain adequate blood circulation. During orthostatism and volemy depleties, the decrease in the related impulses at the level of venosand and arterial baroreceptors reduces inhibitory afferences to the vasomotor center, thus increasing sympathetic activity and decreasing the efferent vagal tone. As a result, the heart rate is increased and the heart rate is diverted from the territory of the skin, subcutaneous tissues, mucous membranes and viscera. Sympathetic stimulation of the kidneys increases sodium reabsorption, and sympathetically mediated venoconstriction increases venous return.

Accentuating hypotension stimulates the medulloadrenal, and E released strengthens the effects of the sympathetic nervous system. Intense sympathoadrenergic stimulation accompanying severe volemic depletion may contribute to ketoacidosis in alcoholics, as well as ketoacidosis sometimes observed in association with hyperemesis during pregnancy. In these circumstances, the suppression of insulin, mediated by catecholamines, and stimulation of glucagon potentiates marked the appearance of ketoacidosis. The restoration of volemia and adequate glucose supply quickly cancels ketoacidosis in most cases. The sympathetic nervous system also provides circulatory support during congestive heart failure.

Venoconstriction and sympathetic stimulation of the heart increase heart rate, while peripheral vasoconstriction directs blood flow to the heart and brain. The related signals are less clear than in simple volume demotion, since the venous pressure is usually increased. In severe heart failure, NE exhaustion in the heart may affect the effectiveness of sympathetic circulatory support. On the other hand, intense sympathetic stimulation may further hamper cardiac function, suggesting a possible benefit of beta-adrenergic blockage. The use of beta blockers in the treatment of congestive heart failure should however be considered as experimental and used with great caution. In the case of trauma and shock, in acute traumatic injuries or in shock, adrenal catecholamines support blood circulation and mobilize energy substrates.

In the chronic, reparative phase that follows the lesion, catecholamines also contribute to the mobilization of the energogen substrate and to increase the rate of metabolism. And finally, for physical exertion, sympathetic activation during physical exertion increases cardiac output and provides sufficient substrate for increased metabolic needs. Central nerve factors, such as anticipation, along with circulatory factors, such as decreased venous pressure, initiate the sympathetic response. Mild physical efforts exclusively stimulate the sympathetic nervous system (intense ones also activate the medulloadrenal). Physical training is associated with decreased activity of the sympathetic nervous system, both at rest and during physical exertion.

Hypoglycaemia causes a marked increase in E secretion by the adrenal medullo. When the increase in glucose levels drops below the nocturnal level, glucose-sensitive regulatory neurons in the central nervous system initiate a rapid, prompt increase in medulloadrenal secretion. The increase is particularly intense at glucose levels 25-50 times the basal level, stimulating hepatic glucose discharge and forming an alternative energy substrate in the form of free fatty acids, suppressing the release of endogenous insulin and inhibiting the insulin-mediated use of glucose from muscles.

Many clinical manifestations of hypoglycaemia, such as tachycardia, palpitations, nervousness, tremors and pulse amplification, are secondary to the increase in E secretion. In patients with old diabetes, the E response to hypoglycaemia may be diminished or absent, with an increased risk of severe hypoglycaemia.

In the case of exposure to cold, the sympathetic nervous system plays a decisive role in maintaining body temperature during exposure to a cold environment. The receptors and those in the central nervous system respond to the drop in temperature by activating the hypothalamic centers and the brain stem, which increase sympathetic activity. Sympathetic stimulation leads to vasoconstriction in superficial vascular beds, thereby lessidonating heat loss. The sympathetic response involves a complex interaction between the low temperature of the external environment and adrenergic alpha2 receptors. Acclimatization during prolonged exposure to cold increases the ability to produce metabolic heat in response to sympathetic stimulation.

The sympathetic nervous system is stimulated by overeating and inhibited by fasting. The reduction of sympathetic activity during fasting or inanition contributes to the decrease of metabolic rate, bradycardia and hypotension, which occur in these situations. Increased sympathetic activity during periods of increased caloric intake contributes to increased metabolic rate, associated with chronic increase in dietary intake.
Chronic hypoxia is associated with stimulation of the sympatoadrenergic system, and some cardiovascular changes that accompany hypoxia are dependent on catecholamines.

And at the end of this post, there's something else to be said for orthostatic hypotension. Maintaining arterial pressure during orthostatism depends on the presence of adequate blood volume, normal venous return and the integrity of the sympathetic nervous system. Therefore, significant postural hypotension often reflects a delet of the volume of extracellular fluid or a dysfunction of circulatory reflexes. Nervous system disorders, such as dorsal tabes, syringolilia or diabetes mellitus, can interrupt these sympathetic reflexes, resulting in orthostatic hypotension.

Although any antiadrenergic agent may affect the sympathetic postural response, orthostatic hypotension is more evident after taking drugs that block the transmission of impulses into the adrenergic ganglia or neurons. The term idiopathic orthostatic hypotension refers to a group of degenerative disorders involving sympathetic neurons, either pre or postganglionary. Treatment of orthostatic hypotension is usually unsatisfactory, except in mild cases. There is no way to restore the normal relationship between diminishing venous return and sympathetic neural activity. Volemic expansion obtained with fludrocortisone and a diet rich in salt, together with wearing suitable stockings, up to the waist, and lifting the head of the bed, to avoid a horizontal position, will maintain plasma volume and venous return, often causing an improvement in symptomatology.

Both for this post! Next time we'll talk about the pharmacology of the sympathoadrenergic system.

Love, Gratitude and Understanding!

Dorin, Merticaru